房颤与脑卒中课件.ppt

1、房颤与卒中房颤与卒中 Atrial fibrillation and Stroke 房颤概念房颤概念?常见的心率失常，仅次于早搏常见的心率失常，仅次于早搏?心房电活动不协调，以快速（心房电活动不协调，以快速（350-600次次/min）、不规则和无效的方式进行收缩）、不规则和无效的方式进行收缩 常见分类常见分类 分类特性分类特性病因学病因学症状症状心室率心室率体表心电图体表心电图当时的方式当时的方式触发方式触发方式电生理特性电生理特性局灶性房颤消融的反应局灶性房颤消融的反应孤立性孤立性症状性房颤症状性房颤快速快速粗颤粗颤阵发性阵发性迷走性迷走性有序的有序的局灶性局灶性瓣膜性瓣膜性无症状房颤（无

2、症状房颤（silent）控制的控制的细颤细颤持续性持续性长间歇依赖长间歇依赖无序的无序的非局灶性非局灶性永久性永久性交感性交感性缓慢缓慢非瓣膜性非瓣膜性一、按病因分类 房颤 非瓣膜性 孤立性 瓣膜性 疤痕 如外科术后 扩张 肥厚 如高血压HCM 缺血 其他 如甲亢 如CHF ESC/NASPE分类分类?初发房颤初发房颤?反复发作性反复发作性AF -阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal）7d 一般一般7d 药物或电转复药物或电转复 -永久性房颤永久性房颤 （permanent）7d 转复失败或非复率适应证转复失败或非复率适应证?长期持续性长期持续性AF（1y,需进行节律控制）需进行节律控

3、制）流行病学流行病学?美国患病率1%，约230万房颤患者，欧洲约450万1,2?中国患病率男 1.4%，女 0.7%3，共约800万人 Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006；3:Chien et al Int J Cardiol 2008 未来房颤人数将明显增加未来房颤人数将明显增加 18 16 14 12 10 8 US 预测*预预计计的的房房颤颤患患者者数数 (百百万万)6 根据预测的发生率推算 4 2 0 根据当前的发生率推算 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Miyasaka et al.Ci

4、rculation 2006 AF的并发症的并发症?栓塞栓塞?心衰心衰?心肌缺血心肌缺血?心动过速性心肌病心动过速性心肌病 AF与栓塞与栓塞?脑栓塞脑栓塞80%?外周栓塞外周栓塞20%下肢下肢70%70%上肢上肢1515 肾动脉及其他内脏血管肾动脉及其他内脏血管1515 AF与脑卒中与脑卒中?AF是卒中的重要危险因素，增加危险是卒中的重要危险因素，增加危险3-6倍倍?AF患者心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易患者心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块凝集成块?约约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；其中，；其中，AF是最常见的病因，占

5、到是最常见的病因，占到15%.?AF是是80岁以上人群脑梗死的首要原因（岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）1.Wolf et al.stroke 1991;2.Fuster et al.Circulation 2006;3.Paciaroni et al.stroke 2007;4.Singer DE et al.Chest 2008;5.Go AS.Am J Geriatr Cardiol 2005;AF对卒中死亡率的影响对卒中死亡率的影响 (2倍于非房颤患者倍于非房颤患者)年年死死亡亡率率（%）卒中后（年）卒中后（年）Marini et al.stroke 2005 AF发病率被低估发病

6、率被低估?国内房颤致脑卒中约国内房颤致脑卒中约5-10%，（非瓣膜性房，（非瓣膜性房颤是无房颤患者的颤是无房颤患者的2-7倍，瓣膜性房颤是无房倍，瓣膜性房颤是无房颤患者的颤患者的17倍）。国外倍）。国外15-20%。?重视不够重视不够?检测手段检测手段 2014AHA/ASA指南指南?对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病患者，建议在发病6个月之内对其进行个月之内对其进行为期为期1个月左右的心律监测，已明确是否存个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤在房颤 监测时间？监测时间？?Tayal Tayal 研究显示，对隐源性卒中患者监测超过研

7、究显示，对隐源性卒中患者监测超过 21 d21 d，发现，发现 23%23%是由房颤引起是由房颤引起?Miller回顾性分析发现，回顾性分析发现，156名隐源性卒中或名隐源性卒中或TIA患者进行患者进行MOCT系统监测心脏，系统监测心脏，30天内天内27人（人（17.3%）发现）发现AF。数学模型分析：。数学模型分析：48h 3.9%7 d 9.2%14d 15.1%21d 19.5%1.Neurology 2008；71：1696-1701.2.J Neurol Sci.2013,15;324:57-61 监测时间？监测时间？?572 例例 55 岁以上且在之前岁以上且在之前 6 月内发生过

8、隐源性月内发生过隐源性卒中或卒中或TIA的患者的患者,常规检查未发现房颤常规检查未发现房颤?随机分组，植入式心脏监测仪组（随机分组，植入式心脏监测仪组（280）和常规）和常规24h动态心电图对照组（动态心电图对照组（277），），90天天?终点事件超过终点事件超过 30 秒新发秒新发AF 45人（人（16.1%）VS 9人（人（3.2%）次要事件超过次要事件超过 2.5min的的AF 28人（人（9.9%）VS 7人（人（2.5%）?口服抗凝口服抗凝：52人（人（18.6%）VS 31（11.1%）N Engl J Med.2014,370(26):2467-77 AF卒中急性期处理卒中急性期

9、处理?符合相关条件，积极溶栓符合相关条件，积极溶栓?多项试验证实安全有效多项试验证实安全有效 NINDS ECASSIII IST-3?溶栓效果较非溶栓效果较非AF患者差患者差 AF卒中急性期抗凝卒中急性期抗凝?缺乏循证学证据缺乏循证学证据?早期试验多为阴性结果：早期试验多为阴性结果：RAPIDRAPID、TOASTTOAST、FISS-bisFISS-bis、HAESTHAEST、TAISTTAIST、IST IST?指南谨慎推荐指南谨慎推荐 AF卒中急性期抗凝卒中急性期抗凝-2013年年AHA/ASA指南指南?治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发治疗急性缺血性卒中患者，

10、不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（类，类，A）。如果进一）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，类，A）?不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（颅

11、内出血并发症的风险（类，类，A）?不建议在静脉不建议在静脉rtPA 后后24 h 内开始抗凝治疗（内开始抗凝治疗（类，类，B）AF卒中急性期抗凝卒中急性期抗凝-2014年国内专家共识年国内专家共识?对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝?从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早?严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2 2周左右周左右?小卒中则可提前，甚至发病后小卒中则可提前，甚至发病后2-32-3天病情稳定后即可开始抗

12、凝天病情稳定后即可开始抗凝?抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血?房颤合并房颤合并TIATIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗 AF卒中急性期抗凝卒中急性期抗凝-2014年年AHA/ASA指南指南?多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病患者，应在发病14天内启动口服抗凝天内启动口服抗凝药物治疗（药物治疗（II类，类，B）?若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向）

13、，可以考虑在的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝天之后再启动口服抗凝药物治疗（药物治疗（II类，类，B）AF卒中二级预防卒中二级预防-2014年年AHA/ASA指南指南 推荐推荐 推荐等级推荐等级 证据水平证据水平 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好和出血风险以及患者偏好 I C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B 推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风评分评估卒中风I 险险 B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史）病史 或或CH

14、A2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林华法林 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次值，稳定后每月监测一次 无法维持治疗无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂时推荐直接凝血酶抑制剂或或Xa抑制剂抑制剂 I A I I A C 治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗 I C C 停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且I 需要平衡卒中和出血风险需要平衡

15、卒中和出血风险 平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒I 中和出血风险中和出血风险 C 启动直接凝血酶抑制剂或启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次一次 房扑抗栓治疗推荐和房扑抗栓治疗推荐和AF一致一致 非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为评分为0，可以不接受抗栓治疗可以不接受抗栓治疗 I B I C IIa B CHA2DS2-VASc评分评分2且慢性肾脏病到达终

16、且慢性肾脏病到达终末期（末期（CrCl 7575岁（岁（A A）糖尿病（糖尿病（D D）卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）血管疾病（血管疾病（V V）年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）性别（女性）（性别（女性）（ScSc）最高积分最高积分 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 6 6 9 9 指南变更要点指南变更要点-阿司匹林地位下降阿司匹林地位下降 Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物 指南变更要点指南变更要点-阿司匹林地位下降阿司匹林地位下降 除SPAF-1外，研究 均未证实ASA有获益 Meta分析

17、显示，ASA对降低脑卒 中无实际作用 指南变更要点指南变更要点-新型抗凝药新型抗凝药 性质 靶点利伐沙班利伐沙班 Xa 因子 否 80%阿哌沙班阿哌沙班 Xa 因子 否 60%b.i.d.12 h 25%依度沙班依度沙班 Xa 因子 否 50%o.d.o.d.9-11 h 35%达比加群酯达比加群酯 凝血酶 是 6%b.i.d.12-14 h 80%前体药物 生物利用度(房颤卒中预防）给药剂量 o.d.o.d.半衰期 肾排泄 7-11 h 33%监测 相互作用 否 3A4/P-gp 否 3A4 否 3A4/P-gp 否 P-gp?RE-LYRE-LY:研究设计研究设计 AF，伴有，伴有?1 项

18、项高危因素高危因素 无禁忌症无禁忌症*R 华华法林法林 1 mg,3 mg,5 mg (INR 2.0 3.0)n=6000 达比加群达比加群 110 mg BID n=6000 达比加群达比加群 150 mg BID n=6000 主要目的主要目的:证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于 华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最 长为长为3年，中位随年，中位随 访访期期为为2年年*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血 风险增高，肌 酐清除率30 mL/min，活 动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率 Ezekowit

19、z MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951 29 达比加群达比加群150mg150mg显著降低卒中或全身性显著降低卒中或全身性栓塞发生率栓塞发生率 RR 0.90(95%CI:0.741.10)P0.001(NI)1.8 卒卒中中/全全身身性性栓栓塞塞(%/年年)1.5 1.2 0.9 0.6 0.3 0.0 事件数量:RR 0.65(95%CI:0.520.81)P0.001(Sup)1.54 RRR 35%1.71 1.11 达比加群达比加群 110 mg BID 1

20、83/6015 达比加群达比加群 150 mg BID 134/6076 华华法林法林 202/6022 BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性 Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756 30 达比加群达比加群110110和和150mg150mg显著降低总体出显著降低总体出血事件血事件 25 总总体体出出血血事事件件(%/年年)20 15 14.74 10 5 0 RR 0.78(95%CI:0.730.83)P0.001(Sup)RRR 22%RR 0.91(95%CI:0.850.96)P=

21、0.002(Sup)16.56 RRR 9%18.37 达比加群达比加群 110 mg BID 1754/6015 达比加群达比加群 150 mg BID 1993/6076 华华法林法林 2166/6022 事件/数量:BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性 Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756 31 研究设计研究设计 房颤病人房颤病人 利伐沙班利伐沙班 20 mg o.d CrCl 30-49 ml/min：15 mg 随机随机 双盲双盲/双模拟双模拟(n 14,000)危险因素危险因素?心衰心衰 至少

22、具有至少具有2 2?高血压病高血压病 项风险因素项风险因素?年龄年龄?75岁岁?糖尿病糖尿病 或或?既往卒中，短暂性脑缺血发作既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史或系统性栓塞病史 华法林华法林 目标INR-2.5 (范围 2.0-3.0)每月监测每月监测 主要疗效终点主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞卒中或非中枢神经系统性的栓塞 *当有10的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项 CrCL,肌酐清除率 INR,国际标准化比值 研究结果研究结果 对房颤患者卒中预防，利伐沙班：对房颤患者卒中预防，利伐沙班：?有效性有效性?利伐沙班疗效利伐沙班疗效显著优于显著优于华法林，使

23、卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低的发生率降低21?安全性安全性?出血事件和不良事件发生率与华法林相当出血事件和不良事件发生率与华法林相当?利伐沙班较华法林利伐沙班较华法林显著降低显著降低颅内出血和致死性出血的发生率颅内出血和致死性出血的发生率?结论结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林 AVERROES trial AVERROES trial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者患者 随机、双盲 阿哌沙班

24、 5mg po bid 阿司匹林 81-324mg qd 研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月 由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止 初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00496769 2010 ESC ARISTOTLE trial ARISTOTLE trial 合并卒中高危因素的合并卒中高危因素的AF患者患者 随机、双盲随

25、机、双盲 阿哌沙班 5mg po bid 华法林 目标INR2-3 研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性 主要终点：明确的卒中或全身性栓塞 预计入选：18183例 研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月 http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984 阿哌沙班阿哌沙班?AVERROESAVERROES研究证实：不能耐受或不适宜研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班华法林的患者，阿哌沙班 5mg5mg，bid,bid,减少减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹

26、林司匹林81-325mg/d 81-325mg/d?ARISTOTLEARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 NOAC颅内出血率颅内出血率?达比加群（达比加群（150mg bid）VS 华法令华法令 0.3%VS 0.7%P0.001?利伐沙班利伐沙班 VS 华法令华法令 0.8%VS 1.2%P=0.02?阿哌沙班阿哌沙班 VS 华法令华法令 0.3%VS 0.8%P3.0INR3.0INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症 分类分类 需采取的措施需采取的措施 减量

27、或停服一次减量或停服一次 停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINR，INRINR3 3后重新后重新以小剂量华法林开始治疗以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINR，INRINR3 3后重新以小后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子 停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注）

28、，输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性 INR9.0INR9.0，无出血并发症，无出血并发症 严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）冠脉支架植入后冠脉支架植入后AF卒中抗栓卒中抗栓-2014中国专家共识中国专家共识?金属裸支架可短期（金属裸支架可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。）治疗。12个月后若患者病情稳定，单用华法林个月后若患者病情稳定，单用华法林?药物洗

29、脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林，必要时可联用质子泵抑法林加氯吡格雷或阿司匹林，必要时可联用质子泵抑制剂或制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，单用华个月后若病情稳定，单用华法林法林 抗凝治疗率抗凝治疗率-2011ESC2011ESC（CHADS2 2 CHADS2 2）90%70%50%30%10%-10%北美*南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲抗凝药物使用达标率抗凝药物使用达标率-2011ESC-2011ESC INR2.0100%90%80%INR 2.03.0INR3.070%60%50%34544467594736384040%30%20%10%0%北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲小结小结?AF的发病率仍被低估的发病率仍被低估?AF抗凝应更加积极开展抗凝应更加积极开展?AF卒中急性期抗凝缺乏足够证据卒中急性期抗凝缺乏足够证据?NOAC显示了良好的应用前景，价格是制约因素显示了良好的应用前景，价格是制约因素?华法林未被完全取代，如瓣膜性华法林未被完全取代，如瓣膜性AF唯一获唯一获FDA批准批准