心脏瓣膜病课件讲义.ppt

1、12概述概述Overview 指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。导致血流动力学显著改变的一组疾病。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。3二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)45 最常见最常见 ：风湿热：风湿热 罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙

2、化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等6二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合:瓣膜交界处瓣膜交界处30%30%瓣叶游离缘瓣叶游离缘15%15%腱索腱索10%10%以上部分的结合以上部分的结合慢性二尖瓣狭窄慢性二尖瓣狭窄:整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变7正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm4-6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄1.5-2cm1.5-2cm2 2 中度狭窄中度狭窄1.0-1.5cm1.0-1.

3、5cm2 2 重度狭窄重度狭窄1.0cm1818岁且无心脏受累的风湿热患岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少者长效青霉素至少5 5年，有心脏受累者应延长至终生。年，有心脏受累者应延长至终生。消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前除反复感染的扁桃体；术前1 1天及术后天及术后3 3天用青霉素天用青霉素预防感染。预防感染。19治疗治疗并发症的处理并发症的处理:大量咯血：应取坐位，镇静，利尿大量咯血：应取坐位，镇静，利尿 急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似肿相似

4、心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛 20治疗治疗介入和手术治疗介入和手术治疗:经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MSMS的首选方法的首选方法 闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变

5、累及腱索和乳头肌、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。左心房内有血栓或狭窄的患者。人工瓣膜置换术：适应证为：人工瓣膜置换术：适应证为：1 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。2 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。、合并明显二尖瓣关闭不全者。21预后预后1010年存活率（不手术）年存活率（不手术）:无症状被确诊的患者无症状被确诊的患者84%84%症状轻者为症状轻者为42%42%中、重度者为中、重度者为15%15%致残率平均致残率平均7.3%7.3%年。年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞

6、、感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率手术治疗提高了患者的生活质量和存活率 22二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)2324 慢性慢性:风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形畸形 右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他：其他：急性急

7、性:腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、人工瓣膜损坏。伤、人工瓣膜损坏。25 急性：急性：血流返流至左心房，充盈左心室血流返流至左心房，充盈左心室左心左心房和左心室容量负荷聚增房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急左心室、左心房压急剧升高剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少 慢性：慢性：持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺淤血、肺动脉高血

8、肺动脉高血右心衰竭右心衰竭 所以，所以，MIMI主要累及左房、左室，最后累及右室。主要累及左房、左室，最后累及右室。26二尖瓣狭窄二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全 27症状症状:急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭严重反流：很快发生急性左心衰竭,甚至急性肺水肿、甚至急性肺水肿、心源性休克心源性休克 慢性：轻度反流慢性：轻度反流:可终身无症状可终身无症状,心排血量减少，首先心排血量减少，首先出现疲乏无力出现疲乏无力 严重反流严重反流:肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚,代代偿期长，失代偿期短偿期长，

9、失代偿期短28体征体征：慢性慢性:心尖搏动：向左下移位心尖搏动：向左下移位 心音：心音：S1S1：风心病时减弱：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 S2S2：提前，且分裂增宽：提前，且分裂增宽 S3S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音收缩中期喀喇音 心脏杂音：心脏杂音：瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响在心尖区最响 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、

10、晚期或全收缩期杂冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性29体征体征：急性急性:心尖搏动：心尖搏动为高动力型心尖搏动：心尖搏动为高动力型 心心 音：音：P P2 2亢进亢进 ,心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 心脏杂音：心脏杂音：反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音短促舒张期隆隆样杂音30X X线检查：线检查：慢性重度反流常见慢性重度反流常见LALA、L

11、VLV增大，左心衰时可见增大，左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征肺淤血和间质性肺水肿征心电图：心电图：慢性重度慢性重度MIMI主要为主要为LALA增大，部分有增大，部分有LVHLVH和非特和非特异性异性STSTT T改变，心房颤动常见改变，心房颤动常见。超声心动图：超声心动图：诊断敏感性几乎达诊断敏感性几乎达100%100%。二维超声有助于明确。二维超声有助于明确病因病因。放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度判断左室收缩功能及反流程度左心室造影：左心室造影：提供半定量反流程度的提供半定量反流程度的“金标准金标准”31 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)(MI)胸

12、片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。房段有明显压迹及后移。32 诊断诊断-急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，音，X X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻，线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻，诊断不难诊断不难 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增

13、大，慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图诊断可以成立，确诊有赖超声心动图 鉴别诊断鉴别诊断-心尖区杂音注意与以下情况鉴别心尖区杂音注意与以下情况鉴别 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：33 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭34治疗治疗 急性：急性：1 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量 纠正病因纠正病因 2 2、内科治疗一般为术前过渡措施。、内科治疗一般为术前过渡措施。3 3、外科治疗为根本

14、措施。、外科治疗为根本措施。慢性慢性:35治疗治疗内科治疗：内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗心房颤动：控制心室率，抗凝治疗 心力衰竭：纠正心衰心力衰竭：纠正心衰外科治疗：外科治疗：人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非缺二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非缺血性病因者血性病因者36预后预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死亡率急性严重反流

15、伴血流动力学不稳定者，不手术死亡率极高。极高。慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）5 5年年存活率存活率80%80%，1010年存活率年存活率60%60%。单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好 年龄年龄5050岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，左岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者预后较差。心房、左心室增大者预后较差。37主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis)3839 风心病：风心病：大多伴有大多伴有AIAI或二尖瓣损害或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形:先天性二叶瓣钙

16、化性先天性二叶瓣钙化性ASAS 先天性先天性ASAS 老年钙化性退行性：老年钙化性退行性：其他：其他：40 正常成人主动脉瓣口正常成人主动脉瓣口3cm3cm2 2，瓣口瓣口1cm1cm2 2，跨瓣压差显著。，跨瓣压差显著。AS LVHAS LVH（向心性）（向心性）左心房代偿性肥厚左心房代偿性肥厚 室壁室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等应力增高、心肌缺血和纤维化等 左心室功能衰竭左心室功能衰竭 41 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄42症状:“三联征”呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于症状，见于90%90%的有症状患者。的有症状

17、患者。心绞痛心绞痛 见于见于60%60%的有症状患者，运动诱发的有症状患者，运动诱发晕厥晕厥 见于见于1/31/3的有症状患者，由于脑缺血引起。的有症状患者，由于脑缺血引起。43体征体征：心心 音：音：S1S1正常正常,严重狭窄者呈逆分裂严重狭窄者呈逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4S4收缩期喷射性杂音：全收缩期为吹风样、粗糙、递收缩期喷射性杂音：全收缩期为吹风样、粗糙、递增增-递减型在胸骨右缘第递减型在胸骨右缘第2 2或左缘第或左缘第3 3肋间最响，向肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤.其其 他他:细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降细

18、迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降,心室扩心室扩大，可向左下移位大，可向左下移位44X X线检查：心影正常或线检查：心影正常或LVLV稍大，稍大，LALA可轻度增大，可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张升主动脉根部狭窄后扩张心电图：心电图：LVHLVH伴伴ST-TST-T继发性改变和继发性改变和LALA大大,各种心各种心律失常，律失常，AVBAVB、室内传导阻滞，心房颤动或室、室内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常性心律失常超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定维超声有助于确定 病因，连续多普勒测定可计病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面

19、积算跨膜压差及瓣口面积心导管检查：心导管检查：45 诊断诊断-有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。确诊有赖超声心动图确诊有赖超声心动图 鉴别诊断鉴别诊断-主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。此关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。此外，还应与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴外，还应与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴别别,鉴别有赖于超声心动图。鉴别有赖于超声心动图。46 心律失常：可发生心房颤动、房室阻滞、室性心

20、律失常心律失常：可发生心房颤动、房室阻滞、室性心律失常 心脏性猝死：一般发生于先前有症状者心脏性猝死：一般发生于先前有症状者 感染性心内膜炎感染性心内膜炎:不常见不常见 体循环栓塞：少见体循环栓塞：少见 心力衰竭：左心衰后，病程明显缩短，故右心衰竭少见心力衰竭：左心衰后，病程明显缩短，故右心衰竭少见 胃肠道出血：胃肠道出血：15%15%25%25%的患者有胃肠道血管发育不的患者有胃肠道血管发育不 良，可合并胃肠道出血良，可合并胃肠道出血47治疗治疗内科治疗内科治疗:预防感染性心内膜炎；预防风湿热预防感染性心内膜炎；预防风湿热定期复查：无症状的轻度狭窄患者每定期复查：无症状的轻度狭窄患者每2 2

21、年复查一次。年复查一次。中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6 61212个月复查一次。个月复查一次。抗心律失常药物抗心律失常药物 心绞痛可试用硝酸酯类药物心绞痛可试用硝酸酯类药物治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物 和小心应用利尿剂和小心应用利尿剂48治疗治疗外科治疗：外科治疗：人工瓣膜置换术为治疗的主要方法人工瓣膜置换术为治疗的主要方法手术的主要指征手术的主要指征:重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭 有冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠状动脉

22、旁路移植术49预后预后 可多年无症状可多年无症状 出现症状后的平均寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年左右，死亡原因为左心年左右，死亡原因为左心衰竭（衰竭（70%70%）、猝死（）、猝死（15%15%）人工瓣膜置换术后预后明显改善人工瓣膜置换术后预后明显改善50主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence)5152 由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。慢性：慢性：主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 ：风心病：常合并二尖瓣损害风心病：常合并二尖瓣损害 感染性心内膜炎：为单纯性主动脉瓣关闭不全的感染性心内膜炎：为单纯性主动脉瓣关闭不全的

23、 常见病因常见病因 先天性畸形主动脉瓣粘液样变性；强直性脊柱炎；先天性畸形主动脉瓣粘液样变性；强直性脊柱炎；主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎 MarfanMarfan综合征：为综合征：为遗传性结缔组织病，强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩遗传性结缔组织病，强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张张 特发性升主动脉扩张，严重高血压和（或）动脉粥特发性升主动脉扩张，严重高血压和（或）动脉粥样硬化样硬化 急性：急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂53急性：急性：舒张期血流反流入左心室舒张期血流反流入左心室 左心室容量负荷左

24、心室容量负荷急剧增加急剧增加 左心室舒张压急剧上升左心室舒张压急剧上升 左心左心 房压增高房压增高和肺淤血，甚至肺水肿和肺淤血，甚至肺水肿 慢性慢性：慢性容量负荷过度的代偿反应：慢性容量负荷过度的代偿反应：左心室舒张末容量增加左心室舒张末容量增加总的左心室心搏量增加总的左心室心搏量增加 左心室扩张左心室扩张左心室舒张末压维持正常左心室舒张末压维持正常 离心性肥厚离心性肥厚室壁应力维持正常室壁应力维持正常 运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短 左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰左心衰竭（失代偿）竭（失

25、代偿）54二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 55症状:急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压血压 慢性：慢性：可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区不 适、头 部 强 烈 搏 动 感 晚 期 始 出 现 左 心 衰 竭不 适、头 部 强 烈 搏 动 感 晚 期 始 出 现 左 心 衰 竭 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性头昏，晕心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性头昏，晕厥罕见厥罕见56体征体征：慢性：慢性：血血 管：管：SBPSBP升高，升高，DBPDBP降低，脉压增大（周围血管征降

26、低，脉压增大（周围血管征常见）常见）主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2 2、3 3肋间扪及收缩肋间扪及收缩期搏动期搏动心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力心音：心音：S1S1减弱减弱,A2,A2减弱或缺损减弱或缺损,心底部闻及收缩期喷射心底部闻及收缩期喷射音音,心尖区常有心尖区常有S3 S3 心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到前倾和深呼气时易听到,重度反流者，常在心尖区重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-F

27、lintAustin-Flint杂音）杂音）57体征体征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状急性急性：血管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍血管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍 低低,脉压稍增大，脉压稍增大，心尖搏动：正常心尖搏动：正常 心音：心音：S1S1减低或消失减低或消失,P2,P2成分增强成分增强,S3,S3常见常见 心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低58 X X线检查：线检查：急性急性 心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征 慢性慢性 LVLV增大伴增大伴L

28、ALA增大。左心衰时有肺淤血征增大。左心衰时有肺淤血征心电图心电图:急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-TST-T改变。改变。慢性者常见慢性者常见LVHLVH劳损劳损超声心动图：超声心动图：MM型敏感性低型敏感性低,脉冲和彩色多普勒脉冲和彩色多普勒血流显像，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法血流显像，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法放射性核素心室造影：判断左心室功能。估测放射性核素心室造影：判断左心室功能。估测反流程度反流程度磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层极准确磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层极准确主动脉造影：可半定量反流程度主动脉造影：可半定量反流程度59主动脉

29、瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突出，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。60 诊断诊断-有典型有典型AIAI的舒张期杂音伴周围血管征，的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断。可诊断。超声心动图可确诊超声心动图可确诊 鉴别诊断鉴别诊断-Graham SteelGraham Steel杂音（严重肺动脉高杂音（严重肺动脉高压伴肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。压伴肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。特点：胸骨左缘抬举样搏动，特点：胸骨左缘抬举样搏动，P2

30、P2亢进。亢进。61感染性心内膜炎感染性心内膜炎:较常见较常见室性心律失常室性心律失常:常见常见心脏性猝死心脏性猝死:少见少见心力衰竭心力衰竭:急性者出现早，慢性者于晚期始出现急性者出现早，慢性者于晚期始出现62治疗治疗急性：急性：外科治疗外科治疗:为根本措施为根本措施 内科治疗：仅为术前准备过渡措施，内科治疗：仅为术前准备过渡措施，在在于降低肺静脉压增加心排血量，稳定血流动力学。于降低肺静脉压增加心排血量，稳定血流动力学。63治疗治疗慢性：慢性：内科治疗内科治疗 1 1、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）2 2、处理合并症（控制血压、心

31、力衰竭、心绞痛、心、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常律失常 外科治疗外科治疗 1 1、为主要治疗方法、为主要治疗方法 2 2、适应证：、适应证：A A、有症状和左心室功能不全者；、有症状和左心室功能不全者；B B、无症状伴左心室功能不全者；、无症状伴左心室功能不全者；C C、有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗、有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗 如无改善，不宜拖延手术时间如无改善，不宜拖延手术时间64预后预后急性重度急性重度AIAI不及时手术，常死于左心衰不及时手术，常死于左心衰慢性者无症状期长。重度者内科治疗慢性者无症状期长。重度者内科治疗5 5年存活率为年存活率

32、为75%75%，1010年存活率为年存活率为50%50%。心绞痛者。心绞痛者5 5年内死亡年内死亡50%50%，严重左心衰竭者，严重左心衰竭者2 2年内死亡年内死亡50%50%。65三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄(Tricuspid stenosis)6667病病 因：因：风心病最常见风心病最常见病病 理：理：与与MSMS相似，但损害较轻相似，但损害较轻681 1、舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。右心、舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。右心房压升高房压升高体循环静脉压体循环静脉压颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿2 2、右心室排血量减少，不随运动而

33、增加，右心室容量正常或减少、右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少69症状症状:心排血量低心排血量低疲乏疲乏 体循环淤血体循环淤血腹胀腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞 体征：体征：颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水 和全身水肿；三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒和全身水肿；三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒 张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和 开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱70X X线检查：心影明显增大，右心房和上腔线检查：心影明显增大，右心房和上腔 静脉突出静脉突出心电

34、图：右心房增大心电图：右心房增大超声心动图：敏感特异的确诊方法超声心动图：敏感特异的确诊方法心导管检查：心导管检查：71 诊断诊断-典型听诊典型听诊,体循环静脉淤体循环静脉淤 血而不伴肺淤血，可诊断血而不伴肺淤血，可诊断 鉴别诊断鉴别诊断-经超声心动图鉴别。经超声心动图鉴别。72治疗治疗内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室率内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室率 外 科 治 疗：三 尖 瓣 置 换 术 死 亡 率 外 科 治 疗：三 尖 瓣 置 换 术 死 亡 率 2 2 3 3 倍 于 二 尖倍 于 二 尖 瓣或主动脉瓣置换术瓣或主动脉瓣置换术 经皮球囊三尖瓣成形术：经皮球囊三尖瓣成形术：易

35、行，但适应证不明确易行，但适应证不明确 73三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全(Tricuspid incompetence)7475功能性：常见功能性：常见器质性：较少见器质性：较少见76血流动力学特征：血流动力学特征：1 1、体循环静脉高压和运动时右心室心搏量、体循环静脉高压和运动时右心室心搏量 相应增加的能力受限相应增加的能力受限 2 2、晚期出现右心衰竭、晚期出现右心衰竭77症状症状:重者有右心衰竭症状。重者有右心衰竭症状。并发症并发症-房颤、肺栓塞房颤、肺栓塞 体征：体征：1 1、右心衰竭体循环淤血征：、右心衰竭体循环淤血征：颈静脉怒张、肝大腹水、颈静脉怒张、肝大腹水、水肿水肿 2 2、心

36、脏：三尖瓣区、心脏：三尖瓣区S S3 3，全收缩期高调吹风样杂音，全收缩期高调吹风样杂音，三尖瓣脱垂者为三尖瓣脱垂者为 收缩期喀喇音收缩期喀喇音 78 X X线检查：线检查：RARA明显增大，明显增大，RVRV、上腔静脉和奇、上腔静脉和奇 静脉扩大。可有胸腔积液静脉扩大。可有胸腔积液 心电图：心电图：RARA增大、不完全性右束支传导阻滞和心增大、不完全性右束支传导阻滞和心 房颤动房颤动 超声心动图：有助病因诊断超声心动图：有助病因诊断 放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：79治疗治疗内科治疗：内科治疗：1 1、无肺动脉高压无需手术、无肺动脉高压无需手术 2 2、处理右心衰竭（详见心衰章节）、处理右心衰竭（详见心衰章节）外科治疗：外科治疗：