应激性溃疡(中文)课件.ppt

1、Stress UlcerStress Ulcer上海交通大学医学院苏州九龙医院张一楚 概念 发病情况 临床表现 预防 治疗概 念应激状态胃粘膜胃粘膜 急急 性性多发性多发性浅表性浅表性糜烂糜烂浅溃疡浅溃疡病 理 急性胃粘膜糜烂上皮剥脱炎性渗出物覆盖中性粒细胞浸润 急性溃疡大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主点状出血点状脓性病灶 Pit Abscess应激相关性粘膜病应激相关性粘膜病Stress Related Mucosal Diease Stress Related Mucosal Diease SRMDSRMD应激相关性糜烂综合征应激相关性糜烂综合征Stress Related Erosive

2、Syndrome SRESStress Related Erosive Syndrome SRES 严重烧伤 Curling Ulcer 颅脑病变 Cushing Ulcer 酒精 非类固醇抗炎药物 NSAIDS 消化性溃疡 急性活动识 别 应激 vs 非应激溃疡 应激 非应激(PUD)多发性，表浅 单个，深在胃底胃体（胃酸/蛋白酶）胃远端/十二指肠急性 慢性无症状（大多数）有症状发病情况 粘膜病变粘膜病变(内镜检查内镜检查)52%)52%100%100%胃液隐血胃液隐血 occult 35%occult 35%100%100%明显出血明显出血 overt 2%overt 2%6%6%大量严重

3、出血大量严重出血 1.5%7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH48小时小时 凝血病凝血病2252例例ICU病例病例 1.5%1405例（无呼、凝）（例（无呼、凝）（2）0.1%847例（有呼、凝）（例（有呼、凝）（31）3.7%Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994.330,377-381明显出血率明显出血率Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal BleedingSimple Regression Multiple RegressionRisk Factor Odds Ratio P Va

4、lue Odds Ratio P ValueRespiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 3.5明显出血率15%-20%3.

5、5 出血发生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和8.0 胃蛋白酶破坏Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革蓝氏阴性杆菌 胃液PH 胃内细菌生长 细菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括约肌功能不全 气管插管 声门功能不全硫糖铝Sucralfate粘附性多聚体带正电蛋白质促进粘液分泌促进粘膜增生刺激前列腺素PGE2释放血管因子与表皮生长因子结合 医源性肺炎发生率修复粘膜损伤保护膜，PH不变H2受体拮抗剂（H2RAs）Cimetidine Ranitidine Famotid

6、ine NizatidineThe results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxisThe effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PH质子泵抑制剂（PPIs）（H+/K+ATP酶）Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole RabeprazoleThe effect of intravenous pantoprazole and co

7、ntinuous infusion cimetidine on intragastric PH(n=202)20%patientsRanitidine IVOmeprazole PO/NGBleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.0134060316Sucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 药物 肺炎发生率 明显出血率 596 Ranitidin

8、e 114(19%)1.7%604 Sucralfate 98(16%)3.85%Ranitidine 50mg iv gtt Q8hSucrafate Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-7971243%patientsH2RARanitidine 50mg q8hSucralfate1g q6hBleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.021.73.8治疗大量出血 1.5%初期处理 控制基本疾病

9、 补充血容量 输血 纠正凝血病 搜寻感染灶 放置胃管 引流冲洗 清除胃潴留，减少H+弥散 清除胃内血凝快，减少纤维溶解，有助止血 防止胃扩张，减少吸入 去除十二指肠内容反流，减少胃损害 有助于药物直接接触胃黏膜 有助于内窥镜检查静脉内用药（一）血管加压素（一）血管加压素Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小动脉及小静脉收缩，减少胃粘膜下血流，促进凝血（二）生长抑素（二）生长抑素 Somatostatin 抑制胃泌素及胃酸分泌抑制胃泌素及胃酸分泌 减少胃肠粘膜门静脉血流减少胃肠粘膜门静脉血流25%-35%保护胃粘膜保护胃粘膜（三）（三）H2受体拮抗剂受体拮抗剂 H2RA

10、s 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 PPIs（四）前列腺素（四）前列腺素 ProstaglandinProstaglandin 抑制抑制BAO/MAOBAO/MAO 促进粘膜粘液促进粘膜粘液/碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌 MisoprostolMisoprostol 米索前列醇（米索前列醇（PGEPGE1 1衍生物）衍生物）继续出血继续出血血液动力学不稳定血液动力学不稳定血球压积下降血球压积下降胃管内继续出血胃管内继续出血内镜内镜诊断诊断 除外其他出血疾病除外其他出血疾病治疗治疗 病灶局限病灶局限 高频电凝止血高频电凝止血 激光止血激光止血 微波凝固止血微波凝固止血介入治疗介入治疗选择性血管造影选择性血

11、管造影碘化油碘化油明胶海绵明胶海绵 栓塞止血栓塞止血血管收缩药物血管收缩药物 Vaso pressinVaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs 48-72 hrs腹腔动脉及胃左动脉腹腔动脉及胃左动脉手术手术手术适应症手术适应症 非手术治疗，非手术治疗，2-3天后出血不止或复发出血天后出血不止或复发出血 大量呕血，便血，输血大量呕血，便血，输血800-1200ml，未能稳定，未能稳定血压血压 其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有效控制。效控制。手术方式手术方式尚无首选手

12、术方式尚无首选手术方式根据病情及出血病灶根据病情及出血病灶 再出血率再出血率 9%-67%9%-67%出血点缝扎止血术出血点缝扎止血术+迷走神经切断术迷走神经切断术+引流术引流术胃大部切除术胃大部切除术全胃切除术全胃切除术胃去血管手术胃去血管手术(Gastric Devascularization(Gastric Devascularization)结扎结扎 胃左，胃右，胃网膜左，胃网膜右动脉胃左，胃右，胃网膜左，胃网膜右动脉保留保留 胃短动脉胃短动脉手术解剖学基础手术解剖学基础胃的其他血液供应胃的其他血液供应 胃后动脉胃后动脉 胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉 WiKieWiKie氏十二指肠上动脉氏十二指肠上动脉 十二指肠后动脉十二指肠后动脉胰横动脉胰横动脉胰背动脉胰背动脉 胃壁血管间吻合网胃壁血管间吻合网ThanksThanks