意识障碍改昏迷课件.ppt

1、 意识障碍意识障碍-昏迷昏迷（disturbance of consciousness）定义：定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力。觉醒状态正常，刺激具有的应答能力。觉醒状态正常，良好的定向力，意识内容正常，称为意良好的定向力，意识内容正常，称为意识清楚醒。这种应答能力的减退或消失识清楚醒。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。昏迷。意识障碍：意识障碍：（disturbance of consciousness）是指）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察人对周围环境及自身状态的

2、识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。起。昏迷是严重的意识障碍，表现意识持续昏迷是严重的意识障碍，表现意识持续中断或完全消失，对内外环境不能认识，中断或完全消失，对内外环境不能认识，意识丧失，随意运动消失，对刺激反应意识丧失，随意运动消失，对刺激反应异常或反射活动异常的病理状态。异常或反射活动异常的病理状态。发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内意识有两个组成部分，即意识的内容及其容及其“开关开关”系统。意识内容即大脑系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向皮

3、质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感力和情感,还有通过视、听、语言和复杂还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的意识的“开关开关”系统包括经典的感系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。统）。发生机制：发生机制：意识状态的正常取决于大脑半球功能意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意识的完整性，另外意识“开关开关”系统（脑系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水

4、平的兴奋性，使人皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍害，均可发生不同程度的意识障碍。昏迷的病因：昏迷的病因：1颅脑疾病颅脑疾病 1）非感染性疾病：）非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；

5、性颅内外血肿；癫痫。癫痫。2）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎；脑脓肿，脑寄生虫高感染。病源有病毒，细菌，真菌，寄生虫等2、全身性疾病：、全身性疾病：1）感染性疾病）感染性疾病重症急性感染：重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。脑炎、脑型疟疾）等。2）非感染性疾病）非感染性疾病 内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中

6、毒症等。等。心血管疾病：心血管疾病：如重度休克、心律失常引如重度休克、心律失常引起的起的Adams-stokes综合征等。综合征等。水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒：外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。一氧化碳、吗啡等。物理性及缺氧性损伤：物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射如高温中暑、日射病、触电、高山病等。病、触电、高山病等。临床表现临床表现晕厥定义：晕厥定义：1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，

7、患者陷入持续的睡是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，眠状态，可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒，并，并能回答能回答问题问题和做出各种反应，但当刺激出去后和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。很快又再次入睡。2.意识模糊（意识模糊（confusion）是意识水平轻度是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍点、人物的定向能力发生障碍（错觉）（错觉）。临床表现临床表现3.昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识是接近于不省人事的意识状态。患者处于

8、熟睡状态，不易唤醒。状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在虽在强烈疼痛刺激强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。入睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷（昏迷（coma）按程度分为三个阶段：）按程度分为三个阶段：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可

9、眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征平稳。生命体征平稳。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。征可有变化。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变深、浅反射均消失，生命体征常改变。5.谵妄（谵妄（delirium）是一种以是一种以兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称

10、为谵妄。经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（觉错乱（幻觉、错觉幻觉、错觉）、躁动不安、言）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。和中枢神经系统疾病等。诊断与鉴别首先关注生命体征：意识，呼吸（包括气道），脉搏，血压等。迅速采取稳定生命体征的措施：保持气道通畅，维持有效通气与循环。评定昏迷的程度：Glasgow量表。总分15分，轻度昏迷12-14；中度昏迷9-11；重度昏迷4-7分；3分预后极

11、差。脑死亡判断标准1.昏迷原因明确，排除可逆性昏迷病因。2.同时具备：深昏迷；脑干反射消失；自主呼吸停止（停止人工通气后15分钟仍无自主呼吸）3.确认实验：脑电波呈静息状态；或多普勒超声，脑循环血流停止4.首次判定后再观察12小时，仍无变化，可最后诊断脑死亡。确定昏迷的病因问诊要点：问诊要点：起病的急缓，发病前后的情况，意起病的急缓，发病前后的情况，意识障碍的进程，诱因等。识障碍的进程，诱因等。相关的伴随症状。相关的伴随症状。有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。肺等疾病史。有无服毒及毒物接触史。有无服毒及毒物接触史。昏迷伴随症状昏迷伴随症状 与体征与体征

12、 伴发热：伴发热：先发热后有意识障碍可见先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；等中毒及癫痫、低血糖状态等；伴瞳孔缩小：伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥可见于吗啡类、巴比妥类、有

13、机磷农药等中毒类、有机磷农药等中毒 瞳孔不等大瞳孔不等大 眼底检查眼底检查 伴心动过缓：伴心动过缓：可见于颅内高压症、房可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：伴高血压：可见于高血压脑病、脑可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。血管意外、肾炎等。伴低血压：伴低血压：可见于各种原因引起的休可见于各种原因引起的休克。克。伴皮肤粘膜改变：伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网见于脑膜炎，蛛网

14、膜下腔出血等。膜下腔出血等。伴偏瘫伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。占位性病变等。伴交叉性瘫痪伴交叉性瘫痪 伴抽搐伴抽搐辅助检查常规检查：血液生化检查：肝肾功能影像检查：头部CT或MRI，血管造影脑脊液检查昏迷的诊断流程昏迷伴神经系统定位症状：昏迷伴脑膜刺激征昏迷不伴定位症状及脑膜刺激征血糖肝功能肾功能感染中毒症状突起伴抽搐：癫痫，中毒瞳孔缩小：鉴别鉴别晕厥：短时意识障碍，回顾性？晕厥：短时意识障碍，回顾性？精神抑制状态：精神抑制状态：木僵：木僵：闭锁综合征：闭锁综合征：急诊处理昏迷的急救原则1.体位2.呼吸：气道，吸氧，呼吸兴奋剂，气管插管人工通气3.循环：4.颅高压：5.癫痫：6.控制体温，抗感染7.纠正水电解质紊乱，营养。促醒药物8.积极查找病因：并发症治疗呼吸衰竭心力衰竭癫痫持续状态脑水肿烦躁，瞻妄病因治疗其他治疗：护理