急性STEMI早期再灌注再认识课件.ppt

1、对PCI价值的再认识对不同的患者作用不同对不同的患者作用不同不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后预后STEMI中高危中高危NSTE ACS稳定型冠心病患者：获益有限稳定型冠心病患者：获益有限病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主界病变应以药物治疗为主时间就是心肌，时间就是生命0-0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处单纯溶栓与直接单纯溶栓与直接PCI的优劣的

2、优劣溶栓溶栓不足不足(Weekness):血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%优势优势(Strengthness):任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间 所有医生所有医生 无时间延迟无时间延迟 大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接PCI优势优势(Strengthness):血流血流TIMI 3 比例比例 80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)欧洲住院欧洲住院STEMISTEMI再灌注治疗状况再灌注治疗状况Widimsky P et al.Eur Heart J 2010;31:943-95

3、7全国总病例数全国总病例数284936284936全国死亡病例数全国死亡病例数891891全国死亡率全国死亡率0.31%0.31%2010年全国PCI病例汇总STEMI-PCI 相关评价29.8%30.7%Keeley EC,et al.Lancet.2003;361:13.0510251520频率频率,%短期疗效短期疗效(46 周周)死亡死亡P=.0002非致死非致死心梗心梗P.0001再发缺血再发缺血P.0001出血性出血性卒中卒中P.0001主要主要出血出血P=.032PCIThrombolytic therapy死亡、死亡、再梗再梗或卒中或卒中P.0001直接直接PCI vs PCI

4、vs 溶栓溶栓 (23 RCTs,N=7739)%pts再次溶栓保守治疗挽救性PCI 主要终点：主要终点：6 6个月时死亡、心梗、严重心衰个月时死亡、心梗、严重心衰 P 0.01Gershlick N EJM 2005;353:2758-68.TRANSFER AMI研究：30天时事件发生率p=0.39p=0.23p=0.004%ptsp=0.06p=0.003p=0.04Re-MI New or Worse CHFComposite易化 PCI（药物-介入血运重建）PCI前，首先给予一个全量或减量的溶栓剂联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂或其它抗血小板药物，然后，马上实施PCI ASSEN

5、T-4 研究*Primary endpoint:death,CHF,or shock within 90 days of randomizationLancet,2006;367:569-578Copyright 2008 American Heart AssociationAntman,E.M.et al.Circulation 2008;117:296-329Antman,E.M.et al.Circulation 2008;117:296-329直接直接PCIPCI与易化与易化PCIPCI短期死亡风险短期死亡风险药物-介入 溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗

6、手段 溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院 2008 ESC指南建议PCI应在溶栓后324小时完成CARESS-in-AMICarlo Di Mario,Lancet 371;2008:559-568主要终点：主要终点：30天时死亡、心梗、再发缺血天时死亡、心梗、再发缺血 CARESS-in-AMI:Primary Endpoint at 30 daysCarlo Di Mario,Lancet 371 February 16,2008荟萃分析 Pharmaco-invasive TrialsVerheugt,NEJM 2009;360,26:2779-27812010 ESC PCI GUI

7、DELINE 2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南诊断和治疗指南溶栓后紧急PCII类推荐 年龄75岁、发病36 h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(Level B);发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿 (Killip 级)(Level B)；有血液动力学障碍的严重心律失常(Level C)急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2010；38:675-690中国STEMI救治项目推荐流程2011年瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识 主办单位：中华医学会心血管病学分会中国老年学学学会心脑血管病

8、专业委员会中国医师学会循证医学专业委员会中国医师学会心血管内科医师分会 共识起草专家共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波 核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红 消极治疗阶段卧床休息卧床休息大内科大内科6060年代以前年代以前病死率高达病死率高达3

9、0%30%被动治疗阶段治疗心梗并发症治疗心梗并发症CCUCCU的建立的建立仪器使用仪器使用老药新用老药新用病死率下降到病死率下降到15%15%主动治疗阶段血流再灌注血流再灌注急诊急诊/心内科心内科溶栓溶栓PCIPCICABGCABG恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5m

10、g；直至体重90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原性抗原性及过敏及过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗90min90min再通再通率率(%)(%)TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单万单位位,60min,60min否否无无明显明显53532828链激酶链激酶150150万单万单位位,30,3060min60min否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg100mg，90min90min是是无无轻度轻度80805454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU2,2,每次每次2min2min

11、是是无无中度中度80806060替奈普酶替奈普酶303050mg50mg根据根据体重体重a a是是无无极小极小75756363不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较瑞替普酶的作用机理瑞替普酶的作用机理瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)(PLG)形成纤形成纤溶酶溶酶(Pm(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物产物(FDP)(FDP)，达到溶栓的目的。，达到溶栓的目的。溶栓溶栓F1F2瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI中应用流程图中应用流程图*备注：普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。谢谢