工作态度-会客时主动告知病情课件.pptx

1、Orientation 工作态度工作态度 会客时主动告知病情会客时主动告知病情 CVCV病人病情变化快速病人病情变化快速 对家属解释病情应预留空间对家属解释病情应预留空间,切勿解释切勿解释病情稳定而应解释原病情改善较为恰当病情稳定而应解释原病情改善较为恰当,如有不明之处可与白如有不明之处可与白天住院医师或主治医师讨论后再行解释天住院医师或主治医师讨论后再行解释 如有病情急速变化如有病情急速变化(如病人非预期死亡如病人非预期死亡)或有纠纷或有纠纷casecase应尽快应尽快通知主治医师通知主治医师 CCUCCU病人如果血型动力不稳定且需要离开病人如果血型动力不稳定且需要离开CCUCCU做检查做检

2、查(如如CT)CT)鹰鹰知会当科主治医师并告知家属可能发生的风险知会当科主治医师并告知家属可能发生的风险 病历每天书写病历每天书写2 2次次 主动反应问题主动反应问题1谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Orientation 值班人员应熟悉值班人员应熟悉ACLS,ACLS,对于该实行电击的病对于该实行电击的病人按照人按照ACLSACLS的的guildlineguildline施行施行,切勿害怕电切勿害怕电击或只给口服药物击或只给口服药物 病人如发生病人如发生CPRCPR时时,应该应该callcall总值协助处理总值协助处理,切勿自己一人和护理人员施行切勿自己一人和护理人员施行 病人如有病人如有

3、arrthymiaarrthymia在可能情况下应尽量取在可能情况下应尽量取得得complete EKG,complete EKG,再实施治疗再实施治疗(如电击如电击or or drug)drug)2谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Orientation ICUICU会诊原则上为急会诊会诊原则上为急会诊,并应电话通知会诊医师并应电话通知会诊医师 病人如有血压不稳定即使给予输液及升压剂人无法维病人如有血压不稳定即使给予输液及升压剂人无法维持血压稳定及严重心律不整应考虑气管插管持血压稳定及严重心律不整应考虑气管插管 呼吸器呼吸器使用以建立呼吸道使用以建立呼吸道 如有如有onon机的病人发生机的病

4、人发生hypoxia,SOBhypoxia,SOB情形应将情形应将pneumothoraxpneumothorax放入鉴别诊断放入鉴别诊断,除除PEPE外并考虑外并考虑CXRCXR以排除以排除此一诊断此一诊断 病人如有发烧情形且感染源不明确病人如有发烧情形且感染源不明确,应做血液培养并针应做血液培养并针对可能感染源加以检查或留置检体培养对可能感染源加以检查或留置检体培养,并考虑病人于并考虑病人于近期内接受过的近期内接受过的procedure,procedure,评估是否有评估是否有catheter catheter infectioninfection切勿只是给予退烧药及打抗生素切勿只是给予退

5、烧药及打抗生素3谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29AMI EKG,cardiac enzyme serially check,CXREKG,cardiac enzyme serially check,CXR Aspirin,Aspirin,PlavixPlavix,EnoxaparinEnoxaparin,IIB-,IIB-IIIaIIIa,statinstatin,Nitrite,ACEI,B-blocker and diuretic Nitrite,ACEI,B-blocker and diuretic 视情形视情形给与给与 Heart echoHeart echo 值班时注意值班时注意A

6、MIAMI的多种的多种complication complication 如如 VSD,acute VSD,acute MR,cardiac rupture,cardiac tamponade,MR,cardiac rupture,cardiac tamponade,如有怀疑应如有怀疑应call call CR CR 施行紧急心脏超音波或施行紧急心脏超音波或pericardiocentesis with pericardiocentesis with drainagedrainage InterventionIntervention的时机的时机 AMIAMI病人如有病人如有unstable h

7、emodynamic status,on going unstable hemodynamic status,on going chest pain,new EKG change chest pain,new EKG change 应应call duty CV CR call duty CV CR 评估是否评估是否放置放置IABP or IABP or 施行紧急心导管施行紧急心导管4谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29CHF with pulmonary edema Nitrate+Diuretics and keep I/O negative ACEI O2 Correct hypoalbum

8、inemia Swan-ganz monitor5谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29TPM or PPM6谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Indication BradycardiaBradycardia with symptom and with symptom and refractory to medicationrefractory to medication 病人如有病人如有bradycardia,high degree AV bradycardia,high degree AV block with unstable BP block with unstable BP 应放置应放

9、置TCP TCP 并并call call duty CR duty CR 评估是否放置评估是否放置TPMTPM 病人放置病人放置PPMPPM或曾施行或曾施行CVP puncture,CVP puncture,如如Ablation Ablation 应应f/u CXR f/u CXR 注意有无注意有无pneumothorax,pneumothorax,位置是否正确位置是否正确,有无移位并有无移位并f/u EKGf/u EKG注意是否注意是否有相应的变化有相应的变化7谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Swan-ganz8谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Indication Shock D/DSh

10、ock D/D Pulmonary artery catheter Pulmonary artery catheter 可帮助鉴别可帮助鉴别cardiogenic or no-cardogenic shock,cardiogenic or no-cardogenic shock,区区别别pulmonary edema or ARDS,pulmonary edema or ARDS,病人如有上述病人如有上述情形应考虑置放情形应考虑置放Pulmonary artery catheter Pulmonary artery catheter 以为鉴别以为鉴别,亦可当作治疗指标亦可当作治疗指标 Moni

11、tor fluid and C/O and adjust Monitor fluid and C/O and adjust medicationmedication Swan-GanSwan-Gan会开立固定测量时间会开立固定测量时间(q6h,q8h),(q6h,q8h),但如果病情有需要即应及时测量但如果病情有需要即应及时测量9谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29肺动脉导管肺动脉导管 临床应用临床应用 10谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29导管介绍 肺动脉导管肺动脉导管pulmonary Artery catheter 一般称为一般称为Swan-Ganz catheter，全长全长110cm，

12、其尖端为一可充气之球体其尖端为一可充气之球体，可随血可随血流漂动至右心房流漂动至右心房，右心室再到肺动脉处右心室再到肺动脉处，来测来测得病人血液动力学上的一些压力数值得病人血液动力学上的一些压力数值11谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29CCOmbo VolumetricsPulmonary Artery Catheter Continuous Right Ventricular End Diastolic Volume(RVEDV)and Right Ventricular Ejection Fraction(RVEF)measurements.Swan-Ganz CCOmbo Pulmona

13、ry Artery Catheter Swan-Ganz Continuous Cardiac Output,Mixed Venous Oxygen Saturation monitoring(CCO/SVO2)pulmonary artery catheterThermodilution Catheter and IntroFlex Sheath with No Latex Components Swan-Ganz Catheter with Non Latex components for assessment of right heart pressures,cardiac output

14、12谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29LumenDistal lumen-可测得肺动脉压、肺楔压及可由此抽取混合静脉血可测得肺动脉压、肺楔压及可由此抽取混合静脉血Balloon-离远端离远端1cm，可充气放气可充气放气，在放置过程随血流飘进，在放置过程随血流飘进 Proximal lumen在导管在导管30cm处处，可测得右心房之压力可测得右心房之压力 温度感应器温度感应器-借以测出血液温度变化，进而算出心输出量借以测出血液温度变化，进而算出心输出量混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度mixed venous oxygen saturation(SVO2)代表身体氧气供应消耗的平衡状态代表身体

15、氧气供应消耗的平衡状态连续性心输出量连续性心输出量continues cardiac output(CCO)13谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29目的间接监测左心室舒张末期的压力间接监测左心室舒张末期的压力(LVEDP)，做为输液指标，做为输液指标，确知病患有无心衰竭、肺水肿情形确知病患有无心衰竭、肺水肿情形测知左心室填充情形测知左心室填充情形测量心输出量，评估左心室功能测量心输出量，评估左心室功能抽血抽血、右心房右心房SVO2，肺动脉，肺动脉-混合静脉血，可诊断心室中混合静脉血，可诊断心室中隔缺损隔缺损(VSD)等疾病等疾病14谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Indications Dia

16、gnostic Diagnosis of shock states Differentiation of high-versus low-pressure pulmonary edema Diagnosis of primary pulmonary hypertension(PPH)Diagnosis of valvular disease,intracardiac shunts,cardiac tamponade,and pulmonary embolus(PE)Monitoring and management of complicated AMI Assessing hemodynami

17、c response to therapies Management of multiorgan system failure and/or severe burns Management of hemodynamic instability after cardiac surgery Assessment of response to treatment in patients with PPH Therapeutic-Aspiration of air emboli 15谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Contraindications Tricuspid or pulmonary va

18、lve mechanical prosthesis Right heart mass(thrombus and/or tumor)Tricuspid or pulmonary valve endocarditis 16谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29placementRight heart catheterization involves the passage of a catheter(a thin flexible tube)into the right side of the heart to obtain diagnostic information about the heart

19、 and for continuous monitoring of heart function in critically ill patients.17谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2918谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Normal range 右心房右心房(RA)平均值平均值 17mmHg肺动脉肺动脉(PA)收缩压收缩压(PASP)1525mmHg舒张压舒张压(PADP)815mmHg右心室右心室(RV)收缩压收缩压 1525mmHg 舒张压舒张压 08mmHg肺微血管楔压肺微血管楔压(PCWP)612mmHg19谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Complications from

20、 the technique vascular damage hematoma infection pulmonary thrombosis kinking of catheter premature atrial contractions premature ventricular contractions ventricular fibrillation complete heart arrest right bundle branch block 发生于导管顶端通过右心房发生于导管顶端通过右心房时时20谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Complications from the cat

21、heter 气球破裂或导管打结气球破裂或导管打结 血栓血栓 thrombosis 菌血症菌血症 bacteremia 心内膜炎心内膜炎 endocarditis 穿破瓣膜穿破瓣膜 valve rupture 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolus 肺动脉穿破肺动脉穿破 pulmonary artery rupture 死亡率死亡率4675%,危险因子包括老年危险因子包括老年,女性女性,肺高压及用抗凝剂者肺高压及用抗凝剂者.肺梗塞肺梗塞(balloon忘了放开忘了放开)21谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29技术用物及设备用物及设备7Fr.Swan ganz catheter-1个个8F

22、r Puncture sheeth-1个个CAP kit及加压袋及加压袋-各各1个个压力传送器压力传送器(Transducer)-1个个IV stand 与固定座与固定座(Holder)-1个个注射液注射液 NS 500ml-1包包心导管包、口罩、帽子心导管包、口罩、帽子-各各1个个切开包或小缝合包切开包或小缝合包-1包包C.O Module及及Transducer-1个个Recorder-1个个CD车车-1台台(75%Alcohol、AI-BI solution、无菌冲洗棉棒、无菌冲洗棉棒、4 4纱布数片、纱布数片、2%Xylocain、NS 20ml无菌数瓶无菌数瓶)无菌手套无菌手套(依依

23、order)-1-2付付20ml、10ml空针空针-1-2支支23号针头号针头-1支支缝线缝线(黑丝线黑丝线)-1包包3M、彩虹标签贴纸、彩虹标签贴纸、op site-1片片去颤器与急救车去颤器与急救车-stand by22谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29程序执行前 准备用物准备用物 核对病人，向病人或家属解释核对病人，向病人或家属解释 洗手洗手 医生以三消方式消毒穿刺部位、医生以三消方式消毒穿刺部位、戴口罩、帽子戴口罩、帽子 *先用先用75%Alcohol棉棒清洁棉棒清洁(干干)再用再用A1-BI棉枝消毒棉枝消毒(干干)Alcohol(去色此步骤可省去色此步骤可省略略)CAP kit 接上

24、接上NS排气，一端排气，一端接接distal lumen，一端接，一端接proximal lumen，加压袋加压，加压袋加压至至200-300Hg，并病人平，并病人平躺对腋中线第四肋间归零躺对腋中线第四肋间归零 monitor上之上之pressure scale，设定设定 0-30 mmHg or 0-60 mmHg，设定好，设定好recorder 穿刺部位选择：穿刺部位选择：锁骨下静脉、内颈静脉锁骨下静脉、内颈静脉 股静脉股静脉23谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29执行中1.打开心导管包打开心导管包，协助戴无菌手套、穿无菌衣，协助戴无菌手套、穿无菌衣，铺好无菌区铺好无菌区2.打开小缝合包，将

25、无菌生理食盐水倒入弯盆内，打开小缝合包，将无菌生理食盐水倒入弯盆内，把缝线浸入生理食盐水中，及放入纱布数片把缝线浸入生理食盐水中，及放入纱布数片3.医生以医生以10ml 空针抽取空针抽取 2%xylocaine，抽后换，抽后换23号针头号针头4.医生医生sheeth 及及 Swan ganz导管，注意无菌操作导管，注意无菌操作24谢谢观赏谢谢观赏2019-6-295.医生先将医生先将 Swan-Ganz 之之 balloon 端打入端打入1.5 ml 之之air，测试测试 balloon 是否有漏气，若完好是否有漏气，若完好，请医生将请医生将 catheter 尾端丢出，予尾端丢出，予Dist

26、al 端端 及及 Proximal端端 与与 CAP kit 相接，并将导管排气相接，并将导管排气6.医生进行局部麻醉，确定插入穿刺部位医生进行局部麻醉，确定插入穿刺部位，开始放置，开始放置 catheter。藉压力波变化判定导管所在位置，。藉压力波变化判定导管所在位置，观察观察 monitor wave，待，待 monitor show 出出 RA wave 时，时，协助协助 balloon on25谢谢观赏谢谢观赏2019-6-297.Recorder RAP、RVP、PAP、PCWP 波形及记录波形及记录数值数值 8.Record PCWP waveform 后，将后，将 balloon

27、 off时时即出现即出现PA waveform，当，当 balloon on 时出现时出现 PAWP waveform9.sheath与无菌塑胶套前端衔接处转至与无菌塑胶套前端衔接处转至mark O予予lock 10.消毒伤口，并固定导管位置消毒伤口，并固定导管位置，照照X-ray 26谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2927谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29肺动脉导管的原理肺动脉导管的原理(1)28谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29C.O Measurement 心输出量利用温度析释法心输出量利用温度析释法(Thermodilution)测量出心输出量测量出心输出量(Cardiac Outpu

28、t)调整计算常数调整计算常数(Adjust Constant)：使用：使用C.O.前须先输入计算常数，该计算常算请前须先输入计算常数，该计算常算请参阅各参阅各Swan-Ganz之说明书，因不同厂的之说明书，因不同厂的Swan-Ganz有不同之计算常数有不同之计算常数29谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Thermodilution 测量出Cardiac Output 图解 30谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2931谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29测量肺动脉楔压(PCWP)相当于相当于LVEDP(Left Ventricular End Diastolic Pressure)，但有肺阻塞的病患

29、则不然，但有肺阻塞的病患则不然 按下按下Procedures Wedge 按下按下Swang-Ganz 导管导管量压力的气球量压力的气球(balloon，1.5 c.c air)测量测量3 4个呼个呼吸周期后吸周期后 当当Wedge波稳定后，机器自动停止扫描，亦波稳定后，机器自动停止扫描，亦可手动按下停止键可手动按下停止键(stop)按编辑按编辑(editor)，用，用 来编辑资料，以呼吸波型最低来编辑资料，以呼吸波型最低(吐吐气末期气末期)为准为准 PCWP 受受 Fluid status、myocardial contractility 及及 valve and pulmonary cir

30、culation integrity 影响影响 32谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29测量CO之步骤1.CO Module 及及 Transducer 与与 Computer 连接好，感温棒置连接好，感温棒置于于DW无菌单瓶内无菌单瓶内2.由由C.O Module 进入进入C.O 设定设定，于计算机上输入系数于计算机上输入系数(依空针依空针 注入液体量、温度而不同注入液体量、温度而不同)3.10ml 空针接于近端空针接于近端(CVP)3way处，按处，按 测量测量CO键键出现出现可以可以开始测量了开始测量了按开始测量按开始测量CO现在注入现在注入.4秒内注入液体秒内注入液体稍稍后，准备下一次的

31、测量后，准备下一次的测量可以开始测量了可以开始测量了重复重复3-5次次编辑编辑CO，选择要，选择要/不要纳入平均不要纳入平均按确认按确认计算机自动算出计算机自动算出 CI 及及 CO4.于计算机上输入身高及体重于计算机上输入身高及体重(由监视程序由监视程序注册病患资料注册病患资料身高、身高、体重体重用键盘输入数值用键盘输入数值并按并按确定确定)33谢谢观赏谢谢观赏2019-6-295.编辑编辑CO (Edit CO)：连续测量多次数：连续测量多次数 值后，按编辑值后，按编辑 CO，将不要的数值，按删除键，再，将不要的数值，按删除键，再按确定键计算机自动算出按确定键计算机自动算出 CI 及及 C

32、O6.进入血流动力计算进入血流动力计算(Hemo Calc)，在病患资料中需，在病患资料中需输入身高、体重，输入身高、体重，PCWP，余计算机会自动捕抓资料。，余计算机会自动捕抓资料。按计算键，即可计算出资料，如图按计算键，即可计算出资料，如图34谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2935谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29测量结果 CO：SV HR (4-8 L/min)C I：CO/BSA (2.5-4 L/min/m2)SVRI：SVR BSA CO、PCWP Normal CO、PCWP Hypervolemia CO、PCWP Hypovolemia CO、PCWP heart failu

33、re 36谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Mixed Venous Oxygen Saturation 是决定是决定cardiac output，tissue perfusion 最好的指标最好的指标 评估氧气输送与需求是否达平衡状态评估氧气输送与需求是否达平衡状态 影响影响SvO2的因素：的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降下降 贫血、低血氧贫血、低血氧 心输出量降低心输出量降低、组织耗氧量增加组织耗氧量增加 SvO2上升上升 氧运送量增加、组织耗氧量减少氧运送量增加、组织耗氧量减少 左向右分流左向右分流、二尖瓣闭锁不全二尖瓣闭锁不全37谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29肺动脉导管

34、的数据解读肺动脉导管的数据解读(1)正常各腔室压正常各腔室压38谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29肺动脉导管的数据解读肺动脉导管的数据解读(1)各类血行动力学术据各类血行动力学术据39谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29IABP40谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Indication A.cardiogenic shock Bridge to revascularization Bridge to tertiary center B.Refractory unstable angina C.Acute MI cathter based perfusion D.High risk percuta

35、neous revascularization E.End stage cardiomyopathy/bridge to heart transplantation 41谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Indication G.Mechanical complication of acute MI.Acute MR and VSD H.decompensated aortic stenosis I.Refractory ventricular arrythmias J.Weaning from cardiopulmonary bypass/post operative pump failur

36、e 42谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Contraindication A.Aortic dissection B.Abominal or thoracic aneurysm C.Severe peripheral vascular disease D.Descending aortic and peripheral vascular graft E.Coagulopathy or contraindication to heparin F.moderate to severe aortic insufficiency43谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2944谢谢观赏谢谢观赏2019-6-

37、29Complication A.Vascular Ischemia Bleeding B.Infection C.Balloon rupture D.Balloon entrapment E.RBC and platelet destruction F.Others 45谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2946谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2947谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2948谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2949谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Red line represents actual pressure tracing with an initial systolic w

38、aveform followed by an pump generated waveform and then the systolic waveform seen following a balloon waveform with reduced systolic pressure 50谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29 Figure 1b.Early inflation.May result in premature closure of aortic valve,increase in LVEDV and LVEDP,increased afterload,increased myoca

39、rdial oxygen demand51谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Late inflation.Results in sub-optimal coronary perfusion.52谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Early deflation.Sharp drop following diastolic augmentation.Diastolic augmentation sub-optimal.Results in sub-optimal coronary perfusion,potential for retrograde coronary and carotid blo

40、od flow,sub-optimal afterload reduction and increase myocardial oxygen demand.53谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29Late deflation.Afterload reduction almost absent.Increased myocardial oxygen demand du to LV ejecting against a greater resistance and a prolonged isovolumic contraction phase.Increased afterload.54谢谢观赏谢谢观赏2019-6-2955谢谢观赏谢谢观赏2019-6-29