感染性腹泻课件讲义.ppt

1、l便次不正常l粪便性状改变l有病原体(病毒、细菌、寄生虫)l引起肠道粘膜炎症或吸收或分泌功能障碍。l便次增多，性状改变。l吸收不良性腹泻l分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)l侵袭性腹泻(渗出性腹泻)l抗生素相关性腹泻l轮状病毒(Rotavirus)l诺瓦克样病毒(Norwalk like virus)l腺病毒(adenovirus)l星状病毒(Astrovirus)l致病性大肠杆菌(Enteropathogenic Escherichia coli EPEC)l隐孢子虫(Cryptosporidium)l中毒症状轻或缺如l腹痛症状轻或缺如l水样便,有未消化的食物。l可引起轻重不等的脱水l霍乱弧菌(vi

2、brio cholera)l产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E.coli ETEC)l金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)l难辨梭状芽孢菌(clostridium difficile)l腊样芽孢杆菌(bacillus cereus)l不凝集弧菌(non-agglutinable vibrio)l中毒症状轻或缺如l腹痛症状轻或缺如l水样便,米泔水样便，量大。l易引起轻重不等的脱水l痢疾杆菌(shigella)l空肠弯曲菌(campylobacter jejuni)l沙门氏菌(salmonella)l侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E.coli

3、 EIEC)l出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli EHEC)l耶尔森菌(yersinia)l产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridium perfringens)l溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)l中毒症状重，常有发热。l腹痛较重l排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。l里急后重l便次多，便量少/次。l脱水少见l广谱抗生素应用过程中或应用以后出现l机体本身抵抗力明显下降l菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长l金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪膜性肠炎l轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。l中度者腹

4、痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充血、水肿。l重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血WBC升高，肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。l菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。l已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。l急性腹泻(acute diarrhea):病程2周以内l迁延性腹泻(persistent diarrhea)：病程2周2月之间l慢性腹泻(chronic diarrhea)：病程2月以上。l是儿童腹泻最常见的原因，占儿童腹泻的35%。l好发年龄6月2岁l好发季节10月第2年4月l轮状病毒分A、B、C组l引起儿童腹泻的主要为A组lB组可引起成人腹泻l起病前2/3病人可有呼吸道

5、症状l隐孢子虫广泛感染牛、羊、猪、狗、猫等动物，通过粪便传播给人。l开始时仅发现于爱滋病病人，约16%18%的感染率。l近来在免疫正常的人群中也有发现l确诊依靠粪便中的卵囊检查l小肠结肠炎l我国仅次于细菌性痢疾的发病率l家禽带菌率较高l腹痛多在右下腹l腹泻515d内出现急性的快速进展的肢体迟缓性麻痹（格林巴利综合征）l治疗首选红霉素lO157H7最为多见，引起结肠炎。l可引起食物中毒，也可散发。l可产生志贺毒素(shiga toxins)。l发热，血水样便，里急后重。l10%可并发溶血尿毒综合征(hemolytic-uremic syndrome HUS)，多数为婴幼儿和老年人。是引起病人死亡

6、的主要原因。l小肠结肠炎l散发性流行：与细菌性痢疾不易鉴别。l食物中毒感染：症状与散发类似l医院内感染：儿科、新生儿病房、老年病房易流行lG-菌，引起小肠结肠炎。l我国比较少见，北京地区不到1%。l腹痛部位在右下腹，而且有固定的压痛，常误诊为阑尾炎而手术。l肠炎后12周，部分病人可有关节炎、结节性红斑。l4下可生长繁殖，可污染冰箱食物。l培养之前可冷增菌lG+厌氧杆菌l常引起食物中毒，也可散发腹泻。l污染长期保存的肉类食品或肉类罐头l产生肠毒素A型和C型lA型类似霍乱毒素，引起水泻。lC型其一种毒素能引起穿透肠壁的肠管坏死而剧烈腹痛，腹膜刺激症状，称为出血坏死性肠炎。细 菌 性 痢 疾Baci

7、llary dysenteryl是指由志贺菌属(genus shigellae，又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病。l可以简称为菌痢。l又称志贺菌病(shigellosis)。l腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。l严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。l急性期一般数日即愈。少数病人病程迁延不愈成为慢性。l痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属lG-杆菌，不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。l对各种化学消毒剂很敏感l所有痢疾杆菌均产生内毒素l部分痢疾杆菌产生外毒素(志贺毒素shiga toxins)l痢疾杆菌有两种抗原O抗原和K抗原。l按O抗原的不同分为4群和47个血清型。菌 名 群 血清型和

8、亚型痢疾志贺菌(S.dysenteriae)A 1-12福氏志贺菌(S.flexneri)B 1a,b,c,2a,b,3a,b,c,4a,b,c,5a,6x,y鲍氏志贺菌(S.boydii)C 1-18宋内志贺菌(S.sonnei)D 1l传染源：病人和带菌者l传播途径：消化道传播l易感性：人群普遍易感且易复发和再感染l流行特征：夏秋季多发 痢疾杆菌 胃 肠道 肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便 外毒素 可能与水样泻和神经系统症状有关 发热及毒血症症状 内毒素 DIC及血栓形成 过敏反应 血管活性物质 全身小 血管痉挛 急性微循环障碍 感染性休克及重要器官衰

9、竭l病变主要在结肠，以直肠和乙状结肠病变最显著。l严重者可累及整个结肠及回肠下段。l潜伏期：12d（数小时7d）l痢疾志贺菌感染：重l宋内志贺菌感染：轻l福氏志贺菌感染：中间，易转慢性。l普通型(典型)l轻型(非典型)l中毒型l休克型(周围循环衰竭型)l脑型(呼吸衰竭型)l混合型l慢性迁延型l急性发作型l慢性隐匿型l血常规l便常规l便培养l免疫学检查l志贺菌核酸的检测l志贺菌败血症：发病率0.4%7.5%，多发生于儿童。l关节炎：急性期或恢复期偶并发大关节的渗出性炎症。l赖特尔综合征：眼炎、尿道炎和关节炎，关节炎症状长达数年。l后遗症：小儿脑型中毒型菌痢后可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体瘫痪等

10、。l急性阿米巴痢疾l胃肠型食物中毒l急性坏死性出血性肠炎及肠套叠l其它病原菌引起的肠道感染l急性阑尾炎l宫外孕鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾病原及流行病学 痢疾杆菌，流行性 阿米巴原虫，散发性全身症状 多发热及毒学症症状 多不发热，少有毒学症胃肠道症状 腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日10数次数10次 腹泻每日数次 多为左下腹压痛 多为右下腹压痛 粪便检查 量少，粘液脓血便 量多，暗红色果酱样血便，白细胞少，红细胞多，有 夏-雷晶体，阿米巴滋养体 有腥臭，镜检多数红白细胞可见吞噬细胞，便培养有痢 疾杆菌 乙状结肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血，肠粘膜大多正常，有散在溃水肿及浅表溃

11、疡 疡,边缘深切，周围有红晕l结肠癌及直肠癌l非特异性溃疡性结肠炎l慢性血吸虫病l其他感染性休克，如败血症、爆发性流脑l流行性乙型脑炎l 一般治疗：隔离至症状消失，粪便培养2次阴性。l 病原治疗l 对症治疗l全身治疗l病原治疗 1）根据便培养及药敏选择抗生素。2）联合用药，长疗程。3）药物保留灌肠。l对症治疗：菌群紊乱l一般治疗：注意神志，生命体征。l病原治疗l对症治疗:1）降温镇静 2）休克型：抗休克治疗 3）脑型：脑水肿治疗防治呼吸衰竭 l典型的发病急骤，剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等。l一般轻症多见，带菌者亦较多。l重症和典型患

12、者死亡率极高。lO1群和O139血清型均为G-菌l呈逗点状或弯型圆柱状l极端有一根鞭毛，有菌体长的5倍，运动活泼，在暗视野显微镜下可见穿梭样运动。l粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列lO139血清型菌体外有较薄的荚膜在弧菌属中将与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。lO1群霍乱弧菌l 不典型O1群霍乱弧菌l非O1群霍乱弧菌(不凝集弧菌)l在普通培养基上生长良好,属兼性厌氧菌。l耐碱不耐酸，在碱性培养基生长更快，在pH8.48.6碱性蛋白胨水中，可以快速增菌。l钠离子可刺激生长，但浓度不能高于8%NaCL。l均有耐热的菌体抗原(O)和不耐热的鞭

13、毛抗原(H)l古典型、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生不耐热的霍乱毒素(cholera toxin CTX)，菌体裂解也可释放内毒素(endotoxin)。l变异：自发突变是霍乱弧菌的特性，尤其埃尔托型。O139血清型和埃尔托型均有基因型变异。l抵抗力：对干燥、热和消毒剂均敏感。煮沸12min可杀死。正常胃酸存活4min。在江河湖海中能生存13周。l传染源：病人和带菌者l传播途径：经水传播为最主要途径，其次食物传播。l易感人群：人群普遍易感。l流行特征：夏秋季为流行季节，沿海地区发病较多。流行形式为爆发型和慢性迁延散发型。有进程传播和远程传播。O139霍乱流行特征：疫情来势猛，传播快，

14、散发，无家庭聚集现象，与其他弧菌无交叉免疫力，先沿海后内陆。霍乱弧菌 胃 小肠 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞 繁殖并产生霍乱毒素 A亚单位进入肠粘膜细胞内 抑制GTP酶活性 阻止GTP水解 腺苷酸环化酶持续活化 ATP cAMP 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐，同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收 水和NaCL在肠腔积聚 严重水泻 霍乱毒素作用于杯状细胞 粘液微粒 粪便 米泔样便 l潜伏期：13d(数小时6d)l大多急性起病l少数有前驱症状:乏力、头昏、轻泻或腹胀l古典生物型与O139血清型引起的霍乱症状较重，与重型霍乱相似，埃尔托型所致者轻型多，无症状者更多。按病程分三期l吐泻期：先泻后吐

15、，本期持续数小时或12d。l脱水期：不同程度的脱水表现。严重者可出现低血容量休克，电解质紊乱，酸碱失衡，肾功能衰竭。l反应(恢复)期：约1/3病人有反应性发热，T3839，持续13d，儿童多见。l健康带菌者，排菌期510天。l按脱水程度分为轻、中、重。l干性霍乱：即爆发型霍乱，休克为首发症状，吐泻不显著或缺如，病情发展迅猛，多死于循环衰竭。l小儿霍乱：吐泻较少见，常见极度不安，面色青灰，皮肤、肌肉枯萎，昏迷、高热、病情重，病死率高。临床表现 轻型 中型 重型便次与性状 10次以下，有粪质 1020次无粪质米泔样 20次以上 意识 正常 淡漠 烦躁 皮肤 正常或弹性略低 干燥，缺乏弹性 无弹性

16、眼窝/指纹 稍陷/不皱 下陷/皱瘪 深陷/干瘪 肌痉挛 无 有 严重痉挛 脉搏 正常 细速 微弱而速或无脉收缩期血压(kPa)正常 11.979.31 成人9.31;小儿7.98尿量/24h 略少 500ml 8%体重)儿童5%以下 儿童5%10%儿童10%l血液检查l粪便检查：1、便Rt 2、直接悬滴及制动试验 3、涂片染色 4、培养 5、免疫荧光和PCR也可检测病原菌l血清学检测 l急性肾功能衰竭l低钾综合征及酸中毒l急性肺水肿和急性心力衰竭l妊娠期，易致流产或早产l凡有吐泻症状,便培养有霍乱弧菌者。l流行区人群,凡有典型症状,便培养阴性,但血清抗体测定效价呈4倍增长,亦可确诊为霍乱。l在

17、流行病学调查中,首次便培养阳性前后各5天内,有腹泻症状者及有接触史,可诊断轻型霍乱。l符合以下两项中一项者可为疑似霍乱：1)有典型症状,但病原学未确定者;2)霍乱流行期间有明显接触史,且有吐泻症状,不能以其他原因解释者。三次便培养阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断。l及时合理治疗，病死率在1%以下。l中、重型或治疗不及时，病死率可高达20%。l年幼及老年患者或伴有并发症者预后差。霍乱治疗原则：l按肠道传染病隔离至症状消失后6天，并隔日便培养1次，连续3次阴性可解除隔离。l按呕吐情况流质或禁食。l静脉或口服补液并纠正电解质。l对症治疗，辅以抗生素或抑制肠道分泌药物。l原则：早期、快速、足量，

18、先盐后糖，先快后慢，适时补碱，及时补钾。l静脉补液l口服补液l静脉补液种类：541液（0.9%NaCl 550ml，1.4%NaHCO3 300ml，10%KCl 10ml，10%糖140ml）l轻度失水：30004000ml/d，最初12h宜快，510ml/min。l中度失水：40008000ml/d，最初2h 20003000ml。血压脉搏正常后，510ml/min。l重度失水：800012000ml/d，4080ml/min，半小时后2030ml/min，直至休克纠正。l轻度失水：24h，100150ml/kg。l中度失水：24h，150200ml/kg。l重度失水：24h，200250

19、ml/kg。l输液速度：最初15min，4岁以上2030ml/min，婴幼儿10ml/min。l胃肠型食物中毒l神经型食物中毒l沙门菌属(salmonella)l副溶血性弧菌(vibrio parahaemolyticus)l大肠杆菌(Escherichia coli)l金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)l腊样芽孢杆菌(bacillus cereus)l发病突然，时间集中，潜伏期短。l发病人进食过同一种受污染食物。l病情轻重常与进食量有关。l停止进食受污染食物，疫情便可控制。l潜伏期短：腊样芽孢杆菌12hl病程短:一般13dl腊样芽孢杆菌:剧烈呕吐l金黄色葡萄球菌:剧

20、烈呕吐l鼠伤寒沙门菌:腥臭味，易爆发流行。lO157 H7：血性腹泻、HUS。是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。临床表现以神经系统症状，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征，抢救不及时病死率较高。l肉毒杆菌为严格厌氧的G+梭状芽胞杆菌，有周鞭毛，能运动。l芽胞抵抗力强，沸水中可存活522h。12130min灭活。l主要存在于土壤及家畜中，也可附着于水果、蔬菜上。罐头，真空包装及发酵食品被污染可发生中毒。l产生嗜神经外毒素，毒力强，但不耐热。l传染源：病人无传染性l传播途径：进食被外毒素污染的食物l易感人群：普遍易感 外毒素经肠粘膜吸入血循环，主要作用于脑神经核、肌肉神经接连处及自主神经

21、末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍而致软瘫。l潜伏期：多为1236h（2h10d），潜伏期越短，病情越重。l起病突然，以神经系统症状为主。l先有头痛、头晕、乏力、软弱。l继而出现视力模糊、复视、瞳孔散大、眼肌瘫痪。l重症可出现吞咽、咀嚼、发音等困难，甚至呼吸困难。严重呼吸中枢麻痹危机生命。l曾进可疑食物l典型的神经系统表现l可疑食物厌氧菌培养l5%碳酸氢钠或1：4000高锰酸钾洗胃。l导泻，并作清洁灌肠。l抗毒素治疗：起病后24h内，或肌肉瘫痪前应用多价抗毒血清。一次510万U，静脉及肌肉各注射半量。必要时6h后重复给药一次。l对症处理 同进食物未发病者，可预防注射多价抗毒血清10002000U，以防止发病。