心肺复苏新进展方案.ppt

1、于学忠l 复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。l 心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。l WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。l 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。l Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者

2、或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定 1986-儿童BLS、ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定寻找证据质量评价研究水平推荐等级l随机对照研究l前瞻性非随机研究l回顾性非随机研究l个案报道l动物实验lI 级：优秀，效果确实可靠级：优秀，效果确实可靠lIIa:良好，可以接受，有效良好，可以接受，有效lIIb:一般，可以接受，可能有效一般，可以接受，可能有效lIII:不能接受，可能有害不能接受，可能有害l不能确定级别，处于研究阶段不能确

3、定级别，处于研究阶段l人工通气人工通气l除颤除颤l复苏用药复苏用药l心肌保护心肌保护lA:AirwaylB:BreathinglC:Circulationl 患者，男性，患者，男性，27岁，电工。在施工岁，电工。在施工过程中突然触电昏倒在地。过程中突然触电昏倒在地。问：现场工友应如何进行抢救？问：现场工友应如何进行抢救？l口对口通气在急救中能否普及？口对口通气在急救中能否普及？l口对口通气真的有效吗？口对口通气真的有效吗？l1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作大多数院前急救人员不愿对陌生人作 l 口对口人工通气。口对口人工通气。Ornato JP et al 1990 2,45%医生和医生和8

4、0%护士不愿对陌生人作护士不愿对陌生人作 口对口通气。口对口通气。Brenner BE et al 1993 3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口其他人员不愿对陌生人作口对口 通气。通气。Locke CJ et al 1995 lICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit l Care Med,1994 Noc M et al:Chest,1995 Johns Hopkins:Chandra NC et al:Circulation,1994 U of Arizona:Berg RA et al:Circulation,1993 Berg RA ea al:Ann

5、Emerg Med,1995_ No.ROSC%Survival%CC only 241 40.2 14.6CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al:N Engl J Med 2000;342:1546 在心肺复苏过程中加入你不愿在心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，及时外心脏按压。现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有全没有CPR好得多。好得多。如果你愿意做口对口通气，其如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为胸外按压与通气的比例为1

6、5：2，胸，胸外心脏按压的频率为外心脏按压的频率为100次次/分。分。l患者在患者在10分钟内送到了医院抢救室，分钟内送到了医院抢救室，请问：请问：l1，患者体内因心跳呼吸停止发生了，患者体内因心跳呼吸停止发生了什么病理生理变化什么病理生理变化 2，抢救室应如何实施抢救，说出具，抢救室应如何实施抢救，说出具体的抢救步骤体的抢救步骤 心跳停止心跳停止 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 组织内腺苷、乳酸、组织内腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力血管阻力 心输出量心输出量 l钙离子内流钙离子内流l前列腺素前列腺素l再灌注损伤再灌注损伤l可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，

7、故应及早进行。插管前应先检查误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在制在50%50%左右对病人来说是安全的。左右对病人来说是安全的。l阻塞食管通气法具有操作简单，迅速阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需仅需5 5秒钟，而气管插管需秒钟，而气管插管需 3030

8、秒钟秒钟)；成功率高成功率高(达达90%90%，气管插管为，气管插管为50%)50%)；在；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。流和减少胃充气。l优点：优点：操作简单，迅速（操作简单，迅速（5 5秒，气管插管秒

9、，气管插管3030分钟）分钟）成功率高（成功率高（90%90%，气管插管，气管插管50%50%）在声带看不见或呕吐时仍可操作在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用有颈椎损伤时依然可用l禁忌症：禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高食道疾病、清醒病人、儿童、身高 120cm100Hg100Hg的中心主动脉压的中心主动脉压l左房压增加左房压增加,但在咳嗽间期下降但在咳嗽间期下降 (以上两点可使冠脉梯度增加以上两点可使冠脉梯度增加)l可维持意识清醒达可维持意识清醒达9393秒之久秒之久l可使心动过缓者动脉压增加可使心动过缓者动脉压增加l产生接近正常的动脉压产生接近正常的动脉压(80%(8

10、0%颈动脉颈动脉血流血流)对一个室颤患者来说,能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。依据心跳骤停后的心电图变化，依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：临床上分为：1，室颤。大于，室颤。大于90%。2，电，电-机械分离。机械分离。3，心室停搏。，心室停搏。早期通路早期通路 早期早期CPR早期除颤早期除颤早期早期ALSl1，心跳骤停的最常见类型为室颤；，心

11、跳骤停的最常见类型为室颤；l2，治疗室颤的最有效手段是电除颤；，治疗室颤的最有效手段是电除颤；l3，除颤的时机转瞬即逝；，除颤的时机转瞬即逝；l4，室颤不予处理在数分钟内就会转，室颤不予处理在数分钟内就会转l 为心室停搏或电机械分离。为心室停搏或电机械分离。时间（分）时间（分）成功率（成功率（%）院前急救人员院前急救人员 12 4 消防队员消防队员 9 6 警察警察 6 58 赌场人员赌场人员 3 74成功率0204060800102030分成功率 时间每过一分钟，转复成功率时间每过一分钟，转复成功率将降低将降低10%10%！自动分析心律自动分析心律 双功能电极片双功能电极片 声音与图形提示声

12、音与图形提示 自动除颤自动除颤l 时间（分）时间（分）成功率（成功率（%）l院前急救人员院前急救人员 12 4l消防队员消防队员 9 6 警察警察 6 58 赌场人员赌场人员 3 74l第一步第一步 接通电源接通电源l 第二步第二步 安放电极安放电极l 第三步第三步 分析心律分析心律l 第四步第四步 电击除颤电击除颤 l第一次电击后，先不要重新开始第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以以3

13、次除颤为次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成律失常。完成1组组3次的除颤后，仪器会自动停止次的除颤后，仪器会自动停止1分分钟，以便再进行钟，以便再进行CPR。因此，。因此，3次除颤后，应检查患次除颤后，应检查患者的循环并进行者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。分钟的胸外按压和人工呼吸。l今后发展方向：今后发展方向：l安全、有效安全、有效l体积小、重量小体积小、重量小 l价格便宜价格便宜l自动记录自动记录l操作简便，易于掌握操作简便，易于掌握l售后服务好售后服务好 AHA推荐标准：推荐标准：Bing 200J Bang 300J Boo

14、m 360J 关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间。l 除颤器所释放电流应是能够终止室除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。目前能量需求间无确切的关系。目前 AEDAED包包括二种除颤波形：单相和双相波，不

15、同括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。反。l 单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。l 1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。l近来的

16、研究表明，电击后 5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功。l这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测。l在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视。l大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗苏治疗l目前尚无明确的有效的得到公认的脑复目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施苏措施l现有脑复苏措施无证据证明使病人受益现有脑复苏措施无证据证明使病人受益l导致脑损伤的原因是多方面的，但还不导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确

17、定最主要的原因是什么能确定最主要的原因是什么l所以，只要证明某个脑复苏措施是所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试无害的，既可以进行尝试l有效的脑复苏措施是多方面的，如：有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等药物疗法、提高灌注压、低温等l10,000,000,000 神经元神经元,相互之间依靠突相互之间依靠突触相连触相连l约约 500,000,000,000,000 突触突触l脑组织占体重的脑组织占体重的 2%，但是血、氧的需，但是血、氧的需求量非常大：求量非常大：15%心输出量心输出量20%氧耗量氧耗量l储存能力低下储存能力低下l正常情况下脑组织的血流情况

18、为：正常情况下脑组织的血流情况为：50ml/100g脑组织脑组织/分分 如体重如体重70kg,则脑血流情况为：则脑血流情况为：2%x 70=1.4 kg=1400g =700mL/min心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：l 1010秒秒-脑氧储备耗尽脑氧储备耗尽l 20-3020-30秒秒-脑电活动消失脑电活动消失l 4 4分钟分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止l 5 5分钟分钟-脑内脑内ATPATP枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止l 4

19、-64-6分钟分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变脑神经元发生不可逆的病理改变l 6 6小时小时-脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解l大脑大脑-4-6-4-6分钟分钟l小脑小脑-10-15-10-15分钟分钟l延髓延髓-20-25-20-25分钟分钟l交感神经节交感神经节-45-60-45-60分钟分钟l心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30-30分钟分钟l肝细胞肝细胞-1-2-1-2小时小时l肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时l神经元耐受缺血缺氧的平均时间为神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分分l心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长l低血流量（正常血流量的低血流

20、量（正常血流量的10%15%）对）对脑组织有害，但比完全没有血流要好脑组织有害，但比完全没有血流要好l心跳停止前低体温对复苏有益心跳停止前低体温对复苏有益l血糖异常有害血糖异常有害l目的：目的：恢复颅内内环境的稳定状态恢复颅内内环境的稳定状态恢复脑组织的正常血流供应恢复脑组织的正常血流供应研究重点：研究重点：控制脑组织的基础代谢率控制脑组织的基础代谢率实验性药物治疗实验性药物治疗氧疗氧疗l应如何选择脑复苏措施？应如何选择脑复苏措施？l脑复苏开始时机？脑复苏开始时机？l脑复苏停止时机？脑复苏停止时机？l效果判断？效果判断？l并发症？并发症？l心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需

21、最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施。l降低基础代谢率降低基础代谢率l防止再灌注损伤防止再灌注损伤 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 其他药物其他药物l全身支持全身支持意识好转意识好转肌张力增加肌张力增加自主呼吸恢复自主呼吸恢复吞咽动作出现吞咽动作出现l自主心跳恢复可听到心音，触及自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。l瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，瞳孔变

22、化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。对光反应恢复。l复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏成功，转入下一阶段治疗。l复苏失败，其参考指标如下：复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡经心脏死亡经3030分钟分钟BLSBLS和和ALS-CPRALS-CPR抢抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。术。脑死亡目前尚无明确的脑死亡目前尚无明确的“脑死亡脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执原因，也应征求病人家属的意见方可执行。行。l挖掘临床潜力l判断预后的测量方法l体内自动除颤转复仪l体外自动除颤转复仪l体外起搏器l脑功能生物学指标的建立l心肺复苏的研究仍处于起步阶段，心肺复苏的研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成。很多工作尚待完成。l Thank You Thank You