急诊胸痛的识别课件.ppt

1、急诊胸痛的识别急诊胸痛的识别2020/11/42北京大学人民医院北京大学人民医院“胸痛中心胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立在京宣布成立2020/11/43 胸痛胸痛（chest pain）：）：原发于胸部或由原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。和严重程度相一致。定定 义义2020/11/44 人群终身发病率人群终身发病率24.6%24.6%门诊：门诊：1%-2%1%-2%主诉为胸痛主诉为胸痛 急诊：急诊：5%-20%5%-20%主诉为胸痛主诉为胸痛

2、 三级医院急诊：三级医院急诊：20%-30%20%-30%主诉为胸痛主诉为胸痛 120120调度中心：调度中心：25%25%为胸痛为胸痛 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。就诊的病人有逐渐增加的趋势。流行病学流行病学（一）（一）2020/11/45急诊：急诊：F50%心血管疾病心血管疾病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞门诊：门诊：F骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病F胃肠道疾病胃肠道疾病F稳定型心绞痛稳定型心绞痛F肺脏疾病肺脏疾病F惊恐障碍惊恐障碍F其他精神疾病其他精神疾病流行病学流行病学（二）（二）

3、2020/11/46 胸痛的严重程度与引起胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸查，尽可能找到引起胸痛的原因。痛的原因。胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础（一）（一）2020/11/47 胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于

4、躯躯体性疼痛体性疼痛，是由，是由T2T12脊神经传导。脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于其疼痛属于内脏性疼痛内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导膈神经传导，而周，而周边部分由边部分由脊神经传导脊神经传导。胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础（二）（二）2020/11/48发病机制发病机制 各种刺激各种刺激因子因子炎症炎症肌张力肌张

5、力改变改变内脏膨胀内脏膨胀机械压迫机械压迫缺氧缺氧异物刺激异物刺激化学刺激化学刺激组织损伤组织损伤肋间神经肋间神经感觉纤维感觉纤维支配支配心脏及主动脉的心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管，支配气管，支气管及食管的支气管及食管的迷走神经感觉迷走神经感觉纤维纤维膈神经的膈神经的感觉纤维感觉纤维胸痛胸痛2020/11/49胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 1.心源性胸痛心源性胸痛：缺血性心脏病，如：缺血性心脏病，如:急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性心包炎急性心包炎 2.非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛：主动脉病变：最严重的是主动脉夹层主动脉病变：最严重的是主动脉夹层 肺部疾病：如急性肺栓塞

6、，张力性气胸，大叶性肺炎，肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，肺癌和严重的肺动脉高压肺癌和严重的肺动脉高压 胸膜疾病：急性胸膜炎胸膜疾病：急性胸膜炎 食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管下段黏膜撕裂（食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）等综合症）等 膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变病病 因因（一）（一）2020/11/410胸壁组织的疾病：胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹肋软骨炎，带状疱疹膈下脏器的疾病：膈下脏器的疾病：胃十二

7、指肠溃疡胃十二指肠溃疡功能性胸痛：功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气综心脏神经官能症，过度通气综 合症合症病病 因因（二）（二）2020/11/411快速识别高危患者患者快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)：不稳定心绞痛（：不稳定心绞痛（UAUA）急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)急性主动脉夹层急性主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸排除低危患者排除低危患者 重重 要要 性：性：诊断胸痛的目的诊断胸痛的目的2020/11/412 胸痛部位

8、和放射部位胸痛部位和放射部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时限疼痛时限 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状和体征伴随症状和体征临床表现临床表现2020/11/413几种常见胸痛的特征几种常见胸痛的特征2020/11/414 心电图心电图 X X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查 超声波检查超声波检查 放射性核素检查放射性核素检查 血液检查血液检查 血管造影检查血管造影检查辅助检查辅助检查2020/11/4151.发病年龄发病年龄2.发病缓急，严重程度。发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。胸痛频度、持续时

9、间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素。胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史其他疾病史12.是否服用兴奋剂是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群需要注意的特殊人群病史采集病史采集2020/11/416判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛

10、的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位2020/11/4171.是心源性胸痛还是非心源性胸痛是心源性胸痛还是非心源性胸痛2020/11/4182.是急性胸痛还是慢性胸痛是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛：急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。2020/11

11、/4193.病情是否危重病情是否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。定。如果出现以下这些情况往往提示病情如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克常、休克.2020/11/4204.胸痛是否为功能性改变胸痛是否为功能性改变 焦虑症焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。激动，易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸

12、急促，也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。酸血症或碱血症。心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。可减轻或缓解。2020/11/421判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质

13、质确定胸痛的部确定胸痛的部位位2020/11/422心绞痛累及部位心绞痛累及部位2020/11/423胸痛部位和相关疾病胸痛部位和相关疾病2020/11/424判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位2020/11/425胸痛诱发或加重因素的病因鉴别胸痛诱发或加重因素的病因鉴别2020/11/426判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质

14、确定胸痛的部确定胸痛的部位位2020/11/4271.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别胸痛与不同伴随症状的病因鉴别2020/11/4282.2.胸痛的病因分类鉴别胸痛的病因分类鉴别（一）（一）2020/11/4292.2.胸痛的病因分类鉴别胸痛的病因分类鉴别（二）（二）2020/11/430急性胸痛的诊断流程：急性胸痛的诊断流程：胸部的症状：胸部的症状：严重程度严重程度 持续时间持续时间 部位部位 牵涉痛牵涉痛 随体位随体位/运动改变运动改变 受进食受进食/饮水影响饮水影响 硝酸甘油有效硝酸甘油有效肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤内脏痛内脏痛心源性心源性AMIACS心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺

15、胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素非心源性非心源性非缺血非缺血缺血缺血体表痛体表痛2020/11/431急性胸痛的具体处理流程：急性胸痛的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征不稳定首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。有针对性

16、的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议般建议6个小时左右。个小时左右。2020/11/432几种重要的急性胸痛的几种重要的急性胸痛的诊断分析要点诊断分析要点2020/11/433胸胸骨骨后后及及心心前前区区急急性性疼疼痛痛有冠心病史。有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，持续持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。有冠心病史。有冠心

17、病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟，分钟，严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近心电图至少临近两个导联有两个导联有ST段抬高段抬高0.2mv或有病理性或有病理性Q波。波。心肌酶升高。心肌酶升高。有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或突然出现主动

18、脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。肢体动脉搏动消失。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、晕厥、休克。咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。二心音亢进。心电图心电图检查、检查、心肌酶谱心肌酶谱检查、检查、肌钙蛋白肌钙蛋白检查检查胸胸CTMRI超声心动图超声心动图心电图心电图检查、检查、胸胸CT放放射性核素射性核素肺扫描肺扫描心绞痛心绞痛急性急性心肌梗死心肌梗死主动脉夹层主

19、动脉夹层肺栓塞肺栓塞2020/11/434其其他他部部位位的的急急性性疼疼痛痛突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。患侧呼吸音低。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸病情严重者可有休克、胸膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。

20、皮肤巩膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。膜可有黄染。常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。腹部腹部B超超 胸片检查胸片检查化验血、化验血、尿淀粉尿淀粉酶，血酶，血糖及胰糖及胰腺腺CT检查检查自发性气胸自发性气胸急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎2020/11/435 患

21、者患者 家庭医生家庭医生 急诊调度中心急诊调度中心 急救车救护急救车救护 医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分2020/11/436胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分患者：患者：开通开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血

22、管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（一）（一）2020/11/437胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分家庭医生家庭医生 根据医疗记录与简单的检查做出诊断根据医疗记

23、录与简单的检查做出诊断 当突发的症状及体征提示病情较重时，在当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施紊乱等治疗措施 如果患者不能在如果患者不能在30内到达医院，有必要进内到达医院，有必要进行院前的溶栓。行院前的溶栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（二）（二）2020/11/438胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定症状的

24、轻重程度 确定急诊调度的先后次序确定急诊调度的先后次序 电话通知有关医疗机构电话通知有关医疗机构 必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（三）（三）2020/11/439胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分急救车救护急救车救护 稳定病情，建立初步诊断稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状立即开始治疗以缓解症状 预防并发症预防并发症 入院前的入院前的ECG 降低院内延迟降低院内延迟 指导入院前的治疗指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（四）（四）2020

25、/11/440胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分医院医院 急诊室急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学。定血流动力学。如果如果ST段变化提示患者为段变化提示患者为Q波心肌梗死，波心肌梗死，应在应在30分钟内开始溶栓治疗。分钟内开始溶栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白T或者或者I，以及，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛

26、“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（五）（五）2020/11/441小小 结结胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例占较大比例危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACSACS、肺栓塞、急性主动、肺栓塞、急性主动 脉夹层、气胸脉夹层、气胸急诊胸痛的诊断思维：急诊胸痛的诊断思维：判断胸痛的性质判断胸痛的性质确定确定胸痛的部位胸痛的部位寻找胸痛的诱因寻找胸痛的诱因查明胸痛的病因查明胸痛的病因几种重要的急性胸痛的诊断分析要点几种重要的急性胸痛的诊断分析要点 胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分小小 结结人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。