急性意识障碍讲课课件.ppt

1、急性意识障碍急性意识障碍 一、昏一、昏 迷迷(coma)概概 述述:昏迷是昏迷是昏迷原因昏迷原因任何原因引任何原因引起脑功能失起脑功能失调调 昏昏 迷迷各种全身性各种全身性疾病引起脑疾病引起脑局灶病变局灶病变脑功能失调常见原因脑功能失调常见原因 1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤；的神经损伤；2、内源性中枢神经毒物；内源性中枢神经毒物；3、外源性中枢神经毒物；、外源性中枢神经毒物；4、内分泌障碍；内分泌障碍；5、中枢神经系统离子环境异常；、中枢神经系统离子环境异常；6、环境异常与体温调节障碍；、环境异常与体温调节障碍；7、颅内高压；、颅内高压

2、；8、中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或浸润；炎症或浸润；9、原发性神经或胶质疾病；、原发性神经或胶质疾病；脑局灶病变脑局灶病变常见原因常见原因 1、出血及压迫；、出血及压迫；2、梗、梗 死；死；3、肿、肿 瘤；瘤；4、脑脓肿；脑脓肿；临床表现临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现 1.1.嗜睡嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，醒，醒后意识活动接近正常，但对但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。钝，刺激停止又复入

3、睡。2.2.昏睡昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。识障碍，对较强刺激有反应。刺激刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。能作简单回答，各种反射活动存在。3.3.昏迷昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为识内容及随意运动完全丧失；他分为3 3种：种：a.a.浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自患者意识大部分

4、丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。血压等尚无显著改变。b.b.中度昏迷：中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、对光反射迟钝，眼球无转

5、动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。c.c.深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。频率与节律异常。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.首先应注意生命体征，如意识状首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等态、呼吸、脉搏、血压等;2.采取紧急措施清除气道分泌物

6、或采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环通气和维持循环;3.迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断;诊断依据诊断依据 1.1.正确询问患者病史及症状；正确询问患者病史及症状；2.2.正确和仔细体格检查；正确和仔细体格检查；3.3.一般检查和辅助检查；一般检查和辅助检查；不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统神经系统检查检查病变部位病变部位幕上病变幕上病变幕下病变幕下病变弥漫性脑损害弥漫性脑损害/脑膜炎脑膜炎瞳孔大小瞳孔大小正常大小，反应灵敏，正常大小，反应灵敏，脑疝早期

7、一侧扩大，光脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小中脑病变，瞳孔中等大小（约（约5mm5mm），光反应消失），光反应消失;桥脑病变桥脑病变:针尖样针尖样（11.5mm11.5mm），光反应迟），光反应迟钝，钝，HorneHorner r征阳性征阳性一般瞳孔大小及反应正常，一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（可同时变大（5mm)5mm)或同或同时变小（时变小（2mm7mm)7mm)或无反或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖应；阿片中毒瞳孔呈针尖样样眼球运动眼球运动正常正常同向凝视（额叶病变）同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑

8、病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中病变眼球固定，位置居中或一个半综合征或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼一般正常；水平或垂直眼球震颤球震颤脑干功能脑干功能头眼反射及眼前庭反射头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减反射消失，前庭反射减弱或消失弱或消失一侧病变，病变侧头眼反一侧病变，病变侧头眼反射消失射消失头眼反射及眼前庭反射均头眼反射及眼前庭反射均存在存在运动反应运动反应肌强直肌强直不对称或对称性瘫痪（双不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强两侧基本

9、对称，去皮质强直直诊断依据诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅

10、压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢

11、复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图意识障碍治疗基本原则意识障碍治疗基本原则 1 1）紧急处理）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸

12、除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护心电监护 、血压、氧饱和度监测等。、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。克治疗。意识障碍治疗基本原则意识障碍治疗基本原则 2 2）对症治疗）对症治疗颅压高者给予降颅压药物如颅压高者给予降颅压药物如2020甘露甘露醇、速尿、甘油果

13、糖等，必要时进行侧醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；脑室穿刺引流等；预防感染或抗感染治疗；预防感染或抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗；抗心律失常治疗；处理伤口处理伤口 有开放性伤口应及时止血、有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。脏出血。意识障碍治疗基本原则意识障碍治疗基本原则 3 3）病因治疗）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠应该大量补充液体、尽快用胰岛

14、素纠正血糖；正血糖；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等；促进毒物的排出，解毒治疗等；由于颅内占位性病变引起者，若条件由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。大量而有效的抗生素治疗。意识障碍治疗基本原则意识障碍治疗基本原则 4 4）其他治疗）其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如给予脑代谢促进剂，如ATPATP、辅酶、辅酶A A、胞二磷胆碱、脑活素等。胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。除剂依达拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。护理，防止并发症的发生。2023-2-5孙师元30