弥散性血管内凝血9课件.ppt

1、Chapter 12 弥散性血管内凝血 (DIC,Disseminated Intravascular Coagulation)郑大基础医学院病生教研室 赵明耀 2010.09What Is DIC?局部挤压伤 大手术 严重感染 蛇咬伤 全身出血思考思考DIC DIC？这种状态有时老年人更容易发生？DIC发展过程怎样进行（分期）？1、DIC的主要发病机制有哪些？2、那些因素影响DIC的发生发展？3、DIC的发展过程可分为哪几期？4、DIC为什么会引起出血？5、DIC为什么会引起休克？6、DIC为什么会引起贫血？思考题思考题 在多种病因作用下凝血过程强烈激活，在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广

2、泛微血栓形成广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量导致凝血因子与血小板大量消耗，以及继发纤溶功能亢进，出现以凝血消耗，以及继发纤溶功能亢进，出现以凝血功能障碍为特征的病理过程功能障碍为特征的病理过程DIC=栓塞栓塞+出血出血第一节第一节 凝血与抗凝平衡的概述凝血与抗凝平衡的概述 （Coagulation and anticoagulationCoagulation and anticoagulation）Coagulation and blood flowing Thrombin BloodFibrin flowing statusCoagulation Plasmin FDPflowing

3、 status restoring?凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡 Coagulation system Extrinsic system（TF）Intrinsic system（XIIa）Anticoagulation system VEC damageMicrocirculation disorderTFPI,PC,PS,AT-III,HeparinCoagulation statusChange fibrinolysis(A)fibrinogen showing its trinodular structure(B)Thrombin(C)Factor VIII(D)von Will

4、ebrand factor in globular and extended forms.Molecular level AFM imagesImportant Characteristics of Clotting Cascade Activation of EnzymesActivation of EnzymesfXa,VaPL,Ca2+1fXa(Arg323-Ile324)fXa(Arg274-Thr275)Ser562Prothrombin ThrombinpltCa2+Ca2+TF()Ca2+pltmCa2+mmmIIIplasminFDPCoagulation/anticoagul

5、ation&fibrinolysis Fibrin netTFPITFPIaPCaPCHeparin+ATT TM M1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成（-Ca2+-plt）2.2.凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（IaIa）凝血过程凝血过程Section 2 DIC(Disseminated Intravascular Coagulation)一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制（一）原因（一）原因（二）（二）Mechanism of DIC formationAcquired

6、 blood coagulation disorder=thrombosis+bleedingDICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程Pathogenesis of DICTissueTissue damage damageVEC VEC damagedamagePltPlt聚集聚集Clotting factors and Plt 耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解PlasminPlasmin activatedactivated凝血因子凝血因子水解水解 FDP FDP凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓Bleeding Bleeding 血管

7、栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放释放TFTF-massivemassive产科并发症产科并发症:胎盘释放胎盘释放TFTF急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放胞浆颗粒释放TFTF癌细胞癌细胞:一些癌细胞胞膜表达一些癌细胞胞膜表达TFTF感染性疾病感染性疾病:内毒素外毒素激活内毒素外毒素激活MO/M MO/M IL-1,TNF IL-1,TNF 内皮细胞内皮细胞TFTF表达表达组织损伤组织损伤:脑、肺、胎盘脑、肺、胎盘TFTF最丰富最丰富 1.大量组织因子释放大量组织因子释放（Release of TF&CS activation）Acti

8、vity of TF Tissue Activity of TF（u/mg）Liver 10 muscle 20 Brain 50 lung 50 Placenta 2000 严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量强烈免疫反应生成过量Ag-AbAg-Ab complex complex 持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等严重酸中毒等2.广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤（Extensive Damage of VEC,unbalance of procoagulation and anticoagulation）VEC lesion1.促凝

9、促凝：释放：释放TF2.抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM，A,HS)3.抗血小板作用抗血小板作用(PGI2,NO,ADPase)4.纤溶作用纤溶作用(tPA)5.VEC下胶原暴露：下胶原暴露：PK-XI-HK+XIIa；激激肽补体激活肽补体激活3.3.Extensive destruction of the blood cell Extensive destruction of the blood cell and Pltand Plt activation activation）RBC：WBC：Plt：Impaired VEC+PltNormal VEC4.4.Other thrombopl

10、asticOther thromboplastic materials entering the blood materials entering the blood）Trypsin(proteolytic enzyme)Foreign particles Amniotic fluid Snake venoms Metastatic cancer cellpltCa2+Ca2+TF()Ca2+pltmCa2+mmmIIIplasminFDPCoagulation&anticoagulation&fibrinolysis Fibrin netTFPITFPIaPCaPCHeparin+AT二、影

11、响二、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素（Predisposing Factors for DIC）1.1.单核吞噬系统功能受损：单核吞噬系统功能受损：GSR 2.肝功能障碍肝功能障碍3.3.血液高凝状态血液高凝状态4.4.微循环障碍微循环障碍5.5.纤溶功能降低纤溶功能降低：EACAEACAepsilon-aminocaproic acid,General Shwartzman Reaction(一)单核吞噬细胞系统功能受损General Shwartzman Reaction GSRiv ETiv ET18 24 hriv 二氧化钍二氧化钍(thorium)?iv ET 巨噬细胞吞噬巨

12、噬细胞吞噬Macrophage(二)肝功能严重障碍1.清除凝血物质能力2.抗凝血酶,蛋白C，纤溶酶原3.释放TF,启动外源性凝血。4.处理乳酸能力 酸中毒,损伤VEC,肝素活性，促进血小板聚集和释放(三三)血液的高凝状态血液的高凝状态1.妊娠:高凝低纤溶2.肿瘤:产生TF及其他促凝物质3.酸中毒(四四)微循环功能障碍微循环功能障碍 1.缺血:组织和VEC损伤2.淤血:血细胞聚集3.微循环障碍:肝肾功能（五）纤溶功能降低（五）纤溶功能降低6-6-氨基己酸氨基己酸(6-Aminocaproic acid，EACAEACA)高凝期高凝期:凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期消耗性

13、低凝期:凝血因子、血小板消耗，凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血纤溶系统激活，出血继发性纤溶期继发性纤溶期:纤溶酶增多，纤溶酶增多，FDPFDP形成形成三、三、DIC的分期及其特点的分期及其特点（Stages&Types of DIC and Their Characteristics）DICDIC分期分期DIC发生速度发生速度(分型）分型）急性急性型型：数小时数小时1,2d，休克和出血，病情迅速恶，休克和出血，病情迅速恶 化，分期不显。重症疾患化，分期不显。重症疾患（严重感染、急性溶血、严重（严重感染、急性溶血、严重 创伤、急性移植排斥反应等）创伤、急性移植排斥反应等）慢性慢性型型：数

14、月，病慢，常表现为器官功能障碍。数月，病慢，常表现为器官功能障碍。多见于多见于 恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血亚急性亚急性型型：数日至几周内，数日至几周内，多见于癌症扩散、死胎滞留等多见于癌症扩散、死胎滞留等失代偿型：失代偿型：凝血物质消耗占优势，数量减少；凝血物质消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型临床表现：出血、休克；多见于急性型DICDIC代偿型：代偿型：凝血物质生成和消耗基本平衡，临床凝血物质生成和消耗基本平衡，临床表现轻微；多见于轻度表现轻微；多见于轻度DICDIC过度代偿型：过度代偿型：凝血物质生成超过消耗；临床表凝血物质生成超

15、过消耗；临床表现不显；多见于慢性或恢复期现不显；多见于慢性或恢复期DICDIC代偿情况（分型）代偿情况（分型）四、四、DIC时机体功能代谢变化时机体功能代谢变化 （Major clinic manifestation）1.Bleeding(出血出血)2.Organ disorders(器官功能障碍器官功能障碍)3.Shock 3.Shock 4.MHA 4.MHA(微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血)Why does patient with DIC bleed easily?流脑病人典型流脑病人典型DICDIC皮肤瘀斑皮肤瘀斑 (皮肤小动脉栓塞皮肤小动脉栓塞)（1 1）凝血因子、血小板

16、过度消耗）凝血因子、血小板过度消耗（2 2）纤溶系统激活）纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含子宫，前列腺，肺富含PAPA；应激，缺氧应激，缺氧内皮细胞释放内皮细胞释放PAPA)（3 3）FDPFDP形成形成,抑制凝血酶，血小板聚集及纤抑制凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联维蛋白交联 血管损伤？血管损伤？1.Bleeding1.BleedingMechanismMechanism受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞PLPLPLgPLgFn/FngFn/FngFDPFDP激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原u-PAu-PAt-PAt-PAHyperfibrinolysisHyperfibrinoly

17、sis抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原a,a，a，IIaAPCAPC2.Organ Disorders&MOF(MODS)2.Organ Disorders&MOF(MODS)华华-佛综合征佛综合征(Waterhouse-(Waterhouse-Friderichsen syndrome)Friderichsen syndrome)微血栓导微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍质功能障碍席席-汉综合征汉综合征(Sheehan syndrome)(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障微血栓导

18、致垂体出血坏死产生的功能障碍碍StressStress华华-佛综合征佛综合征(Waterhouse-Friderichsen(Waterhouse-Friderichsen syndrome)syndrome)Sheehan syndromeSheehan syndrome极度体力衰竭、无乳、贫血、并感染。渐进出现性征退化、毛发脱落、闭经、性器和乳房萎缩等性功能减退和更年期症候群 Mechanism of Organ Disorders 1.Thrombosis（血管栓塞）（血管栓塞）2.Ischemia-reperfusion injury(Ca2+,OFR)3.Inflammatory r

19、eaction out of control （失控性炎症反应）（失控性炎症反应）3.Shock（1 1）微循环栓塞）微循环栓塞（2 2）广泛出血）广泛出血（3 3）冠脉栓塞）冠脉栓塞（4 4）微血管扩张和通透性增高）微血管扩张和通透性增高4.Microangiopathic Hemolytic Anemiaschistocyteschistocyte(裂体细胞裂体细胞 2%2%,重要参考重要参考指标指标)DICDIC外周血涂片可发现新月形、盔外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（被称为裂体细胞（schistocyteschi

20、stocyte）因微血管发生因微血管发生纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积病理变化病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血管病性溶血性贫血 schistocyteschistocyte五、五、DICDIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则 （Diagnosis&Prevention and Treatment of DIC）(一)Diagnosis 1.Disease history 2.Clinic manifestation 3.Lab test 3+1Lab test 3+1(Colman standard)Screen test(3 item

21、s)1.Plt:100 000/mm3 (100 000 300 000)2.plasma fibrinogen count:150nor150，000/000/L L)prothrombin time(PT)29 sec(nor 12.5).FDP 360-520 g/L(nor 40)plasma antithrombin III level was 28%(nor 80-120).Clinical Case Diagnosis:DIC secondary to severe trauma.Surgical exploration:diffuse oozing of blood at th

22、e site of the operation,but only partial surgical hemostasis could be achieved.The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and plt concentrates.The bleeding stopped 48 hours later.Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical cou

23、rse was uneventful.Clinical Case 印度少女全身毛孔自动流血印度少女全身毛孔自动流血 1 1天流失几百毫升天流失几百毫升 特琳柯特琳柯 德维维迪德维维迪(13(13岁岁)她全身各处的毛细孔会在未受到割伤或抓伤情况下，自动流出血液（如图）。有时，她的眼孔、鼻子、发线、颈部及脚底甚至会一天出血20次，白白流失好几百毫升鲜血，不得不一天数度接受输血救治。BleedingBleeding？VocabularyVocabulary disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagula

24、tion (DICDIC)prothrombinprothrombin,thrombin thrombin fibrinogenfibrinogen，fibrinfibrin tissue factor pathway inhibitortissue factor pathway inhibitor protein C systemprotein C system thrombinmodulinthrombinmodulin antithrombinantithrombin VocabularyVocabulary tissue plasminogentissue plasminogen ac

25、tivator activator (t-PA(t-PA；)plasminogenplasminogen，plasminplasmin fibrinolysisfibrinolysis fibrin degradation productsfibrin degradation products(FDPFDP)Waterhouse-FriderichsenWaterhouse-Friderichsen syndrome syndrome Sheehan syndrome Sheehan syndrome microangiopathicmicroangiopathic hemolytic anemia hemolytic anemia schistocyteschistocyte 传统文化碎片捡拾 仁义礼智信 温良恭俭让上课前起立，事看起来很小，可体现传统文化，是相互尊重的过程，让学生像学生；老师像老师。尊重他人，不应该在大学课堂丢失它，以至今后在社会中忽略它。备课随笔 2009-10-02郑州大学校训：笃信仁厚郑州大学校训：笃信仁厚,慎思勤勉慎思勤勉