心血管疾病患者行非心脏手术术前风险评估指南新进展课件.ppt

1、心血管疾病患者行非心脏手术术前风险评估指南新进展CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 81 NUMBER 12 DECEMBER 2014 -黄汉昌译 ACC/AHA2014-8更新了心脏病病人行非心脏手术术前风险评估指南，同时发表了关于受体阻滞剂围手术期的应用一些观点；更新一些原有观点和提出新的围手术期心血管风险评估建议。文章摘要 1、同之前指南一样，新指南也提出如果心脏疾病影响患者围手术期结果，建议行心脏风险评估。2、除非手术需要，术前心血管干预是很少必要的。3、该更新提出新的围手术期心血管风险评估系统。4、该文还提出了经皮冠状动脉介入术后

2、的手术病人抗血小板治疗方案。文章关键点 ACC/AHA发布的关于围手术期心血管疾病患者风险评估新指南提出：术前心血管干预（冠状动脉支架植入术或经皮冠状动脉搭桥术）很少是必要的，除非手术本身必须的。本文重点介绍新旧版本指南中关于风险评估的不同点以及关于受体阻滞剂围手术期的应用。欧洲指南与本文指南存在一些差异，在临床上，医师应自行决定采纳或综合各项指南意见。评估患者目前医疗状况及并发症风险。确定风险因素及其严重程度，从而制定风险评估体系以制定相应治疗方案。最新的指南强调医患沟通的重要性。术前心脏评估的作用 手术分类：一、发病到手术的时间 1、6小时内必须的急诊手术 2、6-24小时内必须的急诊手术

3、 3、可推迟的限期手术（1-6周）4、择期手术（可推迟1年以上）手术及其风险分类 二、手术的风险 1、低风险手术：内镜手术、体表手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术。2、风险增高手术：血管外科手术，腹腔和胸腔外科手术，头颈外科，骨科手术，前列腺手术。RCRI是基于六个危险因素：高风险外科手术、缺血性心脏病、心脏衰竭、中风或短暂性脑缺血发作、糖尿病人需要胰岛素、肾功能不全（血肌酐 2毫克/升）。新指南中将原来糖尿病人注射胰岛素淘汰。生物学标志物方面，BNP和NT-proBNP是心血管不良事件发生的独立预测因子，它们对术前风险预测有一定价值，但如何运用上诉指标及是否对应治疗以降低风险是不明确的，而

4、且新指南也不推荐使用。风险评估和生物学标志物 冠状动脉疾病、缺血性症状、心肌病史、心肌梗死和心脏生物标志物的升高均为心血管不良事件发生预测因子。修改之后：什么时候发生的心梗，什么类型的冠脉介入手术。根据指南现在发生及近期发生的急性冠脉综合征的择期手术患者被视为高危风险手术患者，应推迟手术。临床危险因素 心衰可能是等同于甚至更严重于冠脉疾病的心脏风险。心衰的影响主要取决于它是否稳定、是否有症状以及左心室功能。对于稳定的心衰患者依照指南进行围手术期评估和治疗可能预后更好。心衰 心脏瓣膜病患者手术风险取决于瓣膜病类型及严重程度和手术类型。主动脉和二尖瓣狭窄相较反流性瓣膜病是围手术期心血管不良事件发生

5、更高的类型。对于非心脏手术，建议超声心动图检测评估，或合理选择麻醉方式及严密的围手术期监测；必要时外科手术干预是可行的。心脏瓣膜病 心率失常在围手术期内很常见，但对于围手术期影响研究有限。像房颤、室速等心率失常对心脏血流动力学有明显影响提示潜在心脏疾病患者需要术前进一步评估。新指南中对于上诉心率失常的处理及治疗也是基于既往已发表的文献中提出的治疗方案。心率失常1.以往心脏风险评估中依据患者心脏疾病类型（不稳定冠状动脉综合征，失代偿期心力衰竭，显著性心律失常，重症心脏瓣膜病）判定高风险手术而推迟手术，新指南中指出应结合患者心脏病类型及目前评估及治疗情况。2.新指南中提出结合围手术期心脏风险评估及

6、手术类型定义低风险或风险升高手术。3.对于低风险手术（大于10METS、4-10METS）同以往一样无需进一步评估；对于小于4METS患者，新指南提出药物应力测试，如有缓解，可考虑原方案，如不能缓解则考虑冠脉血运重建（特别是严重的左主干疾病）。新的心脏功能术前评估 不明原因呼吸困难及恶性性呼吸困难行左室功能评估是合理的，对于高风险或左室功能较差患者行药物应力测试也是合理的。在心功能评估中多巴酚丁胺超声心动图略优于药物应力测试，建议依据当地医疗条件及医师个人经验而选取合适评估方法。左室功能障碍或缺血试验 新指南推荐只是在非心脏手术前必须的才行冠状动脉血运重建术。因术前冠状动脉血运重建无明显降低围

7、手术期风险作用。术前冠状动脉血运重建术应严格限定于严重左主干血管病变病人。对于限期手术，指南推荐优先选择球囊扩张或裸金属支架置入。新指南同时推荐对于择期非心脏手术最佳手术时间：球囊扩张术后14天，裸金属支架置入术后30天，药物洗脱支架置入术后一年。冠状动脉血运重建 一项新的IIb类推荐（效益风险）指出“对于术前行药物洗脱支架置入术的择期非心脏手术患者最佳时间可能为支架置入术后180天。这是一个很重要的附加指南推荐，因为我们会经常碰到一些需要在支架置入术后6-12月内进行手术的病人。抗血小板治疗停止or继续？首先应权衡出血与血栓形成风险，理想情况下是一些抗血小板药物治疗在围手术期应继续使用。指南

8、推荐只要允许，阿司匹林应在围手术期内继续使用。根据指南推荐，如术前需要停用抗血小板治疗，则阿司匹林术前停3到7天停药，氯吡格雷和替卡格雷术前5天停药，普拉格雷术前7天停药。药物治疗 一项研究表明术前-受体阻滞剂的使用可减少术后心肌缺血、非致死心脏事件及心梗发生，但无明显证据显示可以降低术后死亡率。指南提出对于已经口服-受体阻滞剂患者继续维持或心脏风险评估中-高风险患者术前口服-受体阻滞剂是合理的。目前一些研究显示比索洛尔和阿替洛尔使用更优于美托洛尔。-受体阻滞剂 他汀类药物与围手术期发病率及死亡率减少相关。一项随机对照研究显示对于血管手术，他汀类药物使用可明显获益，而对于非血管手术尚不清楚。A

9、CC/AHA指南建议非心脏手术患者围手术期继续使用他汀类药物。对于他汀类药物选择、使用剂量、使用时间暂不明确，欧洲指南推荐术前至少2周口服他汀类药物。他汀类药物 指南不推荐使用-2受体激动剂；虽然之前有一些小的研究显示获益，但围手术期使用可乐定不减少心脏事件发生，反而与显著低血压和非致死性心脏增大有关。指南提出对于已经长期口服-2受体激动剂患者围手术期应继续维持。术前如继续口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）患者，术后应尽快恢复。指南推荐对于心衰或高血压病患者围手术期应维持上诉用药其他药物 指南委员会没有发现任何证据支持全麻方式。指南不推荐在非心脏手术中对于

10、无心肌缺血等相关心脏风险因素患者行术中经食管超声心动图监测。只有在长期血流动力学不稳定病尝试纠正情况下使用被认为是合理的。指南还推荐术中体温的维持及稳定是合理的。麻醉与术中管理 高风险非心脏手术术后监测肌钙蛋白升高与术后高死亡率存在正相关关系。指南提出如果术后ECG和肌钙蛋白检测阳性提示心肌缺血或梗死。虽然肌钙蛋白与术后死亡率存在一定关系，但所有手术患者术后常规测量不是合理的。术后监测 虽然新指南提出一些新的围手术期风险评估观点，但仍有许多病人处于这样一个零界状态指南没有提出该如何管理这类患者。而且新指南对于围手术期风险评估之后没有进一步指导意见。临床实践中医师观点 关于冠状动脉血运重建：AC

11、C/AHA指南继续重点强调术前冠状动脉血运重建是很少需要的。新指南给出新的观点：药物洗脱支架置入术后6月手术，而非支架置入术后12月。在我看来，上述观点是不明确的，因为以前一些统计研究结果已经显示药物洗脱支架置入术后超过6个月手术有着更良好的预后。关于-受体阻滞剂：毫无疑问术前-受体阻滞剂的使用可以减少心肌缺血的发生，但也导致心动过缓和低血压发生风险的增加。我个人认为如果术前使用-受体阻滞剂应为术前一周使用且选择更合理的-受体阻滞剂类型。关于其他药物使用剂相关测试：我同意对于心衰或血压控制不佳患者术前使用ACEI和ARBs。围手术期他汀类药物使用作用有限，但从研究过程来看它是利于手术预后的。生物标志物虽与手术预后存在关联，但无明确干预指导意见以改善预后。对于指南中提到的各种心脏药物使用、应力测试、冠脉血运重建、冠脉造影等应谨慎，除非有明确指征。围手术期心脏风险评估中，新指南多数指导意见与原来基本保持不变，只是对原来一些意见进一步补充和加强。新指南中提出的一些新建议虽会推进临床医疗进步，但目前仍缺少证据来回答日常临床工作中遇到的一些问题。ACC/AHA指南提供一个框架帮助临床医疗工作者评估和管理病人和了解最新的研究结果。