急性心肌梗死护理新进展(同名453)课件.ppt

1、护理评估护理评估概述概述护理诊断护理诊断护理措施护理措施鉴别诊断鉴别诊断院前急救院前急救预防预防健康指导健康指导定义定义病理生理机制病理生理机制好发年龄好发年龄诱因诱因 在冠状动脉在冠状动脉粥样硬化粥样硬化的基础上，的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性裂和血栓形成，产生了急性冠状动冠状动脉脉严重狭窄或完全闭塞严重狭窄或完全闭塞的的结果。结果。（1 1）工作过累、）工作过累、重体力劳动。重体力劳动。（2 2）精神紧张、情绪激动时）精神紧张、情绪激动时。（3 3）饱餐、大量饮酒、进

2、食大量脂肪物质）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。（4 4）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。梗死。（5 5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。（6 6）大出血、大手术、休克、严重心律失常）大出血、大手术、休克、严重心律失常。身体状况评估身体状况评估 临床症状评估临床症状评估 心理社会因素评估心理社会因素评估 1.询问病人心绞痛发作史，疼痛加重的询问病人心绞痛发作史，疼痛加重的临床表现特点，疼痛发作诱因，部位，临床表现特点，疼痛发作诱因，部位，程度发作频率，疼痛是否放射以及伴程度发作频率，疼痛是否放射以及伴

3、随症状随症状,对硝酸酯类药物的反应。对硝酸酯类药物的反应。2.尽早发现梗死先兆：尽早发现梗死先兆：（1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；（2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓 （3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；严重心律失常而排除其它原因者；（4）心电图心电图S-T段一时性上升或明显下降，段一时性上升或明显下降，T波波高尖、倒置高尖、倒置；（5）发作时伴

4、有血压剧增或剧降，心律失常，左发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全心功能不全 判断患者是否发生，主要依判断患者是否发生，主要依靠三个方面：靠三个方面：临床表现临床表现 心电图特征性改变心电图特征性改变血清心肌酶显著增高血清心肌酶显著增高 1.1.典型的临床表现：典型的临床表现：持续性心前区或胸骨后或剑突下出持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、吐可放射至左上肢尺侧，也可向

5、两肩、两上肢、颈颈部、部、颏部或两肩胛区放射颏部或两肩胛区放射 2.不典型的临床表现：不典型的临床表现：可表现为胃部，背部，左上肢酸可表现为胃部，背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生AMIAMI时可时可无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、呕吐呕吐 、出汗、面色苍白等体征。某些老年、出汗、面色苍白等体征。某些老年AMIAMI患者可以患者可以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞急性左心衰竭、高度房室传导阻滞 、反复晕厥、反复晕厥 ，甚至，甚至心源性休克为首发表现。心源性休克为首发表现。宽

6、而深的宽而深的Q波波(病理性病理性Q波波),在面向心肌坏死在面向心肌坏死区的导联上出现。区的导联上出现。ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。围心肌损伤区的导联上出现。T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。的导联上出现。1.心内膜下心肌梗死无病理性心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍波，有普遍性性ST段下移，但段下移，但aVR导联导联ST段抬高。段抬高。肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）在）在6 68 8小时开始升高，小时开始升高，2424小时达小时达最高峰。最高峰。2 23 3日

7、下降至正常日下降至正常，特异性较强特异性较强。肌酸磷酸激酶异构酶肌酸磷酸激酶异构酶（CPKCPKMBMB）更具有特异性敏感性更具有特异性敏感性。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）在梗死后）在梗死后8 81010小时开始上升，小时开始上升，3 35 5天达最高峰，约持续天达最高峰，约持续8 81414日方恢复正常日方恢复正常。乳酸脱氢酶同功酶乳酸脱氢酶同功酶LDH1LDH1特异性特异性较较高。高。肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnIcTnI）在胸痛后在胸痛后 4-6 4-6 小时上升，小时上升，12 12 小时小时达高峰，达高峰，7 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断天后才恢复正常，特异性强，

8、是目前诊断 AMI AMI 诊的生化诊的生化 金指标金指标 。心理状态：冠心病是心身疾病，心理状态：冠心病是心身疾病，AMIAMI患者常有情绪稳定性患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发和加重心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMIAMI的重要因素，的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。激源

9、，采取有效的应对措施。社会状态：护士应了解病人的职业，文化，经济条件，家社会状态：护士应了解病人的职业，文化，经济条件，家庭成员和社会对病人的支持程度等庭成员和社会对病人的支持程度等 焦虑：与患者对环境及病情的不了解有关 疼痛：与患者心肌缺血缺氧有关 自理能力缺陷：与患者病情较重不能胜任日常生活有关 活动无耐力：与患者身体虚弱有关 有感染的危险：与留置各种管道有关 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 潜在并发症：心力衰竭一般护理一般护理加强监测加强监测吸氧吸氧缓解疼痛缓解疼痛活动量安排活动量安排饮食饮食排便排便药物护理药物护理心理护理心理护理 观察患者的生命体征变化观察患者的生

10、命体征变化、氧饱和氧饱和度定时复查心电图度定时复查心电图、血生化，保血生化，保证出入量证出入量、酸碱酸碱、电解质平衡电解质平衡 AMI早期易发生心律失常、心率和血压的波动。早期易发生心律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察神志、呼吸神志、呼吸、出入量、出入量、出汗和末梢循环情况。、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要包心源性休克者，根

11、据病情延长监测时间。主要包括三方面监测；括三方面监测；生命体征监测生命体征监测 心电图监测心电图监测 神志：神志：定时观察神志变化并准确记录。定时观察神志变化并准确记录。血压：血压：根据病情监测血压根据病情监测血压 体温：体温：每日监测四次体温，部分患者在发每日监测四次体温，部分患者在发病后，出现体温升高，一般病后，出现体温升高，一般在度左右，持续天消退是坏在度左右，持续天消退是坏死组织吸收热死组织吸收热 脉搏与呼吸：脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理应及时与医生联系处理心电图动态性改变：心电图动态性改变：1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两

12、肢不对超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的称的T波。波。2急性期：数小时后，急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直段明显抬高，弓背向上，与直立的立的T波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性日内出现病理性Q波，波，同时同时R波减低，病理性波减低，病理性Q波或波或QS波常持久不退。波常持久不退。3亚急性期：亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，基线水平，T波变为平坦或倒置。波变为平坦或倒置。4恢复期：数周至数月后，恢复期：数周至数月后，T波呈波呈V形对称性倒置，此可形对称性倒置，此可永久存在，也可

13、在数月至数年后恢复。永久存在，也可在数月至数年后恢复。判断部位和范围：判断部位和范围：可根据出现特征性改变的导联来判断可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位：如心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映反映左心室前壁和侧壁，左心室前壁和侧壁，、aVF反反映下壁。映下壁。、avF反映左心室高侧壁病反映左心室高侧壁病变。变。吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量小时，流量3-5L/min。严重低氧血症者经气管插管应用机械通气严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据

14、动脉治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。变化调节流量。对于伴有对于伴有COPD患者，应给予持续低流量患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。低浓度吸氧。用氧过程中注意用氧安全。用氧过程中注意用氧安全。一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。吗啡用量为吗啡用量为3 35mg5mg，皮下注射或静脉注射。，皮下注射或静脉注射。派替定止痛效果较吗啡弱，剂量派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 2

15、5 50mg50mg，肌肉注射。，肌肉注射。在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：观察患者胸痛的性质、程度、观察患者胸痛的性质、程度、部位、部位、发作频率、发作频率、持持续时间及对止痛药的反应情况。续时间及对止痛药的反应情况。注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。l 第第1 1周，一般应严格周，一般应严格绝对绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体体的的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。l 第第2 2周，应逐渐增加体力活

16、动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。增加床边起坐时间、次数和活动量。l 第第3 3周，可在床边室内活动和自身护理。周，可在床边室内活动和自身护理。l 第第4 4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。l 1 1个月后可出院休养。个月后可出院休养。l 病后第病后第7 78 8周，周，可行康复训练，允许病人做一般家务劳动及完全自可行康复训练，允许病人做一般家务劳动及完全自 我护理。我护理。l 再过再过2 23 3个月可恢复工作。个月可恢复工作。l 注：注：如心肌

17、梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能热能，允许进食适量的瘦

18、肉、鱼类、水果等。允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。注：注：如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。u在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。u改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及

19、易消化、高热量化、高热量 、高纤维素饮食。高纤维素饮食。u尽量少用杜冷丁、吗啡药物。尽量少用杜冷丁、吗啡药物。u心肌梗死患者应遵医嘱常规使用心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物缓泻药物，如麻，如麻仁丸，果导等。仁丸，果导等。u劝告病人不要用力排便。劝告病人不要用力排便。u观察大便次数，保证每日一次观察大便次数，保证每日一次。硝酸酯类治疗：硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。抗血小板、抗凝治疗：抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注使用

20、抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向意观察出血倾向 受体阻滞剂治疗：受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率或心率6060次次/min/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。镇静剂：镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（虑和恐惧等。

21、应用吗啡应减量（3-5mg/3-5mg/次，皮下注射），次，皮下注射），避免呼吸抑制。避免呼吸抑制。利尿剂：利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。1.1.忧虑抑郁的心理忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要发生在住院忧虑抑郁心理主要发生在住院3 35d5d的患者，的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，不同的心理活动，针对不同原因，争取家属

22、及单位的配合，同时，积极提供有关同时，积极提供有关AMIAMI的医学知识及心理卫生、心理治的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。2.2.依赖无力的患者依赖无力的患者以恢复期患者多见。患者由于住院时以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。份保护，其依赖性变得更强而自觉

23、衰弱、无力且感情脆弱。护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。心绞痛和心肌梗死的区别心绞痛和心肌梗死的区别 心肌梗死是冠状动脉因粥样斑块处形成血栓或出现持久痉挛,造成动脉管腔闭塞,血流中断,造成心肌缺血性坏死.而心绞痛是冠状动脉供血量短暂,不能满足心肌代谢需要,以致出现一过性心肌缺血,不会造成心肌坏死.心肌梗死的疼痛部位,性质,放射,区域与心绞痛相似.其与心绞痛不同之处如下：常发生在休息时,无明显的即时诱发因素.疼痛时间较心绞痛明显延长,多在12小时,可持续4小

24、时甚至几天.疼痛性质多为压榨性,剧烈难忍.休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解,往往需用较强的麻醉剂或镇痛剂.疼痛部位大多在胸前或后背,但范围较广,常累及整个心前区,而放射不明显.常伴有烦躁不安,出冷汗,恐惧,甚至有濒死之感.常伴有发热,血白细胞总数增高,血沉增快,血清酶增高等心肌坏死表现.具有特殊的心电图改变.多有休克,心衰,心律失常等并发症.必须立即停止一切活动，平卧休息，就地抢救，通知冠心病活动监必须立即停止一切活动，平卧休息，就地抢救，通知冠心病活动监护单位来救治护单位来救治；立即含化硝酸甘油立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg或消心痛或消心痛10mg10mg，亦可用上

25、述药物的气，亦可用上述药物的气雾剂。雾剂。5 5分钟疼痛不缓解可以追加分钟疼痛不缓解可以追加1 1次；次；镇静止痛，可用吗啡镇静止痛，可用吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或度冷丁皮下注射或度冷丁50-100mgim50-100mgim；吸氧吸氧4-6L/4-6L/分；分；如果心率如果心率5050次次/分可用阿托品分可用阿托品0.5mgiv0.5mgiv或或imim；发现心跳骤停时，立即行胸外心脏按摩和人工呼吸。发现心跳骤停时，立即行胸外心脏按摩和人工呼吸。（1 1）绝对不搬抬过重的物品）绝对不搬抬过重的物品：搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大便类似，是老搬抬重物时必然要弯腰屏

26、气，其生理效应与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。（2 2）放松精神，愉快生活保持心境平和）放松精神，愉快生活保持心境平和，对任何事情要泰然处之。，对任何事情要泰然处之。（3 3）参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛）参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛。（4 4）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当，洗澡时间水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长。不宜过长。水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗

27、澡间一般闷热且不通风，在这造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这种环境下人的代谢水平较高，极易缺氧，疲劳，老年人更是如此。种环境下人的代谢水平较高，极易缺氧，疲劳，老年人更是如此。（5 5）要注意气候变化）要注意气候变化：在严重或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉在严重或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化、气压低时，病人挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化、气压低时，病人会感到明显的不适。因此，每遇气候恶劣时，病人要注意保暖。会感到明显的不适。因此，每遇气候恶劣时，病人要注意保暖。（6 6）平时注意身体健康状况检查）平时

28、注意身体健康状况检查，如血压、心率、血脂、心电图等 1.1.积极治疗原发疾病：积极治疗原发疾病：如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。2.合理调整合理调整饮食：饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3.避免各种诱发因素：避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.4.注意劳逸结合注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。5.5.按医嘱服药按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物.6.6.指导患者及家属指导患者及家属学会学会简易应急措施简易应急措施 7.7.定期定期门诊门诊随访随访