急性上消化道出血诊治专家共识课件.ppt
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1、北大医疗鲁中医院PKUCare Luzhong H北大医疗集团,依托北京大学医学部,致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKU HealthCare Group,supported by Peking University Health Science Center,commits to be the most influential healthcare group of China.ICU马晓晨马晓晨1.定义定义:指屈氏韧带以上的消化道(食管指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃胃,十二指十二指肠肠,胆管和胰管等)病变引起的急性出血胆管和胰管等)病变引起的急性出血 胃十二指肠消化性溃疡(20
2、%50%)、胃十二指肠糜烂(8%15%)、糜烂性食管炎(5%15%)、贲门粘膜撕裂(8%15%)、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他(Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等)非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血(80%-90%):静脉曲张性出血静脉曲张性出血分类分类:2.大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科,病人多以大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科,病人多以呕血黑便为主要表现,也有以头晕、乏力、晕厥等不典呕血黑便为主要表现,也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊型症状就诊此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止
3、血治疗。并推荐使用本共识中的定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理流程对患者进行评估、治疗和管理3.急性上消化道出血(或疑似)急性上消化道出血(或疑似)典型症状(呕血、黑便典型症状(呕血、黑便伴或不伴有周围循环功伴或不伴有周围循环功能衰竭)能衰竭)不典型症状(头晕、乏不典型症状(头晕、乏力、晕厥等)力、晕厥等)胃内容物、粪便隐血阳胃内容物、粪便隐血阳 性性4.意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5.l对未出现呼吸心跳停止的病
4、人,首先进行意识状态判断lGlassgow评分 8分,表示病人昏迷,应对呼吸道采取保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音,不成词能发音,不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表(Glassgow 评分)6.心率100次/分,收缩压90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压
5、较平时水平下降30mmHg),四肢末梢冷,出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。A.A.气道气道气道是否通畅,出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常,是否有呼吸窘迫的表现(如三凹征),是否有氧合不良(末梢发绀或血氧饱和度下降等),必要时实施人工通气支持C.C.循环循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间,以估计失血量,判断血流动力学是否稳定液体复苏7.急性上消化道出血(或疑似)急性上消化道出血(或疑似)8.l心电图、血压、血氧饱和度持续监测心电图、血压、血氧饱和度持续监测l对严重出血的病人,开放两条或以上静脉通路,必要时行中心静脉
6、穿对严重出血的病人,开放两条或以上静脉通路,必要时行中心静脉穿刺置管,积极配血,液体复苏刺置管,积极配血,液体复苏l意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管,记录每小时尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管,记录每小时尿量l患者绝对卧床,意识障碍患者将头偏向一侧,避免呕血误吸患者绝对卧床,意识障碍患者将头偏向一侧,避免呕血误吸l意识清楚,能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚,能够配合的病人可留置胃管并冲洗l肝硬化,食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重,避肝硬化,食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重,避免操作加重出血免操作加重出血常规常规OMIOMI吸氧(Oxyg
7、en)监护(Monitoring)建立静脉通路(Intravanous)9.常用复苏液体:生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时,输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血:病情危重时,输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血:收缩压收缩压90mmHg90mmHg或较基础收缩压下降或较基础收缩压下降30mmHg;Hb30mmHg;Hb70g/L70g/L;血细;血细胞比容胞比容25%25%;心率;心率120120次次/分。输注库存血较多时每输分。输注库存血较多时每输600ml600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml10ml;对肝硬化或急性胃粘膜损伤;对肝硬化
8、或急性胃粘膜损伤的患者,尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳的患者,尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的定的 患者不要输注血小板;对活动性出血和血小板计数患者不要输注血小板;对活动性出血和血小板计数5050*109/L109/L的患者输注血小板;对纤维蛋白原浓度的患者输注血小板;对纤维蛋白原浓度1g/L1g/L或活或活化部分凝血酶原时间(化部分凝血酶原时间(INRINR)1.51.5倍正常值的好庁,给予新鲜倍正常值的好庁,给予新鲜冰冻血浆。冰冻血浆。容量复苏容量复苏(先晶体后胶体)输血输血10.收缩压收缩压9090120 120 mmHgmmHg;脉搏;脉搏100 10
9、0 次次/min/min;尿量;尿量40 ml/h40 ml/h、血、血Na+Na+140 mmol/L140 mmol/L;神智清楚或好转,无明显脱水貌。大量失血患者输血达到神智清楚或好转,无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L80g/L,血细胞比容,血细胞比容2530%2530%为宜,以免诱发再出血。血乳酸恢复正常是良好的复苏终点指标。为宜,以免诱发再出血。血乳酸恢复正常是良好的复苏终点指标。血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎,避免过度输血或输液;避免门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎,避免过度输血或输液;避免仅用生理盐水扩
10、容;高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿仅用生理盐水扩容;高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平,可适当地选用血管活性药物以改善积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平,可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。重要脏器的血液灌注。血管活性药物的使用血管活性药物的使用11.经验性联合用药(首选)、三腔二囊管、急诊内镜、经验性联合用药(首选)、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗介入、手术治疗病情危重患者,病情危重患者,特别是初次发病,特别是初次发病,既往病史不详患既往病史不详患
11、者者质子泵抑制剂(PPI)病因明确之前,可经病因明确之前,可经验性联合用药验性联合用药高度怀疑静脉曲高度怀疑静脉曲张性出血时张性出血时血管加压素抗生素以上基础上联用以上基础上联用明确病因后,再根据具体情况调整治疗方案明确病因后,再根据具体情况调整治疗方案12.常常用用药药物物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物13.生长抑素生长抑素生长抑素是由生长抑素是由1414个氨基酸组成的环状活性多肽,能够减少内脏血个氨基酸组成的环状活性多肽,能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及流、降低门静脉阻力、抑制胃
12、酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等胰腺肽类激素分泌等作用作用机制机制l肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一l急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗临床临床应用应用14.特点特点l可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血l预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生l有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度(有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度(HVPGHVPG)升高,从而)升高,从而提高内镜治疗的成功率提高内镜治疗的成功率l可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率l对于高危患者,
13、选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流对于高危患者,选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 l 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量生长抑素生长抑素15.首剂量首剂量 250 250 g g快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进行行250 250 g/h g/h 静脉滴注(或泵入),疗程静脉滴注(或泵入),疗程5 5天(静脉注射后天(静脉注射后1min1min起效,起效,15min15min内即可达峰浓度,半衰期内即可达峰浓度,半衰期3min3min左右)左右)高危高危患者患者l 高剂量输注(高剂量输注(5005
14、00g/hg/h)生长抑素在改善患者内脏血流)生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可可根据患者病情多次重复根据患者病情多次重复250 250 g g冲击剂量快速静脉滴注,最冲击剂量快速静脉滴注,最多可达多可达3 3次次生长抑素用法生长抑素用法用法用法16.生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗曲张出血的治疗作用尚待进一步作用尚待进一步研究证实研究证实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的
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