急性中毒与血液灌流查房 赵卫燕课件.ppt

1、不抛弃 不放弃急性中毒与血液灌流 v 一般资料 患者患者，女性，女性，2727岁，主因服用药物岁，主因服用药物后嗜睡后嗜睡1414小时来诊小时来诊 患者于夜间服用药物（具体不详）被家人患者于夜间服用药物（具体不详）被家人发现昏睡、呼之不应，无呕吐，口内可见淡发现昏睡、呼之不应，无呕吐，口内可见淡黄色粘稠分泌物，被送至我院急诊科黄色粘稠分泌物，被送至我院急诊科。家属。家属诉患者近日心情、睡眠差诉患者近日心情、睡眠差，曾割腕未遂，曾割腕未遂，家中家中“氯美扎酮、瞌睡虫氯美扎酮、瞌睡虫”空药盒空药盒 v 既往史 既往体健既往体健 否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病

2、心脏病v 体格检查 患者呈嗜睡状，呼之能应，自动体位患者呈嗜睡状，呼之能应，自动体位 全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，皮下出全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，皮下出血，皮下结节，全身淋巴结无肿大血，皮下结节，全身淋巴结无肿大 无下肢静脉曲张，杵状指（趾），双下肢无下肢静脉曲张，杵状指（趾），双下肢无浮肿无浮肿v 体格检查体温：体温：36.9 36.9 血压：血压：139/92mmHg139/92mmHg，呼吸，呼吸：1515次次/分；心率分；心率145145次次/分，律齐分，律齐未闻及心包摩擦音未闻及心包摩擦音双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音擦音腹部平

3、坦，柔软，无压痛，反跳痛，肝脾肋腹部平坦，柔软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及下未触及v 辅助检查 毒物监测毒物监测：血中血中氯美扎酮：氯美扎酮：135ug/ml135ug/ml 尿液：尿液：160ug/ml160ug/ml 胃液：胃液：55ug/ml55ug/ml 血生化：肌红蛋白：血生化：肌红蛋白：356.3ug/ml356.3ug/ml 其余血结果未见异常其余血结果未见异常v 辅助检查心电图：窦性心律，律齐心电图：窦性心律，律齐胸片：两肺野清晰，纹理结构清楚，胸片：两肺野清晰，纹理结构清楚，未未见异常见异常氯美扎酮药物过量氯美扎酮药物过量 氯美扎酮药物过量：氯美扎酮又称芬那露，具有抗焦虑

4、、镇静、催眠和缓解肌肉紧张作用,药物过量 抑制中枢神经及呼吸系统,可致血管扩张,有效血容量减少,回心血量降低,表现为持久的血压下降,心率增快,四肢冰冷,尿量减少,重度药物中毒可致深昏迷,肌震颤,早期可出现肌张力增高如何治疗如何治疗治疗原则v早期立即给予温水洗胃,洗出液中见白色沉渣,杏仁味v补液扩容：纳洛酮静脉泵注催醒;奥美拉唑静脉滴注抑酸、保护胃粘膜;头孢噻肟钠静脉滴注预防感染v气道保护：因呼吸道分泌物较多,且有呕吐,为防止误吸,必要时给与气管插管v行血液净化治疗：血液灌流如何护理如何护理病情观察一般护理专科护理 预后预后保持良好的心态保持良好的心态注意休息，加强营养注意休息，加强营养定期复查

5、，不适随诊定期复查，不适随诊 LOGO血液灌流在临床中的应用血液灌流在临床中的应用教学目标教学目标1234血液灌流的概念及适应症血液灌流的概念及适应症血液灌流的操作规程血液灌流的操作规程血液灌流术中及术后监测血液灌流术中及术后监测血液灌流并发症及处理血液灌流并发症及处理什么是血液灌流什么是血液灌流 血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP）适应症适应症禁忌症禁忌症血液灌流的指征血液灌流的指征种类种类 药物或毒物药物或毒物 巴比妥类巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可

6、巴比妥 镇静催眠类镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、青霉素、链霉素、四

7、环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素

8、体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属金属 砷、铜、钙、铅、汞等砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素植物毒素 白瓢白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头、乌头 生物毒素生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流（血液灌流（HPHP）灌流器灌流器HPHP所需条件所需条件1血管的建立血管的建立血液灌流机及管路血液灌流机及管路血液灌流器血液灌流器血管通路血管通路

9、桡动脉贵要静脉穿桡动脉贵要静脉穿刺刺颈内静脉股静脉双颈内静脉股静脉双腔留置导管腔留置导管血管通路血管通路血管通路血管通路血液灌流机及管路血液灌流机及管路v血泵、加热器、空气血泵、加热器、空气检测、动静脉压力检检测、动静脉压力检测测v连接灌流器的动静脉连接灌流器的动静脉端管路、各个检测端端管路、各个检测端口口灌流器灌流器HPHP操作规程及注意事项操作规程及注意事项HPHP操作规程及注意事项操作规程及注意事项v 连接管路及灌流器连接管路及灌流器v 开动血泵用开动血泵用NSNS冲洗冲洗HPHP器，流量器，流量200-300 200-300 mlmlminmin；冲洗至灌流器中无气泡为止；冲洗至灌流器

10、中无气泡为止v 灌流器中加入灌流器中加入200mg200mg肝素钠浸泡肝素钠浸泡3030分钟分钟v 上机前上机前5%5%葡萄糖冲洗管路，连接病人葡萄糖冲洗管路，连接病人端，治疗开始端，治疗开始v 治疗时间治疗时间2 2小时左右小时左右HPHP操作规程及注意事项操作规程及注意事项v 一般以一般以100100200ml/min 200ml/min 为宜。研究表明，为宜。研究表明，体外循环中血液流速与体外循环中血液流速与治疗效果显著相关治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于

11、出现凝血但速度过慢易于出现凝血v 灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2 23 3小时内达到小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可饱和。因此，如果临床需要，可每间隔每间隔2 2小时更换一个灌流器小时更换一个灌流器，但，但一次灌流治疗的时间一般不超过一次灌流治疗的时间一般不超过6 6小时小时v 对于部分脂溶性较高的药物或毒物（如安眠药或有机磷类）而言，对于部分脂溶性较高的药物或毒物（如安眠药或有机磷类）而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪

12、组织中相关物质的释放入血的在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗间隔一定时间后再次进行灌流治疗v 急性药物中毒抢救结束后可急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血采用空气回血。因为生理盐水回血有。因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险术前准备术前准备病人一般情况、病人一般情况、生命体征及中毒生命体征及中毒情况；情况；术前准备术前准备术前后查血常规术前后查血常规、PT/APTTPT/APTT，药，药物中毒者物中毒者HPHP前及前及每半

13、小时查药物每半小时查药物血浓度血浓度术中及术后的检测术中及术后的检测1系统检测系统检测生命体征的检测生命体征的检测反跳现象的监测反跳现象的监测系统检测系统检测v采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化静脉压的变化v动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象或贴壁现象v动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量静脉压端出现加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内

14、凝血低压报警，多见于灌流器内凝血v静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞堵塞生命体征的检测生命体征的检测v当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化化v如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物v如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边少所致，则应当一边静脉滴注升压药物静脉滴注升压药物一边进行一边进行灌注治疗，以

15、免灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机失去抢救治疗的时机反跳现象反跳现象v 部分脂溶性较高的药物中毒经过灌流后，可以很快部分脂溶性较高的药物中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日数小时或次日外外周组织中的药物或毒物周组织中的药物或毒物再次释放入血再次释放入血，导致患者二次，导致患者二次症状或体征的加重症状或体征的加重v 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血药物再次经胃肠道

16、吸收入血 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗再次进行灌流治疗并发症并发症空气栓塞空气栓塞生物不相溶性生物不相溶性体温下降体温下降贫血贫血吸附颗粒栓塞吸附颗粒栓塞出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱并发症生物不相容性及其处理生物不相容性及其处理v 临床表现：灌流治疗开始后临床表现：灌流治疗开始后0.50.51.0 h1.0 h患者出现患者出现寒战、发寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低（可低至灌流前的至灌流前的30%30%40

17、%40%）v 处理：处理：一般不需要中止灌流治疗一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗 吸附颗粒栓塞吸附颗粒栓塞v临床表现：治疗开始后患者出现临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞塞v处理方法：在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附处理方法：在进行灌流治疗过程中一旦出现吸

18、附颗粒栓塞现象，颗粒栓塞现象，必须停止治疗必须停止治疗，给予，给予吸氧或高压吸氧或高压氧治疗氧治疗，同时配合相应的对症处理，同时配合相应的对症处理贫血贫血v通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者尿毒症患者，有可能有可能诱发或加重贫血诱发或加重贫血现象现象出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱v活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的吸附较多的凝血因子凝血因子，如纤维蛋白原等，特别是在进行，如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性肝性脑病灌流治疗脑病灌流治疗时易

19、于导致时易于导致血小板的聚集血小板的聚集而发生严而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降进而诱发血压下降。治。治疗中注意观察与处理疗中注意观察与处理 体温下降体温下降v与灌流过程中体外循环没有加温设备、与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关过多的冷盐水有关空气栓塞空气栓塞v原因：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完原因：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净。治疗过程中血路连接处不牢固或出现破

20、全排除干净。治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内损而导致气体进入到体内v临床表现：患者可表现为临床表现：患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，咳嗽，严重者表现为严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷紫绀、血压下降、甚至昏迷v处理方法：一旦空气栓塞诊断成立，必须处理方法：一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌立即停止灌流治疗流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米地塞米松松，严重者及时严重者及时进行高压氧治疗进行高压氧治疗6 6小时内小时内 v实际应用中，中毒实际应用中，中毒2424小时内若患者生命体征仍然小时内若

21、患者生命体征仍然 存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液 净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会有意义就是好好活，好好活就是做有意义的事有意义就是好好活，好好活就是做有意义的事什么是好好活？什么是有意义？什么是好好活？什么是有意义？从被选择到做决定从被选择到做决定v我们无法选择如何来到这个世上v我们可以决定如何活在这个世上v生命选择了我们，但我们要决定如何好好活人生就像洒下了一粒种子有一天，它生根、发芽它可能会经历各种磨难 有一天它含苞待放 有一天它悄然绽放 吐露芳华 有一天它枯萎死去但是请不要忘记它曾经在这世上绽放过！过一种自己想要的生活，做一个许多年后值得回忆的人！不当之处请大家批评指正！谢谢！