弥散性血管内凝血 课件.ppt

1、病例病例1女 26岁 二胎 顺产 产后大出血 血压测不到 APTT延长2倍 Fb0.3g/L，PLT 67急诊切除子宫，输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，术后阴道流血多、昏迷，复查APTT延长2倍 Fb0.2g/L，PLT 23.肝肾功差 病例病例2男，39岁，重症胰腺炎MODS，严重出血APTT、PT延长1-2倍Fb 0.43g/LPLT 103将至23D-dimer 强阳性补充凝血因子、血小板、输血，出血仍重定义定义DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。2012年弥

2、散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识病理生理特点病理生理特点不是独立的疾病，而是许多疾病进展过程中形成的临床病理综合症；凝血激活 微血栓形成血小板 凝血因子及纤溶酶相关抑制物被大量消耗，继发纤溶亢进肺功能障碍急性肾衰竭 多发性出血 病因病因 PLTPLT减减少消耗少消耗DIC分期分期多种病因高凝状态 出血继发纤溶亢进 消耗低凝期继发纤溶亢进期早期高凝状态临床表现临床表现除原发病的临床表现外，主要：除原发病的临床表现外，主要：80-90%80-90%特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因脏出血，颅内出血为致死病因

3、 42-83%42-83%特点：起病突然，病因不明特点：起病突然，病因不明（），严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；，严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳抗休克效果不佳 20-70%20-70%可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度 101020%20%临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角血色素进行性下降；血片可见

4、较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。形、盔形红细胞。DIC的特殊体征的特殊体征实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室指标实验室指标同时有以下三项以上（或 +2项）1、血小板100或进行性下降2、Fb4g/L 、血浆FBP20mg/L或 D-dimer升高（继发纤溶特异性指标）4、PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上33 DIC诊断诊断临床表现与实验室指标 动态观察 综合判断基础疾病必须临床表现1项实验室检查（D-dimer+2）凝血因子消耗证据纤溶证据中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）-弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（弥

5、散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年）年）中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）-弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年）年）鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗1、原发病治疗 最重要 切断促凝物释放2、抗凝治疗 是主药 四两拨千斤恢复平衡3、抗凝基础上补充凝血因子 不要火上浇油，要灭火添油4、抗凝基础上抗纤溶 不能雪上加霜5、支持治疗肝素选择肝素选择小剂量普通肝素（小剂量普通肝素（1mg=125U）每日1-2.5万U（500-1000U/h）间歇或持续静滴。可较长时间给药，不需实验室监测 小小剂量 25-50mg/d

6、也可取得良好效果低分子肝素 与普通肝素比较，较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长。4000u Q12H/Q8H普通肝素与低分子肝素优劣尚有争议抗凝基础上补充凝血因子抗凝基础上补充凝血因子血小板 20+出血高危；1.0g/L凝血酶原复合物（PCC）剂量20-40U/Kg,要求在30分钟内静滴。抗凝基础上抗纤溶抗凝基础上抗纤溶慎重应用 抗纤溶药如氨基乙酸、氨甲环酸，单独用于DIC继发纤溶亢进可能加重血栓，影响脏器功能，特别是急性肾衰。不能雪上加霜抗纤溶治疗只在原发病、抗凝、补充凝血因子3个治疗过程已经采用，DIC过程基本停止后应用。病例病例1女 26岁 二胎 顺产 产后

7、大出血 血压测不到 APTT延长2倍 Fb0.3g/L，PLT 67急诊切除子宫，输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，术后阴道流血多、昏迷，复查APTT延长2倍 Fb0.2g/L，PLT 23.肝肾功差病例病例2男，39岁，重症胰腺炎 MODS，严重出血APTT、PT延长1-2倍Fb 0.43g/LPLT 103将至23D-dimer 强阳性补充凝血因子、血小板、输血，出血仍重争议与共识争议与共识到目前为止没有临床随机对照实验证实肝素应用能降低DIC患者死亡率。国外指南大多推荐使用Thrombomdulin(血栓调节蛋白C)抗凝，而推荐应用国内指南大多推荐使用肝素抗凝。思考与观点思考与观点国情与条件 条件差：1、基础疾病治疗-切断促凝物质释放 2、支持治疗-恢复机体平衡 没好药：Thrombomdulin(血栓调节蛋白C)底子差：病人体质不一、多穷困。使用小剂量肝素抗凝 联合 补充凝血因子灭火加油：四两拨千斤-恢复平衡/事半功倍。