性早熟(precociouspuberty)教学讲解课件.ppt

1、小儿内分泌系统疾病小儿内分泌系统疾病性性 早早 熟熟（precocious puberty）目的与要求1.掌握性早熟的概念、病因分类及临床表现和辅助检查。2.熟悉性早熟的诊断及鉴别诊断。3.了解治疗要点。重点与难点1.性激素的产生及调节和性早熟的定义。2.性早熟的分类。3.性早熟的诊断及鉴别诊断。4.性早熟的治疗原则。英文关键词nPuberty （青春期）nprecocious puberty（性早熟）nCentral precocious puberty（CPP）（中枢性性早熟）性性 早早 熟熟（precocious puberty）n定义：女孩在定义：女孩在8岁以前、男孩在岁以前、男孩在9

2、岁以前呈岁以前呈现性发育征象，即为性早熟。现性发育征象，即为性早熟。n不明原因的下丘脑不明原因的下丘脑-垂体垂体-性腺轴提前发动所性腺轴提前发动所造成的性发育提前称为特发性真性性早熟。造成的性发育提前称为特发性真性性早熟。垂体LH和FSH脉冲式分泌性激素合成增加（男孩-睾酮，女孩-雌二醇）性成熟性成熟下下丘丘脑脑垂垂体体性性腺腺轴轴的的启启动动与与调调节节+-+-特发性真性性早熟（特发性真性性早熟（ICPP）非特发性真性性早熟非特发性真性性早熟同性性早熟同性性早熟异性性早熟异性性早熟单纯性乳房早发育单纯性乳房早发育单纯性阴毛早发育单纯性阴毛早发育单纯性早初潮单纯性早初潮中枢性性早熟中枢性性早熟

3、 外周性性早熟外周性性早熟 肾上腺皮质增生症、肾上腺瘤肾上腺皮质增生症、肾上腺瘤/癌等。癌等。错构瘤、神经母细胞瘤错构瘤、神经母细胞瘤 松果体病等，感染、外伤松果体病等，感染、外伤 卵巢颗粒卵巢颗粒-泡膜细胞瘤泡膜细胞瘤 头颅化疗、放疗等。头颅化疗、放疗等。畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等。畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等。脑积水、蛛网膜囊肿脑积水、蛛网膜囊肿 含雌激素药物、食物、化妆品等含雌激素药物、食物、化妆品等 中隔中隔-视中隔发育不全视中隔发育不全 鞍上囊肿等鞍上囊肿等 McCune-AlbrightMcCune-Albright综合征综合征 肝胚细胞癌等肝胚细胞癌等原发性甲状腺功能减低症原发性甲状腺

4、功能减低症 肿瘤（分泌肿瘤（分泌LHLH的腺瘤、的腺瘤、星形细胞瘤、胶质瘤等）。星形细胞瘤、胶质瘤等）。临临 床床 表表 现现n女性：（平均女性：（平均4年）年）n乳房出现乳房出现-阴毛、外生殖器发育阴毛、外生殖器发育-月经月经 n男性：（平均男性：（平均5年以上）年以上）n睾丸体积增大睾丸体积增大-外生殖器发育、变声外生殖器发育、变声-成年男性体征成年男性体征n第二性征出现时，儿童身高体重增长加速第二性征出现时，儿童身高体重增长加速n特发性性早熟发育过程遵循上述规律，但有骨骼成熟过快特发性性早熟发育过程遵循上述规律，但有骨骼成熟过快和骨彀提前愈合，最终矮小。和骨彀提前愈合，最终矮小。n假性性

5、早熟发育过程与上述规律迥异假性性早熟发育过程与上述规律迥异n肿瘤引起者至后期才出现颅内症状肿瘤引起者至后期才出现颅内症状男孩，男孩，8岁岁外生殖器发育外生殖器发育阴毛发育阴毛发育身高蹿长身高蹿长中枢性性中枢性性早熟早熟?女孩女孩?ICPP?3岁岁实验室检查实验室检查n1.骨龄测定骨龄测定n2.B超检查超检查n3.CT、MRI检查检查n4.血、尿激素检查血、尿激素检查T、E2、T3、T4、FSH、LHLHRH刺激试验、尿刺激试验、尿17-酮类固酮类固醇测定醇测定鉴别诊断鉴别诊断n诊断过程主要是排除其他类型性早熟诊断过程主要是排除其他类型性早熟n1.单纯乳房早发育单纯乳房早发育n2.假性性早熟假性

6、性早熟n3.McCune-Albright综合征综合征治治 疗疗1.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）ICPP治疗目标是治疗目标是:最大限度地减少患儿与同龄人间的差距最大限度地减少患儿与同龄人间的差距 改善最终成年身高改善最终成年身高(Final Adult Height,FAH)控制和减缓第二性征成熟程度和速度控制和减缓第二性征成熟程度和速度 预防初潮早现预防初潮早现 恢复其实际生活年龄应有的心理行为恢复其实际生活年龄应有的心理行为2.甲孕酮 环丙氯地孕酮小结n女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早熟；性激素的分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。n性早熟分真性、假性、部分性

7、。n特发性真性性早熟致骨骼成熟过快和骨彀提前愈合导致最终矮小。n促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以治疗此病，改善身高。思考题n哪种性早熟病人需要干预治疗？n哪种可以不治疗，暂时观察？参考书目实用儿科学-人民卫生出版社现代儿科内分泌学-基础与临床-上海科学技术文献出版社生长激素缺乏症（GHD）n儿童身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个标准差者为身材矮小，因生长激素（GH）不足所致者也称为垂体性侏儒。概述和定义：GHD的病理生理大脑皮层 多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素 等 +下丘脑 GHRH、GHRIH(SS)-垂 体 GH -肝 IGF靶腺组织肌肉、软骨

8、细胞等GHD的病因及分类n原发性：遗传、特发性GH神经分泌功能障碍（GHND）、下丘脑垂体发育异常等。n继发性：肿瘤、放射损伤、头部创伤、颅内感染、浸润病变。n暂时性及其它：精神因素、GH分子结构异常、生物活性减低、GH受体缺陷（Laron Syn）、IGF受体缺陷（非洲Pygmy人）。临 床 表 现n男孩多于女孩、1岁后呈现生长缓慢、年增长值3cm，身高在第3百分位以下。n骨龄落后，面容幼稚，身材匀称，智力正常，皮下脂肪较多。n可伴有ACTH、TSH、GnRH缺乏。n继发性者依发生原因而定，可伴有相应疾病症状。临 床 表 现 男，3岁，2岁起发现生长缓慢，年增长值1-2cm，匀称身材，圆脸，

9、患儿智力正常，骨龄落后，身高67cm，可伴有垂体其他激素的缺乏。实验室检查n刺激试验：1.生理性：运动、睡眠2.药物刺激：胰岛素、左旋多巴、可乐定、精氨酸。n血清IGF-1测定、IGFBP测定n其他内分泌检查：TSH、TRH、LHRH等n影象学检查：CT、MRI诊 断 和 鉴 别n诊断：对身高低于同性别、同年龄第3百分位数以下的儿童做GH刺激试验，如两项试验GH峰值均小于5ng/ml，即能诊断为生长激素缺乏症。n鉴别：家族性矮小体质性青春期延迟宫内生长迟缓染色体异常骨骼发育障碍其他治 疗nGH替代疗法：基因重组人生长激素已广泛应用n合成代谢激素先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症n定义

10、：先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）是由于甲状腺素合成不足造成，分为两类（1）散发性：先天性甲状腺发育不良、酶缺陷引起；（2）地方性：地区水、土缺碘引起又称为克汀病、呆小病。甲状腺的生理和病理生理甲状腺的生理和病理生理n甲状腺的合成与释放受下丘脑的TRH和垂体的TSH控制，T3、T4对其有负反馈作用.甲状腺素促进新陈代谢、促进蛋白质合成，增加酶活力促进糖吸收和利用，促进脂肪分解和利用，对小儿生长发育极为重要，促进组织细胞的生长发育和成熟，促进骨、软骨的生长，促进神经系统的生长发育。病 因 n甲状腺不发育或发育不全（部分母亲体内存在阻断诱导甲状腺生长的抗

11、体）n甲状腺合成途径中酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传）n促甲状腺激素缺陷（下丘脑-垂体性甲低）n靶腺体或靶器官反应性低下n碘缺乏n暂时性甲低n甲状腺球蛋白缺乏症不同类型甲低的大致发病率n甲状腺发育不良：1：3750n甲状腺素合成障碍：1：4850n暂时性甲低：1：37775n下丘脑-垂体性甲低：1：105000n甲状腺球蛋白缺乏症：1：8900n原发性甲低：1：3750临 床 表 现n新生儿期症状n典型症状特殊面容和体态神经系统生理功能低下（心血管、消化道、生长发育）n地方性克订病“神经性”综合征“黏液水肿性”综合征TSH、TRH分泌不足实 验 室 检 查1.新生儿筛查（T4、TSH）2.血清

12、T3、T4、TSH测定3.TRH刺激实验4.骨龄测定5.甲状腺吸碘率及甲状腺扫描诊断和鉴别诊断n诊断：具有相应年龄段的临床表现，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH增高即可诊断。n鉴别诊断：佝偻病21-三体症先天性巨结肠骨骼发育障碍的疾病。治 疗n甲状腺素终身治疗。（干甲状腺片、左旋甲状腺素钠L-T4、左旋三碘甲状腺酪氨酸钠L-T3）n小剂量开始直至临床症状改善，T4、TSH正常，改为维持量使用。（L-T4：婴儿68ug/Kg；儿童5ug/Kg；新生儿10ug/Kg）n干甲状腺片剂量：见表n定期随访。n治疗越早越好。（3个月内治疗74%智商可达90以上；6个月内治疗33%智商可达90以上

13、。）年龄 开始剂量（mg/d）维持剂量（mg/d）6月 5-10 15-301岁 10-30 30-603岁 30-40 60-807岁 60 80-14014岁 80 120-180小小 儿儿 尿尿 崩崩 症症（diabetes insipidus，DI）概念：尿崩症的特征是患儿部分或完全丧失尿浓缩功能，而表现为多尿、多饮和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加压素（AVP）分泌不足引起者，称为中枢性或下丘脑性尿崩症。抗利尿激素的生理和病理生理抗利尿激素的生理和病理生理 下丘脑视上核和室旁下丘脑视上核和室旁核神经细胞中合成的核神经细胞中合成的催产素及催产素及AVP与载体与载体蛋白

14、相结合，形成神蛋白相结合，形成神经分泌颗粒，以轴浆经分泌颗粒，以轴浆流方式沿室上流方式沿室上-垂体垂体后叶束被运输至垂体后叶束被运输至垂体后叶存储备用。后叶存储备用。抗 利 尿 激素 的 分 泌 与 调 节血 容量下降渗透压上升右心房颈动脉窦容量受体下丘脑前部视上核压力 受体迷走神经舌咽神经下丘脑ADH分泌增加ADH分泌增加渴感中枢兴奋尿量饮水增加抗利尿激素的病理生理n血浆渗透压每变动1%ADH 1 pg/ml尿渗透压变动250/mmol/ln血容量变动710%ADH才变动nADH与肾远曲小管、集合管的受体结合使尿液浓缩、尿量减少。病 因n原发性（特发性、遗传性）n继发性1.肿瘤，2.损伤，3

15、.感染，4.其它。临床表现n多饮、多尿、尿比重低n每日饮水量可达300400ml/kgn皮肤干燥n睡眠差、生长发育落后n可有脱水症状n原发病的症状实验室检查实验室检查n1.血、尿渗透压、葡血、尿渗透压、葡萄糖测定，尿比重萄糖测定，尿比重1.005（渗透压（渗透压200mmol/l）、肾）、肾功能检查功能检查n2.禁水试验：禁水后禁水试验：禁水后正常人尿渗透压可增正常人尿渗透压可增高高 达达800mmol/l，血，血清纳及渗透压正常清纳及渗透压正常n3.加压素试验加压素试验n4.血浆加压素测定血浆加压素测定n5.影象学检查影象学检查诊断和鉴别诊断n诊断：有典型的多饮、多尿症状，多次查尿比重低下，

16、尿糖阴性即可考虑诊断。n鉴别诊断1.高渗性利尿2.高钙血症3.低钾血症4.慢性审功能不全5.原发性肾性尿崩症6.精神性烦渴中枢性、肾性尿崩症、精神性烦渴的鉴别禁水试验加压素试验中枢性肾性精神性烦渴+好发年 龄幼儿以后婴儿幼儿以 后性 别无性别差异大多男性女性多其 它散 发多家 族性多无夜尿治 疗n鞣酸加压素混悬液nDDAVP 双氢克尿塞加消炎痛n氯磺丙脲n安妥明n病因治疗n保证水分小儿糖尿病小儿糖尿病儿童糖尿病一.概述及定义：儿童糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素绝对或相对缺乏的全身慢性代谢性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白质、水、电解质代谢紊乱，临床表现为血糖增高及葡萄糖尿和

17、随之发生的一系列症状体征。发病率在我国为0.56/10万（22个地区），低于欧美国家35/10万（芬兰），婴儿发病甚少，1114岁为发病高峰。秋冬季高发。有升高趋势。病因和分型n病因：遗传因素：第6号染色体白细胞相关 抗原基因位点DR3、DR4与I型糖尿病有关。单卵双胎发生此病的一致性达70%病毒感染：CBV、EB、腮腺炎病毒、风疹病毒可引起糖尿病。自身免疫反应：患儿血清ICA、ICSA、GAD65抗体阳性。n分型（ADA，1996）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病胰腺病、药物及化学因素、肿瘤、嗜铬细胞瘤、抗胰岛素受体抗体、某些综合症等）。4.妊娠糖尿病5.MODY（25岁以前发

18、生高血糖，常染色体显性遗传，非胰岛素依赖至少5年，胰岛素分泌受损，无严重酮症）病 因n先有遗传缺陷（某些HLA型）在病 毒感染的基础上发生体液、细胞免疫反应（吞噬细胞与MHC紧密结合，在白介素介导下经T细胞识别对抗原产生免疫反应，产生抗体、细胞因子、免疫活性细胞）破坏了胰腺细胞胰岛素分泌功能低下。病病 理理 生生 理理n胰岛素：促进葡萄糖、氨基酸、钾离子的膜转运，促进糖进入细胞利用，促进蛋白质合成，促进肝、肌肉、脂肪储存多余能量，抑制肝糖原、脂肪分解。病理生理病理生理n反调节激素：反调节激素：n胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质去甲肾上腺素、皮质醇、生长素。醇、生长素。

19、n促进糖原分解和肝中促进糖原分解和肝中糖原异生、动用葡萄糖原异生、动用葡萄糖以外的能源、由储糖以外的能源、由储存能量转为释放能量，存能量转为释放能量，脂肪、蛋白分解加速脂肪、蛋白分解加速。病病 理理 生生 理理n胰岛素缺乏胰岛素缺乏合成糖原受阻合成糖原受阻血糖升高血糖升高糖尿，能量不足糖尿，能量不足饥饿感饥饿感n糖利用障碍糖利用障碍反调节激素升高反调节激素升高脂肪、氨脂肪、氨基酸分解代谢增加基酸分解代谢增加消瘦消瘦游离脂肪酸、游离脂肪酸、乙酰乙酰coA增加、三羧酸循环障碍增加、三羧酸循环障碍丙酮酸、丙酮酸、乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮升高羟丁酸、丙酮升高酮体生酮体生成增加成增加酸中毒酸中

20、毒n细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高渗透性利尿渗透性利尿多多尿尿电解质紊乱、脱水电解质紊乱、脱水口渴口渴临临 床床 表表 现现三多一少三多一少多食、多饮、多尿、体重减少多食、多饮、多尿、体重减少40%40%患儿因糖尿病酮症酸中毒就诊，诱因为感患儿因糖尿病酮症酸中毒就诊，诱因为感染、过食、突然停用胰岛素等。表现为脱水、染、过食、突然停用胰岛素等。表现为脱水、酸中毒征象，易误诊为肺炎、脑炎、急腹征等。酸中毒征象，易误诊为肺炎、脑炎、急腹征等。病程久治疗不当可表现为矮小、肝肿大、病程久治疗不当可表现为矮小、肝肿大、（MauriacMauriac综合征）综合征）实验室检查实验室检查1.1.尿液检查

21、：尿糖、尿酮体、尿蛋白尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白2.2.血液检查：血糖（全血或血浆分别血液检查：血糖（全血或血浆分别=6.7mmol/L=6.7mmol/L和和7.8mmol/L.WHO7.8mmol/L.WHO标准标准7.0mmol/L.ADA7.0mmol/L.ADA标准）、血脂标准）、血脂、血气分析（、血气分析（pH7.3pH7.3，HCO3 15mmol/L HCO3 15mmol/L）、糖）、糖化血红蛋白（正常化血红蛋白（正常7%12%12%为治疗不当为治疗不当）3.3.葡萄糖耐量试验：用于无明显临床症状、尿糖偶葡萄糖耐量试验：用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的

22、患儿尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿诊诊 断断典型症状：三多一少典型症状：三多一少血糖：血糖：=7.0mmol/L（空腹血浆）（空腹血浆）任意血糖：任意血糖：=11.2mmol/L 鉴鉴 别别 诊诊 断断1.其他还原糖尿症其他还原糖尿症2.非糖尿病性葡萄糖尿症非糖尿病性葡萄糖尿症3.婴儿暂时性糖尿病婴儿暂时性糖尿病4.发生酸中毒、昏迷的其他情况发生酸中毒、昏迷的其他情况治治 疗疗目的：消除症状，纠正代谢紊乱，正常发育，正常活动，防止波动。糖尿病酮症酸中毒n定义：n大量糖尿和酮尿n高血糖症（血糖11mmol/L）nPH7.3n二氧化碳15 11mmol/L，并且脱水达到5%以上n极少部分病人血糖不

23、升高n脱水5%的病人可耐受口服液和皮下注射胰岛素糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗nDKA是儿童最常见的与糖尿病相关的死亡原因nDKA引起死亡大多数是脑水肿的结果n应避免死亡和神经系统并发症的发生率 通过以下几点减少DKA发生1.发病及早诊断。2.发生其它疾病时，恰当治疗糖尿病。3.认识到反复发生DKA常常是遗漏注射 胰岛素引起。DKA治疗n立即进行检查：电解质、血糖、酮体、评估脱水程度、意识状况、血压等n复苏：吸氧、生理盐水10-20ml/kg，10-30分钟输入n 如有呕吐及意识障碍可用胃管引流n每小时测脉率、血压、呼吸，记录出入量，观察意识状况，ECG监测T-波一一.酮症酸中毒的治疗：酮症

24、酸中毒的治疗：降低血糖，纠正脱水酸中毒及电介质紊乱，抗感降低血糖，纠正脱水酸中毒及电介质紊乱，抗感染。染。1.液体疗法：第一小时快速滴入生理盐水抗休克，在液体疗法：第一小时快速滴入生理盐水抗休克，在12小时内补充累积损失量，在以后的小时内补充累积损失量，在以后的48小时内补充生小时内补充生理需要量及继续丢失量，能口服则口服。输液总量理需要量及继续丢失量，能口服则口服。输液总量50-100ml/kg/d，（，（4-6ml/h/kg）DKA治疗治疗n2.钾离子的补充：有尿补钾钾离子的补充：有尿补钾23mmol/Kg，在，在pH7.1时半量纠酸。（酮体代谢可产生内源性碱，时半量纠酸。（酮体代谢可产生

25、内源性碱，pH上升过快可使氧离曲线左移，且上升过快可使氧离曲线左移，且CO2可进入脑可进入脑脊液引起中枢酸中毒）血钾应随时监测。脊液引起中枢酸中毒）血钾应随时监测。n3.胰岛素：小剂量静脉滴入胰岛素：小剂量静脉滴入0.1单位单位/Kg/小时，当小时，当血糖血糖14mmol/L时换用时换用5%GS加胰岛素静脉滴入，加胰岛素静脉滴入，如酮体消失，血糖如酮体消失，血糖17mmol/L时患儿能进食则改时患儿能进食则改胰岛素皮下注射。胰岛素皮下注射。治疗n注意点n恰当治疗严重DKA病人（PH7.1，过度通气，休克，意识障碍，呕吐，小于5岁）应在监护病房或至少在糖尿病专业病房进行。n用准确及频繁的监测来了

26、解并发症的危险度是非常重要的。n静脉过快地补充张力性液体可能加重脑水肿进程。n抢救过程紧急但需谨慎n只有当复苏补液开始后胰岛素才可应用，这样可避免钾突然进入细胞内导致心律紊乱DKA治疗n注意点n没有输液泵时可用胰岛素50单位溶入500ml生理盐水中，每24小时换一次输液袋，以免胰岛素失活。n复苏后典型的血糖下降曲线为4-5mmol/Ln不要停用胰岛素，为促进合成代谢和减少酮体，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。n在复苏的最初阶段不要使用碳酸氢盐n血清渗透压下降过快时要警惕脑水肿发生n血渗透压=2x（钠+钾）+血糖，血糖每下降5mmol，血钠升高2mmol二.长期治疗：1.饮食治疗：总热卡=1

27、000+（年龄x80100),蛋白质占1520%,脂肪占30%,碳水化合物占5055%,早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。2.胰岛素：正规胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）。注射部位：上臂、大腿、腹壁。3.注意事项：胰岛素过量或不足即Somogyi现象（过量）、清晨现象（dawn phenomenon)（不足）。糖尿病过程及转归糖尿病过程及转归n.急性代谢紊乱期：数日数周。急性代谢紊乱期：数日数周。n.暂时缓解期：数周半年以上。暂时缓解期：数周半年以上。n.强化期：缓解后青春期终结。强化期：缓解后青春期终结。n.永久糖尿病期：青春发育期后。永久糖尿病期：青春发育期后。宣教和管理宣教和管理n监测尿糖和血糖（防止高血糖及治疗过监测尿糖和血糖（防止高血糖及治疗过程中的低血糖）程中的低血糖）n终生饮食控制和注射胰岛素终生饮食控制和注射胰岛素n定期随访复查（血糖、血脂、糖化血红定期随访复查（血糖、血脂、糖化血红蛋白、眼底、肾功能等）蛋白、眼底、肾功能等）n防止并发症（糖尿病眼病、糖尿病肾病、防止并发症（糖尿病眼病、糖尿病肾病、神经病变、冠心病等）神经病变、冠心病等）谢谢