意识障碍张大春课件.ppt

1、 意 识 与 意 识 障 碍意 识 与 意 识 障 碍宜 昌 市 优 抚 医 院宜 昌 市 优 抚 医 院宜昌市精神卫生中心宜昌市精神卫生中心张大春张大春意识的概念（一）何为意识何为意识l 人们对“意识”的认识很不一致l 意识在不同的范畴有不同的涵义l 各种学科，如哲学的、心理学的、医学的以及精神医学的，对意识的认识有各自的概念意识的概念（2）哲学上“意识”是“精神”或“思想”的同义词，时与物质存在相对立的一个名词 辞海（1999）对“意识”的解释l 察觉；l 与“物质”相对应的哲学范畴，指高度发展的特殊物质人脑的机能和属性，客观世界在人脑中的主观映像，意识和思维有时是同义的概念；l 佛学“八

2、识”中的一种。意识的概念（3）心理学上对意识的认识也是广义的，意识的概念是以客观世界在人脑中的反应为命题。意识时自觉的心理过程。Jaspers给意识下了一个人定义：所为意识是“在现在一瞬间的心理活动总和”。Consciousness is the sum of various mental functions，the whole of present mental life.意识的概念（4）精神分析学派把意识视作心理活动，但又另一层意思 S.freud的心理分域学说：把意识分为几个层次l 意识，能察觉到的心理活动。l 前（准）意识，发展于儿童，指潜意识中可召回的部分，人们能够回忆起来的经验，介

3、于意识及潜意识之间。l 潜意识，自己不能察觉到的心理活动。意识的概念（5）精神医学的意识概念更为精微：l 意识是一种认识自身与环境的精神活动；l 意识是机体对自身和环境的一种认识；l 意识不是单独的精神活动和反应，它是一种脑的普遍的功能状态，使人们正确而清晰地认识自我和周围环境，并作出适当的反应。中国医学百科全书l 意识是指个体对周围环境及自身的认识和反应能力。精神病学（高等医学院校教材），郝伟（2002）第4版。l 意识是觉醒状态下的觉知，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。精神病学，沈鱼邨（2002）第4版。意识的概念（6）神经科定义l 意识是指人对周围环境及自身状态的感

4、知能力。l 对外界环境的认知功能（环境意识）：对时间、地点、人物的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程。l 对自身的认知功能（自我意识）：对自己的姓名、行不、年龄、住址、职业等项目的确认，并同其他个体相区分。Jaspers认为：自我意识有存在性、能动性、同一性、统一性、界限性等五个方面的特性。维持意识的基本条件 脑干上行网状激动系统（开关系统）：维持觉醒状态，指人脑的一种生理过程，即与睡眠称周期性交替的清醒状态。属于皮质下激动系统的功能。大脑皮质：产生意识内容。指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等精神活动，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持

5、联系的机能，属大脑皮质功能。意识障碍 定义 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。意识障碍可分两种情况 脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常的觉醒状态，表现为嗜睡、昏睡和昏迷。大脑皮质不能正常工作意识内容出现变化。表现为谵妄、精神错乱等。精神科把意识障碍分为环境意识障碍和自我意识障碍。环境意识障碍的分类 意识清晰度水平降低为主（觉醒障碍）l 嗜睡l 昏睡l 昏迷（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）意识内容改变为主l 谵妄状态l 梦样状态 意识范围变

6、窄为主l 意识模糊l 朦胧状态l 走动性自动症临床表现（1）嗜睡嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。昏睡昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。临床表现（2）昏迷（coma）按程度分为三个阶段：l 轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射

7、、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。l 中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。l 深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。临床表现（3）谵妄谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，昼轻暮重。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒或戒断症状、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。梦样状态梦样状态（oneiroi

8、d state）伴有意识清晰度降低的一种梦境样的体验，常与幻觉和其他想象性的体验相结合，有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。多出现假性幻觉，患者常常以参与者身份出现。而谵妄则以真性幻觉为主，以旁观者身份出现。临床表现（4）意识模糊意识模糊（confusion）是一种较轻的意识障碍，意识水平轻度下降，意识范围变窄，患者对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常常伴随错觉，但保持简单的精神活动。常见于老年性缺血性卒中、肝肾功能不全引起的代谢性脑病。朦胧状态（twilight state）意识范围缩小或狭窄，同时意识清晰度降低。意识活动集中于狭窄而孤立的范围类，只对这部分体验能感知。可出现定向力障碍、片

9、段的幻觉、错觉和妄想。常突然发生，突然中止，持续时间一般不长。可见于颅脑损伤、感染中毒、癫痫及癔症。临床表现（5）走动性自动症走动性自动症（ambulatory automatism）是意识朦胧状态的一种特殊形式，他以不具有幻觉妄想为临床特点，病人在意识障碍中可执行某种无目的性的，且与当时处境不相适应，甚至是没有意义的动作。l 梦游症（somnambulism）l 神游症（fugue）特殊的意识障碍（1）去皮质状态去皮质状态：l 皮质与脑干功能分离；l 能睁眼或出现无目的眼球游动（醒状昏迷）；l 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；l 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射，

10、对痛觉有反应；l 睡眠觉醒周期混乱；l 缺乏情感反应；l 肢体屈曲或下肢伸直。特殊的意识障碍（2）无动性缄默无动性缄默（下丘脑前额叶或中脑受损）：l 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；l 没有或几乎没有自发的言语或活动能力；l 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；l 四肢不动，对疼痛刺激无明显痛苦表情；l 肢体无痉孪或强直发生；l 睡眠觉醒周期保存；l EEG呈广泛慢波。特殊的意识障碍（3）植物状态植物状态（大脑皮质严重受损，脑干功能基本保存）l 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；l 保存自主呼吸和血压；l 存在睡眠觉醒周期；l 不能理解或表达语言；l 能自动睁眼或在刺激下

11、睁眼；l 可有无目的性眼球跟随活动；l 丘脑下部及脑干功能基本保存。自我意识障碍 人格解体l 对自我的不真实感l 多突然产生l 常伴有昏厥感有面临灾难的惶恐紧张感l Jaspers认为人格解体是丧失存在意识的一种临床相l 多见于精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫及器质性精神病 自我意识障碍还包括交替人格、双重人格、多重人格及人格转换伴随症状（1）l 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；l 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；l 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫

12、痫、低血糖状态等；l 伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒l 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴随症状（2）l 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。l 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。l 伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。l 伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。l 伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。鉴别诊断（1）木僵l 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神病的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，言语性刺激或疼痛刺激可有流泪、心率增快等反应，同时伴随一些精神科的症状综合征。缓解后多能清楚的回忆发病过程。鉴别诊断（2）闭锁综合症闭锁综合症l 又称传出状态，是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球的垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际上意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动来回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。