急性上消化道出血诊治流程课件.ppt
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- 急性 消化道 出血 诊治 流程 课件
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1、急性上消化道出血急性上消化道出血 急性上消化道出血是一种常见急症,以呕血、黑粪和(或)便血为主要临床表现。急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血,甚至危及生命。急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。临床表现呕血:上消化道出血的特征症状 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小,在胃内停留时间较长,呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样;出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短,呕吐物呈鲜红或有血凝块。有呕血者一
2、般都伴有黑便,通常幽门以上大量出血表现为呕血。黑便或便血:上、下消化道出血均可表现为黑便或便血。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致;出血量大、速度快、肠蠕动亢进时,粪便可呈暗红色甚至鲜红色,类似下消化道出血。有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快,血液反流至胃,可兼有呕血;反之,如果幽门以上出血量小、出血速度慢,可不出现呕血仅见黑便。失血性周围循环衰竭 出血量大、出血速度快时,可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性
3、周围循环衰竭症状,而无显性呕血或黑便,需注意避免漏诊。其他临床表现贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血小时,白细胞计数升高达(),止血后天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进,则白细胞计数可不增高。发热 上消化道大量出血后,多数患者在24小时内出现低热,持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症 上消化道大量出血后,由于大量血液分解产物被肠道吸收,引起血尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开
4、始上升,2448小时可达高峰,34天后降至正常。若活动性出血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。大量出血的早期识别 1.反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。2.出现周围循环衰竭症状,如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。3.快速输血补液后血压不易上升,脉搏仍细速,中心静脉压波动不稳。4.红细胞、血红蛋白与血细胞比容持续下降。5.原无肾病患者,出血后尿素氮持续上升,超过10.717.8mmol/L(3050mg)。出血程度的估计 临床上对出血程度的精确估计相当困难,当出血量达5
5、ml时,粪便潜血试验可阳性,出血量达5075ml,即可出现黑粪,位于上消化道病变出血量短期内超过250300ml,可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者,多无明显症状,当出血量超过500ml,患者可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等 初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是,应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血,以及服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血)引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或
6、粪便隐血试验。病因诊断重视病史及体征;内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后小时进行;内镜检查阴性者,可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。急诊内镜检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,应尽量在出血后小时进行;无法行内镜检查明确诊断的患者,医生可进行经验性诊断评估及治疗。目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂()生长抑素抗菌药物(血管活性药物)联合用药。上消化道出血病情严重程度分级 分级轻度中度重度失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/min)血红蛋白(g/l)症状休克指数10070100晕厥口渴少尿1.01500收缩压1201.5休克指数心率/收缩压;1mmHg0
7、.133kPa 是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血:呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;红细胞计数、血红蛋白测定与 继续下降,网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高;胃管抽出物有较多新鲜血。出血预后的评估临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估。该评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分分为高危,分为中危,分为低危Rockall 再出血和死亡危险性评分系
8、统 评分 变量 0123年龄(岁)6060-7980-休克状况无休克心动过速 低血压-伴发病无-心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿扩散内镜诊断无病变,Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病-内镜下出血征象无或有黑斑-上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血-诊断明确后的紧急治疗与处理 严密监测出血征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉
9、压、血清乳酸测定,老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护 备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道,便于快速补液输血。快速补液、输血纠正休克通常主张先输液,存在以下情况考虑输血:收缩压低于90,或较基础收缩压下降超过30;血红蛋白低于70,红细胞压积低于25;心率增快,超过120次。病情危重、紧急时,输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液,因患者急性失血后血液浓缩,此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时,每600血应静脉补充葡萄糖酸钙10。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿
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