弥散性血管内凝血课件005.ppt

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)(disseminated intravascular(disseminated intravascular coagulation)coagulation)机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内

2、皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF二、血小板的作用二、血小板的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()FgFg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩三三 、凝血、抗凝与纤溶系统的平衡、凝血、抗凝与纤溶系统的平衡抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶 分为三个阶段，

3、两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 【因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa】第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 【凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIaFIIa）】第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 【纤维蛋白原纤维蛋白原(FbgFbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(FbnFbn)】（一）凝血系统（一）凝血系统凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子（组织因子（TF)TF)钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗

4、血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中II

5、II、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径

6、 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（）（二）（二）、正常抗凝系统、正常抗凝系统 1、细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物2、体液抗凝作用、体液抗凝作用 AT-TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅助因子肝素辅助因子 APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+（三）、纤维蛋白溶解系统的作用三）、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原

7、激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA t-PA u-PA a K aa K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PA：组织纤溶酶原激活物：组织纤溶酶原激活物u-PA：尿激酶：尿激酶PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或

8、病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出血及是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICD

9、IC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最重要、最常最重要、最常见的病因。见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等

10、 表表9-1 DIC9-1 DIC的常见病因的常见病因 诱因类型诱因类型 作用机制作用机制 单核吞噬细胞系统功单核吞噬细胞系统功能障碍能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。处理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能严重障碍肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。微循环障碍微循环障碍

11、 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。DICDIC的常见诱因的常见诱因 应用纤溶抑制剂不应用纤溶抑制剂不当当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。二、二、DIC的的发生机发生机制制 启动内、启动内、外源性外源性凝血途经凝血途经 1.组织损伤组织损伤(TF)2.VEC损伤损伤 3.血细胞破坏血细胞破坏 4.促凝物质入血促凝物质入血 创伤手术创伤手术1、组织因子组织因子(TF)释放，激活外源性凝血

12、系统释放，激活外源性凝血系统病理产科病理产科恶恶性性肿肿瘤瘤感染感染2、血管内皮细胞血管内皮细胞(EC)损伤损伤（1）胶原暴露，胶原暴露，a 激活内凝系激活内凝系 统统、激肽和补体系统、激肽和补体系统（2）释放释放TF，激活激活外外凝系统凝系统（3）激活激活血细胞、血细胞、血小板血小板（4）损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍3、血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活（1）血小板血小板(pt)的激活的激活：粘附粘附、聚集聚集、释放释放ADP、5-HT、TXA2等等为凝血因子提供反应的表面场所为凝血因子提供反应的表面场所 血小板粘附血小板粘附3、血细胞大量破坏，血小板被激活

13、血细胞大量破坏，血小板被激活（2）RBC损伤损伤释放释放ADP、膜磷脂、膜磷脂（3）WBC损伤损伤诱导表达诱导表达TF血流中的血细胞血流中的血细胞凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶4、促凝物质入血促凝物质入血 DICDIC的发病机制示意图的发病机制示意图 发生机制发生机制 主要表现主要表现 实验室检查实验室检查 高凝期高凝期 凝血系统激活凝血系统激活凝凝血酶血酶微血栓微血栓 血液处于高凝状态血液处于高凝状态 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板粘附性血小板粘附性 消耗性低消耗性低凝期凝期 凝血因子和血小板凝血因子和血小板因消耗而减少因消耗而减少 血液处于低

14、凝状态血液处于低凝状态 有出血表现有出血表现 血小板计数血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 出血时间出血时间 凝血时间凝血时间 继发性纤继发性纤溶亢进期溶亢进期 纤溶系统激活，产纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解维蛋白（原）降解产物形成产物形成明显出血明显出血 FDP 凝血酶时间凝血酶时间 3P试验（试验（+）(二）二）DIC的发展的发展 高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血三、三、DIC的分型的分型 按发生按发生快慢快慢分型分型 按按代偿情况代偿情况分型分型 发病和病程发病和病程 临床特点临床特点

15、 常见疾病常见疾病 急性型急性型 发病急，几小时或发病急，几小时或1-21-2天发病，天发病，表现明显，以休克表现明显，以休克和出血为主。病情和出血为主。病情迅速恶化，分期不迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显。实验室检查明显异常明显异常 严重感染严重感染 异型输血异型输血 严重创伤严重创伤 急性移植排斥反应急性移植排斥反应 产科意外产科意外慢性型慢性型 病程长病程长 表现轻，不明显，表现轻，不明显，有时仅有实验室检有时仅有实验室检查异常。查异常。恶性肿瘤恶性肿瘤 胶原病胶原病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 亚急性型亚急性型 数天内形成数天内形成 介于急慢性之间介于急慢性之间 恶性肿瘤转移恶性

16、肿瘤转移 宫内死胎宫内死胎 按发生快慢分型按发生快慢分型按代偿情况分型按代偿情况分型特点特点 实验室实验室 检查检查 临床表现临床表现常见于常见于失代失代 偿型偿型凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗板消耗 生成生成 凝血因子明显凝血因子明显减少减少 明显出血和休明显出血和休克克 急性型急性型DIC代偿型代偿型消耗消耗=生成生成 无明显异常无明显异常不明显不明显轻度轻度DIC过度代偿型过度代偿型 消耗消耗 生成生成 凝血因子暂时凝血因子暂时性升高性升高不明显不明显慢性慢性DIC或恢或恢复期复期DIC(一一)出血出血 1.1.特点：特点：自发性自发性、多发多发性性不能用原发疾病解释不能用原发疾病解

17、释常规止血药无效常规止血药无效2.2.机制：机制：(1)(1)凝血物质消耗性减少凝血物质消耗性减少(2)(2)纤溶系统激活纤溶系统激活 (3)(3)FDPFDP形成形成四、四、DIC的临床表现的临床表现(二二)器官功能障碍器官功能障碍 原因：广泛微血栓形成原因：广泛微血栓形成累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表现轻重不等轻重不等冠脉微血栓冠脉微血栓肝内微血栓肝内微血栓肺内肺内DIC肾内肾内DICDICSHOCK(三三)休克休克 广泛微血栓阻塞，回心血量广泛微血栓阻塞，回心血量1 冠脉内微血栓冠脉内微血栓心泵功能障碍心泵功能障碍2 出血使血容量出血使血容量3 微血管扩张

18、、通透性微血管扩张、通透性4有效灌流量降低有效灌流量降低(四四)红细胞损伤贫血红细胞损伤贫血DIC时，纤维蛋白在时，纤维蛋白在微血管内形成细网，微血管内形成细网，血流中的红细胞通过血流中的红细胞通过时被挤压、切割形成时被挤压、切割形成的红细胞碎片称的红细胞碎片称裂体裂体细胞细胞。易。易破裂破裂发生溶发生溶血导致贫血，称血导致贫血，称微血微血管病性溶血性贫血管病性溶血性贫血。RBC悬挂在纤维蛋白索上悬挂在纤维蛋白索上 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）五五 DICDIC的诊断标准的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：1.临床表现 2.实验室指标临床表现临床表现1

19、1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病。的基础疾病。2 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。实验室主要标准实验室主要标准-同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常1.Plt.100 109/L或进行性下降（或进行性下降（肝病、白血病血小板肝病、白血病血小板50 109/L）或或有有2项以上血小板活化产物升高（项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。）。2.血浆血浆Fibrin

20、ogen含量含量1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝肝病病4g/L。3.3P(+)或血浆或血浆FDP20mg/L（肝病肝病FDP60mg/L），或），或D-Dimer升高升高。4.PT时间缩短或延长时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（以上或呈动态变化（肝病时肝病时PT延长延长5s以上）。以上）。5.周围血破碎周围血破碎RBC 2%。实验室主要标准（续）实验室主要标准（续）对疑难病例、需另查：对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。3.血浆因子VIII:C活性80109/L；PT1.5g/L六

21、、治疗原则（急性六、治疗原则（急性DIC）6、促纤溶药物应用促纤溶药物应用适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持 续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纤溶治疗抗纤溶治疗六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤 溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DIC过程尚在继续的过程尚在继续的病病 人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者8、皮质激素皮质激素不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上

22、腺不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上腺 皮质功能不全、皮质功能不全、PLT重度减少者可用重度减少者可用9、脏器功能恢复的治疗脏器功能恢复的治疗六、治疗原则（急性六、治疗原则（急性DIC）：肝素应用指征：肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用.2、拟手术去除病因、防术中拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用后促凝物质入血，可短期用3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效常规治疗无效 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内

23、或有巨大的出血创面未完全止血者5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者六、治疗原则（急性六、治疗原则（急性DIC）：肝素治疗禁忌症：肝素治疗禁忌症1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者六、治疗原

24、则（急性六、治疗原则（急性DIC）肝素用法与用量肝素用法与用量用法用法用量用量微剂量微剂量小剂量小剂量中剂量中剂量大剂量大剂量超剂量超剂量1025mg/d50120mg/d121300mg/d 300mg/d 500mg/d八、治疗原则（急性八、治疗原则（急性DIC）肝素疗效判定肝素疗效判定项目项目有效判定有效判定出血倾向和一般情况出血倾向和一般情况FIBPLTFDPPTFPAAT III改善改善较治疗前较治疗前 400mg/L较治疗前较治疗前 50 109/L较治疗前较治疗前 1/41/4较治疗前较治疗前缩短缩短5 5S S以上以上转为正常转为正常回升回升六、治疗原则（急性六、治疗原则（急性

25、DIC）：停用肝素指征：停用肝素指征诱发诱发DIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解临床上明显好转临床上明显好转PT缩短接近正常缩短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐渐回升逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过倍以上或超过30分钟分钟出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常六、治疗原则（急性六、治疗原则（急性DIC）：如何判断肝素过量：如何判断肝素过量非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间2h内内iv 100mg，观察观察4h，经补充凝血因子，出血无改善，

26、经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量分钟，应考虑肝素过量2h内内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现新经补充凝血因子，出血无改善或出现新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考分钟应考虑肝素过量虑肝素过量肝素过量如何处理肝素过量如何处理六、治疗原则（急性六、治疗原则（急性DIC）轻度过量轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量明显过量，用鱼精蛋白中和（，用鱼精蛋白中和（1 1mgmg中和中和1 1mgmg）Thanks!Good bye!