心脏生物标志物副本课件.ppt

1、心脏标志物的快速检测及临床意义01 CK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒三合一检测试剂盒快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测02NT-proBNPNT-proBNP检测试剂盒检测试剂盒诊断心力衰竭的首选指标03cTnIcTnI检测试剂盒检测试剂盒05hs-CRPhs-CRP检测试剂盒检测试剂盒预测心血管炎症，常规炎症的检测04 cTnI/NT-proBNPcTnI/NT-proBNP二合一检测试剂盒二合一检测试剂盒心脏功能与心肌损伤指标联合检测快速检测心肌梗死的金标准心血管病 心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗

2、技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐NT-p

3、roBNP作为心衰的诊断指标 2008年ESC心衰指南将NT-proBNP作为筛选诊断心力衰竭首选的临床检测指标。2009年ACCF/AHA年心衰指南将NT-proBNP对急诊室内心衰临床诊断尚不明确者的评价是有用的，NT-proBNP的测定有助于对患者进行危险分层。2007、2010、2011年ESC急性心肌梗死指南将肌钙蛋白确定是最佳的心肌损伤标志物。AHA将hs-CRP预测心血管病危险的炎性标志物。目目 录录01cTnIcTnI检测试剂盒检测试剂盒检测心肌梗死的金标准02NT-NT-proBNPproBNP检测试剂盒检测试剂盒诊断心力衰竭的首选指标03cTnIcTnI/NT-/NT-pr

4、oBNPproBNP二合一检测试剂盒二合一检测试剂盒05hshs-CRP-CRP检测试剂盒检测试剂盒预测心血管炎症，常规炎症的检测04 CK-MB/CK-MB/cTnIcTnI/MyoMyo三合一检测试剂盒三合一检测试剂盒快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测心脏功能和心肌损伤指标联合检测急性症状患者的心力衰竭诊断和排除急诊室呼吸困难患者排除 ACS病人死亡的最有力的预测指标心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别 NT-proBNP检测试剂盒 心脏功能指标快速检测心脏功能指标快速检测 静息或运动时呼吸困静息或运动时呼吸困难，疲乏，伴有液体潴留难，疲乏，伴有液体潴留，肺充血或踝部肿胀，静，肺充

5、血或踝部肿胀，静息状态心脏结构和功能异息状态心脏结构和功能异常。常。呼吸困难是最常表现呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。力衰竭特有的。纽约心脏协会（NYHA）分类HF的严重程度通常根据症状和运动能力，用NYHA功能分类系统来描述心肌细胞所受容量负荷和压力负荷诊断心力衰竭的首选指标 NT-proBNP与BNP的特性特征BNPNT-proBNP生物活性是否,非活性氨基酸激素原片段C末端N末端半衰期（分钟）20min120min体外样本稳定性4小时3天样本类型全血、血浆（EDTA）血浆（肝素）或血清分子量3.5KD8.5KD试验测量范围（pg/ml）5-50

6、00100-15000血中浓度低较高（BNP的510倍）昼夜节律变化有无检测目标BNP(77108)NT-proBNP(176)与proBNP的交叉反应显著不显著冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室 重构心室扩大NT-BNP中国相关研究：发生终点事件者的血浆NT-proBNP水平中位数显著高于未发生终点事件的患者 中国现代医药杂志中国现代医药杂志 2007；9（12）：）：1 NT-proBNP NT-proBN

7、PNT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物佳心脏标志物,可作为常规实验室检测指标，可作为常规实验室检测指标，用于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后用于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后 NT-proBNPNT-proBNP是评估心血管疾病患者心血管风险是评估心血管疾病患者心血管风险最强的预测因子。对左心室功能障碍或最强的预测因子。对左心室功能障碍或 AMI AMI 的死亡率有独特的预报价值的死亡率有独特的预报价值 对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有较大的临床应用价值较大的临床应用价值 NT-proB

8、NPNT-proBNP指导心衰治疗，可显著降低心衰患指导心衰治疗，可显著降低心衰患者死亡风险。者死亡风险。血浆中NT-proBNP:在HF诊断和慢性HF患者管理 在HF诊断和慢性HF患者管理中，NT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物。NT-proBNP可作为HF诊断、分期、住院/出院的依据 NT-proBNP有助于在治疗、出院之前评估预后，并且监测HF治疗的有效性 NT-NT-proBNPproBNP联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对改善预后更有帮助NT-proBNP 和 NYHA 分级的关系（研究资料）NYHA 分级ng/L NT-proBNP年龄分层降低了

9、假阳性和假阴性，提高了阳性预测值 83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有 75 岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,et al,Eur Heart J 2005Anwaruddin,et al,JACC,2006诊断急性心力衰竭NT-proBNPNT-proBNP排除排除/诊断心衰的标准诊断心衰的标准体征体征灰色区域中心力衰竭的独立预测因子

10、主要根据临床判断van Kimmenade,et al,AJC,2006NT-proBNP的主要临床用途一临床心衰的诊断评价心脏功能 心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物 快速、方便、客观l早期/轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显l临床诊断比较困难l心动超声检查往往还不能发现心室的改变50的心衰患者不能获得及时诊断At 300 pg/ml:At 300 pg/ml:Sens.=99%Sens.=99%Spec.=68%Spec.=68%PPV =62%PPV =62%NPV =99%NPV =99%Accuracy=83%Accuracy=83%排除排除JL Januzzi et al

11、.Am J Cardiol 2005;95:948-JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954954NT-proBNPNT-proBNP诊断急性诊断急性CHFCHF的截点在的截点在300pg/ml300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值NT-proBNPNT-proBNP在临床上的应用在临床上的应用急性心力衰竭诊断和排除75 years300-450 pg/ml300-900 pg/ml300-1800 pg/ml450 pg/ml900 pg/ml1800 pg/mlNT ProBNP 300pg

12、/ml:NT-proBNPNT-proBNP的临床作用的临床作用NT-proBNP在临床上的应用心衰的严重程度（1）NT-proBNP的测试结果和心衰临床分级相关很好（美国纽约心脏病协会分级）ESC 指南中的NYHA(美国纽约心脏病协会分级)1 Class I 无症状，日常活动不受限Class II 日常活动轻度受限，休息时无自觉症状 Class III 日常活动明显受限，小于平时一般活动即可出现症状Class IV 不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重急性心衰病人的 NT-proBNP中位数可帮助判断心衰分级，IOR 代表5%95%可信区间2来自 ICON 研究2N

13、YHA NYHA ClassClassMedian Median NT-proBNPNT-proBNPIQR IIII3512 pg/mL3512 pg/mL1395-8588 pg/mLIIIIII5610 pg/mL5610 pg/mL2260-11001 pg/mLIVIV6196 pg/mL6196 pg/mL2757-13295 pg/mLNT-proBNP在临床上的应用心衰的严重程度（2）ICON1 研究显示:舒张期心衰的病人的NT-proBNP中位数3070 pg/mL;IQR 1344-7974 收缩性心衰的病人的NT-proBNP中位数 6536 pg/mL;IQR 2777

14、-13407 最后确诊为急性心衰病人的NT-proBNP中位数 4639 pg/mL 来自 ICON 研究单一的NT-proBNP 优于单独用临床判断心衰增加 NT-proBNP 测试结果并结合临床判断，可提高诊断心衰的特异性和敏感性NT-proBNP与临床判断比较,p=0.006，两种方法联合与临床判断,p0.001Adapted from PRIDEAdapted from PRIDE1 1 study.study.1,01,00,90,90,80,80,70,70,60,60,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10 00 00,20,20,30,30,60,60,80

15、,81 1联合使用 AUC=0.96NT-proBNP AUC=0.94临床判断AUC=0.90NT-proBNP vs.NT-proBNP vs.临床判断和联合使用临床判断和联合使用特异性(假阳性)敏感性(真阳性)NT-proBNPNT-proBNP在临床上的应用在临床上的应用急性心力衰竭诊断和排除（3）Januzzi et al AJC 2005;NT-proBNP的主要临床用途二呼吸困难的鉴别诊断 心源性还是肺源性？NT-proBNP用于急性呼吸困难患者用于急性呼吸困难患者诊断的灰色地带值诊断的灰色地带值 尽管临床工作中推荐采用尽管临床工作中推荐采用NT-proBNPNT-proBNP切

16、点标准的年切点标准的年龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍然有龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍然有17%17%患者的患者的NT-proBNPNT-proBNP仍处于灰色地带值仍处于灰色地带值Am J Cardiol 2008;101:3A急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素预测因素预测因素OROR95%CI95%CIP P 值值NT-proBNPNT-proBNP升高升高44.021.0-91.0.001胸片间质水肿胸片间质水肿11.04.5-26.0.001端坐呼吸端坐呼吸9.64.0-23.030时，患者再入院的比率明显降低降低降低 30%30%82 82 27%27%上升上升 30%

17、30%25 25 84%84%变化变化 30%30%增加)提示早期失代偿，以及需要调整治疗和连续临床随访时，应每1-2周重复测定NT-proBNPNT-proBNP水平NT-proBNPNT-proBNP在临床上的应用在临床上的应用充血性心力衰竭的治疗指导NT-proBNP是独立的,很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强不稳定与稳定性CAD患者NT-proBNP水平与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS原因就诊的患者推荐即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高的患者,应考虑早期介

18、入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月复查,这比入院时仅测一次提供更充分的信息.对稳定性CAD预后评估,每6-18月检测一次NT-proBNP,如临床出现新的情况,需要额外加查NT-proBNP.NT-proBNPNT-proBNP在临床上的应用在临床上的应用ACS/CAD的危险分层急性心力衰竭急性心力衰竭,5000 pg/ml 是短期预后的界值是短期预后的界值判断急性心力衰竭短期（60天）预后Januzzi et al.Arch Intern Med 2006判断急性心力衰竭长期（1年）预后对于对于1年危险度的分层，最佳界值是年危险度的分层，最佳界值是10

19、00 pg/mlNT-proBNP的连续检测可更好判断慢性心衰患者预后04 Months05001000200015002500n=1322n=180n=368n=1618Masson et al,J Am Coll Cardiol,2008;52:997 临床医生 患者临床应用急诊室医生急性呼吸困难患者快速诊断/排除心衰，使诊断更快速和可靠急性患者的预后和危险分层BNP药物治疗的最佳检测手段外科医生进行非心脏手术患者围手术期和术后的心血管风险筛查儿科医生先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后心内科医生急性呼吸困难患者心衰患者体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、老年

20、患者、儿童）心衰患者的预后和危险分层BNP药物治疗的最佳检测手段急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）急性呼吸困难患者心衰患者高位人群的心血管风险早期发现诊断和排除心衰更加有效精确检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病心衰严重程度评估急性充血性心衰患者的长期监测内分泌医生糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险肾内科医生肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估急性心肌梗死急

21、性冠脉综合征心肌梗死面积预估AMI溶栓介入治疗肌酸激酶同工酶/心肌肌钙蛋白I/肌红蛋白三合一 快速检测试剂盒 每种心脏标志物有其固有的释放动力学特征，存在释放高峰和持续时间，选择最佳的检测时间窗或者进行两次以上的连续检测是获得准确可靠检测结果的保证，也可指导治疗。如ESC/ACC指南推荐急性心肌梗死时在6-9h和12-24h进行2次检测。另外，样本采集后立即进行检测也减少了样本的转运或者和保存对样本质量的影响，能够准确及时反应病人当下的心脏标志物水平，减少检测本身的误差。心损标志物的时间图表心损标志物的时间图表心肌损伤早期标志物肌红蛋白（肌红蛋白（MyoMyo）指标的评价（优点）指标的评价（优

22、点）1 1）MIMI后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高肌特异性不高 2 2）阴性特别有助于排除）阴性特别有助于排除 AMI AMI 的诊断的诊断 3 3）有助于观察）有助于观察 AMI AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展展AMIAMI后的溶栓治疗中评价有后的溶栓治疗中评价有否再灌注时较敏感而准确的指标否再灌注时较敏感而准确的指标缺点：缺点：1 1）特异性较差：与）特异性较差：与CK-MBCK-MB联合诊断可以提高诊断联合诊断可以提高诊断率。率。2 2）窗口期太短：回到正常范围过

23、快，）窗口期太短：回到正常范围过快，AMIAMI后后1616h h后测定容易出现假阴性。后测定容易出现假阴性。CK-MB是目前证实急性心肌梗死或心肌坏死的早期指标。CK-MB活性在心肌梗死早期增加，短期内达到高峰水平，是心肌再灌注的指征。在心肌梗死范围较小时，CK-MB峰值出现早，恢复时间也快。除心肌梗死外，心肌炎、心脏损伤也可引起CK-MB升高。cTnI指标特性 心肌和骨骼肌的重要调节蛋白临床以检测cTnI和cTnT为主。就就 诊诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊诊 断断治治 疗疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T

24、段异常段异常心电图正常心电图正常cTnIcTnI阳性阳性cTnIcTnI阴性阴性 高危 低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注（2010 ESC ACS Guideline）ACS诊断中的cTnI的使用 cTnI的临床意义急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持5-10天，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。心

25、肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK-MB，能检出微小损伤特异性高于CK-MB窗口期较长易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I的临床意义的临床意义1 1）诊断的敏感性和特异性好的急性心肌梗死的标志物，）诊断的敏感性和特异性好的急性心肌梗死的标志物，敏感性和特异性可达到敏感性和特异性可达到95%95%、97%97%。2 2）cTnIcTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后3030minmin、60min60min后还会继续升高，敏感性后还会继续升高，敏感性8

26、0%80%，高于，高于CK-MBCK-MB和和MbMbcTn I 或 cTn T 的部分特性cTn亚基 主要作用 分子量(kDa)等电点 TnC Ca2+结合亚基 18 4.1 cTn I 抑制亚基 23 9.87 cTn T 结合亚基 34 5.1 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I与心肌肌钙蛋白与心肌肌钙蛋白T T优劣势比较优劣势比较敏感性高检测窗口期长（6-10天）心肌特异性高敏感性高检测窗口期长（10-14天）心肌特异性较高严重骨骼肌损伤的患者cTnT检测可出现假阳性 IFCC和NACB的专家建议 AMI后 2.11mg/L的人较hs-CRP含量1mg/L者：发生心肌梗塞的危险性为后者的2

27、.9倍。发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍。发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的1.4倍。妇女患血管性疾病的危险性为后者的5倍，发生心肌梗塞或中风的危险性为后者的8倍。hs-CRP的临床应用的临床应用Scirica BM,et al.Clinical Chemistry 2009;55:267-253.Marsik C et al.Clin Chem 2008;54:343-349.hhS-CRP的临床应用的临床应用D-二聚体体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物 急性心肌梗死后复发的预测指标，监测溶栓疗效的一个特异性指标 疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志 D-二聚体的临床应用的临

28、床应用1、深静脉血栓(DVT)与肺栓塞的筛查：D-二聚体0.5 mg/L作为诊断DIC(弥散性血管内凝血)的标准,阴性预测值分别为96.3%和97.9%，当D-二聚体0.2 mg/L可完全排除深部静脉栓塞（DVT），但不能作为DVT的阳性诊断指标。2、弥散性血管内凝血（DIC）诊断：早期诊断显得特别重要，D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100%，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。D-二聚体的临床应用的临床应用 D-二聚体在急性心肌梗死、急性肺栓塞、肝脏疾病、急性上消化道出血、冠心病、脑血管疾病急性脑梗塞、以及外科手术等疾病,尤其是伴有微血栓时,其测定值有不同程

29、度升高。结论 D-二聚体在急性心肌梗死、肺栓塞、肝脏疾病、冠心病、脑血管疾病、外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值。D-二聚体低于医学决定水平,可以用阴性预示值排除血栓的可能。D-二聚体的临床应用的临床应用老年人由于血液凝固活性增高,静脉壁纤维蛋白活性降低,静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓,DVT形成的机会增加。术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。组织损伤时，D-二聚体水

30、平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。D-二聚体的临床应用的临床应用冠心病研究发现冠心病患者D-D二聚体水平显著高于正常对照组，且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组，这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂，血小板激活而使凝血过程强化，机体处于高凝状态;因此，测定D-D二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后。对急性心梗患者在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。D-二聚体的临床应用的临床应用围产期孕妇血液呈高凝状态，各种凝血因子水

31、平增高，并激活纤溶系统。因此认为血浆二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标，其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及的形成。心脏标志物的联合应用 在英国医院生化室测定血浆在英国医院生化室测定血浆D-二聚体，作为诊断二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国的测定院主要应用美国的测定 CK-MB Myoglobin Troponin I NT-proBNP D-dime 判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。快速区分诊断来自于基蛋生物急诊检测项目基蛋生物基蛋生物-cTnI-Myoglobin-CK-MB-D-Dimer-NT-proBNP-PCTPCTD-DimerNT-proBNPcTnIMyoglobinCK-MB在医院急诊室病人大部份症状不外乎以下在医院急诊室病人大部份症状不外乎以下:胸痛胸痛/胸闷胸闷/呼吸短促呼吸短促-呼吸困难呼吸困难/发烧发烧/咳嗽咳嗽呼吸道心脏感染非感染细菌肺栓塞慢性心力衰竭冠状动脉症后群病毒其它:急性气喘/支气管炎慢性阻塞性肺病的急速 BNP医保收费252元