局部血液循环障碍2课件讲义.ppt

1、第三节第三节 栓栓 塞（塞（Embolism）最常见的是最常见的是血栓性栓子血栓性栓子90）。）。血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。栓子可分为栓子可分为 固体、液体、气体。固体、液体、气体。肺动脉栓塞肺动脉栓塞门静脉分支栓塞门静脉分支栓塞交叉性栓塞右心交叉性栓塞右心 左心左心（Crossed Embolism）逆向性栓塞逆向性栓塞 大大V 小小V（Retrograde Embolism）一、栓子运行的途径一、栓子运行的途径左心（动脉）栓子左心（动脉）栓子相应动脉分支栓塞，相应动脉分支栓塞，

2、如冠状如冠状动脉，脑动脉，肝和肾动脉动脉，脑动脉，肝和肾动脉右心（静脉）栓子右心（静脉）栓子门静脉系统栓子门静脉系统栓子栓子交叉运行栓子交叉运行栓子逆向运行栓子逆向运行二、主要器官的栓塞二、主要器官的栓塞 （一）血栓栓塞（一）血栓栓塞1.肺血栓栓塞肺血栓栓塞在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每年有年有50000人死亡。超过人死亡。超过95的病例血栓栓子来源于膝以上的下的病例血栓栓子来源于膝以上的下肢深静脉。肢深静脉。大栓子阻塞肺动脉主干大栓子阻塞肺动脉主干，造成血管分支处栓塞，造成血管分支处栓塞（骑跨性（骑跨性栓塞），栓塞），小栓子小

3、栓子进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会经房间或室间隔的缺损，进入体循环内经房间或室间隔的缺损，进入体循环内（交叉性栓塞），（交叉性栓塞），见于见于在右心内压力高于左心时。在右心内压力高于左心时。骑跨式肺动脉血栓栓塞骑跨式肺动脉血栓栓塞 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞大多数肺内栓子（大多数肺内栓子（60-80）在临床上是）在临床上是无症状无症状的，这些栓的，这些栓子随后发生子随后发生机化机化而成为血管壁的一部分。而成

4、为血管壁的一部分。大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰（肺源性心脏病）而致患者（肺源性心脏病）而致患者猝死猝死。发生于中等动脉的栓塞可能造成发生于中等动脉的栓塞可能造成肺出血肺出血，如果已经存在心衰、，如果已经存在心衰、肺淤血和严重的肺部疾病，则可引起大片肺淤血和严重的肺部疾病，则可引起大片出血性梗死出血性梗死。发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成肺动脉高压肺动脉高压以及右

5、心衰（慢性肺源性心脏病）。以及右心衰（慢性肺源性心脏病）。肺血栓栓塞的后果肺血栓栓塞的后果 肺动脉主干阻塞肺动脉主干阻塞 （机械性）（机械性）血栓刺激动脉内膜引起的神经反射血栓刺激动脉内膜引起的神经反射 肺动脉肺动脉 （神经性）（神经性）支气管动脉支气管动脉 血栓释出的血栓释出的TXA2、5-HT 冠状动脉冠状动脉 痉挛痉挛 （化学性）（化学性）支气管支气管 急性肺动脉高压急性肺动脉高压 肺缺血、缺氧肺缺血、缺氧 右心衰竭右心衰竭 左心输出量下降左心输出量下降 猝猝 死死肺动脉栓塞导致猝死的原因肺动脉栓塞导致猝死的原因 2.体循环血栓栓塞体循环血栓栓塞 来源：来源：动脉粥样硬化溃疡斑块、动脉粥

6、样硬化溃疡斑块、大动脉的动脉瘤、大动脉的动脉瘤、心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约10-15的患的患者的栓子来源不明。者的栓子来源不明。动脉栓塞的主要部位是下肢动脉栓塞的主要部位是下肢(75)和脑和脑(10)，较较少的还有肠、肾和脾。少的还有肠、肾和脾。体循环栓塞的后果体循环栓塞的后果取决于受影响部位的侧支血供、取决于受影响部位的侧支血供、对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。（二）脂肪栓塞（二）脂肪栓塞 病因病因：长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环

7、。通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环。临床临床：脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征的主要特点是呼吸功能不的主要特点是呼吸功能不全、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约全、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约10的患者会死亡。一般在受伤后的患者会死亡。一般在受伤后13天出现症状，起病天出现症状，起病时表现为突然气急、气短和心动过速，神经系统症状时表现为突然气急、气短和心动过速，神经系统症状包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。发病机制：发病机制：机械性阻塞和化学性损伤。机械性阻塞和化学性损伤。脂肪栓塞脂肪栓塞肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉

8、中肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉中充满脂滴。充满脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 （三）气体栓塞（三）气体栓塞大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体迅速游离出来，阻塞血管腔或心腔。迅速游离出来，阻塞血管腔或心腔。1.空气栓塞空气栓塞 空气通过以下途径进入循环：空气通过以下途径进入循环：在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静脉窦；在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静脉窦；施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉；施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉；肺或胸

9、壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。肺或胸壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。一般一般超过超过100ml空气的进入血液才会产生临床表现。空气的进入血液才会产生临床表现。右右心心气气泡泡右心纳血右心纳血左心排血左心排血肺动脉反射性痉挛肺动脉反射性痉挛吸收或溶解吸收或溶解空气栓塞后果空气栓塞后果大量空气大量空气少量空气少量空气 由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快，氮气氮气在血液中游离出来形成气体栓子。在血液中游离出来形成气体栓子。在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时，在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时，会造

10、成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶会造成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持续存在导致多灶性的呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持续存在导致多灶性的缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。2.减压病减压病(decompression sickness)（沉箱病，氮气栓塞）（沉箱病，氮气栓塞）羊水栓塞严重而少见（羊水栓塞严重而少见（1/5000

11、0分娩者）。死亡分娩者）。死亡率超过率超过85，是产科死亡的一个重要原因。，是产科死亡的一个重要原因。起病表现为严重的呼吸困难、紫绀和低血压性休起病表现为严重的呼吸困难、紫绀和低血压性休克，继之发生惊厥和昏迷。克，继之发生惊厥和昏迷。如果患者度过了最初的严重阶段，而后通常会出如果患者度过了最初的严重阶段，而后通常会出现肺水肿，大约一半的病例出现子宫和产道的出血现肺水肿，大约一半的病例出现子宫和产道的出血过多，一半的病人还会出现过多，一半的病人还会出现DIC（由于羊水中血栓（由于羊水中血栓物质的释放而引起）。物质的释放而引起）。（四）羊水栓塞（四）羊水栓塞急性肺动脉高压急性肺动脉高压过敏性休克过

12、敏性休克DIC羊水栓塞的羊水栓塞的死亡原因死亡原因 据推测，一些羊水中的体液因子（可能是前列腺素）据推测，一些羊水中的体液因子（可能是前列腺素）引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼吸及心力衰竭。吸及心力衰竭。血管机械性阻塞血管机械性阻塞胎脂、胎粪、鳞状上胎脂、胎粪、鳞状上皮、毳毛、粘蛋白等皮、毳毛、粘蛋白等促凝和纤溶物质促凝和纤溶物质第四节第四节 梗梗 死（死（Infarction）概念：概念：梗死指一定范围的组织缺血性坏死，梗死指一定范围的组织缺血性坏死，由特定组织的动脉血供或静脉回流的阻断引起。由特定组织的动脉血供或静脉回流的

13、阻断引起。组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中大部分是由于心肌或脑的梗死。大部分是由于心肌或脑的梗死。一、梗死形成的病因一、梗死形成的病因 血栓形成（动脉管壁病变）（近血栓形成（动脉管壁病变）（近99）动脉栓塞；动脉栓塞；动脉痉挛；动脉痉挛；动脉管壁受压动脉管壁受压 虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的是淤血。静脉血栓引起的梗死更常见于只有单是淤血。静脉血栓引起的梗死更常见于只有单一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。

14、二、梗死的类型二、梗死的类型 梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（红色）微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（红色）或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。（一）贫血性梗死（一）贫血性梗死（Anemic Infarct）白色梗死白色梗死 (white infarct)侧枝循环少、组织结构致密的实质性器官（例如心、脾和侧枝循环少、组织结构致密的实质性器官（例如心、脾和肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血,

15、动脉阻塞而发生动脉阻塞而发生的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为凝固性坏的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为凝固性坏死。死。梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，边界清。边缘充血、梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，边界清。边缘充血、出血带。梗死的尖端对着器官的门部。出血带。梗死的尖端对着器官的门部。肾贫血性梗死肾贫血性梗死肾肾组组织织贫贫血血性性梗梗死死炎炎症症反反应应区区脾贫血性梗死脾贫血性梗死心肌梗死心肌梗死 脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和大脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。大

16、脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。脑梗死脑梗死（二）出血性梗死（二）出血性梗死（Hemorrhagic Infarct）红色梗死红色梗死 (red infarct)部位：部位：血管丰富的器官（肺、肠）血管丰富的器官（肺、肠）条件：条件：动脉血流阻断（例如卵巢扭转）；动脉血流阻断（例如卵巢扭转）；组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区；组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区；具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞 的血管流入坏死区；的血管流入坏死区；由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织；由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织；当先前

17、动脉阻塞和坏死部位重新建立血供时。当先前动脉阻塞和坏死部位重新建立血供时。肺出血性梗死肺出血性梗死暗紫色，切面呈楔形，分界不清。暗紫色，切面呈楔形，分界不清。疏松器官，梗死伴出血，含铁血黄素沉积。疏松器官，梗死伴出血，含铁血黄素沉积。肺出血性梗死肺出血性梗死肠出血性梗死肠出血性梗死坏死肠管呈暗紫色，蠕动消失，肠腔内出血坏死肠管呈暗紫色，蠕动消失，肠腔内出血脑亦可能发生出血性梗死，一般在脑栓塞和梗死以脑亦可能发生出血性梗死，一般在脑栓塞和梗死以后有血液再灌注的情况下发生。坏死、液化、囊腔后有血液再灌注的情况下发生。坏死、液化、囊腔形成。增生胶质疤痕；梗死灶周围脑水肿形成。增生胶质疤痕；梗死灶周围

18、脑水肿脑疝脑疝脑出血性梗死脑出血性梗死肾脏不同动脉分支阻塞引起不同范围的梗死肾脏不同动脉分支阻塞引起不同范围的梗死 梗死是局限性的组织坏死，梗死灶的部位、大梗死是局限性的组织坏死，梗死灶的部位、大小和形态，与受阻动脉的供血范围一致。小和形态，与受阻动脉的供血范围一致。梗死的形状梗死的形状 贫血性梗死贫血性梗死 出血性梗死出血性梗死原因原因 动脉阻塞动脉阻塞 动脉阻塞动脉阻塞+淤血淤血部位部位 致密组织致密组织 心、肾、脾、脑心、肾、脾、脑 疏松组织疏松组织 肠、肺、脑肠、肺、脑肉眼肉眼 灰白、干燥、边界清楚，与灰白、干燥、边界清楚，与 暗红、湿润，边界不清，肿暗红、湿润，边界不清，肿 阻塞动脉

19、供血分布一致阻塞动脉供血分布一致 胀，不规则胀，不规则镜下镜下 凝固性坏死（结构性坏死）凝固性坏死（结构性坏死）凝固性坏死伴组织出血、凝固性坏死伴组织出血、+炎症充血带炎症充血带 淤血淤血（三）败血性梗死三）败血性梗死 由来自心瓣膜由来自心瓣膜的细菌栓子造成栓的细菌栓子造成栓塞，或微生物播散塞，或微生物播散至坏死组织栓塞时，至坏死组织栓塞时，则会发生腐败性梗死。则会发生腐败性梗死。含有化脓性细菌的栓子，引起多器官多发性坏死和脓肿。含有化脓性细菌的栓子，引起多器官多发性坏死和脓肿。三、梗死的结局三、梗死的结局 炎症反应炎症反应 修复反应修复反应 再生修复再生修复 瘢痕瘢痕 血管阻塞的结果可以无或

20、仅有轻微的损伤，也血管阻塞的结果可以无或仅有轻微的损伤，也可以导致组织甚至是个体的死亡。可以导致组织甚至是个体的死亡。主要的影响因素包括：主要的影响因素包括：血液供应的性质血液供应的性质（血管的类型）；（血管的类型）；栓塞发生的速度栓塞发生的速度（侧枝代偿）；（侧枝代偿）；发生组织对缺氧的耐受性发生组织对缺氧的耐受性（神经元（神经元3min，心肌，心肌20min）；血氧含量血氧含量（贫血、紫绀易梗死）。（贫血、紫绀易梗死）。四、影响梗死发生的因素四、影响梗死发生的因素 组织梗死是临床常见的疾病。梗死对机体的组织梗死是临床常见的疾病。梗死对机体的影响决定于影响决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位

21、梗死的器官和梗死灶的大小和部位。肾梗死肾梗死通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能；通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能；肺梗死肺梗死是及其常见的并发症有胸痛和咯血；是及其常见的并发症有胸痛和咯血；肠梗死肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状；常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状；心肌梗死心肌梗死可导致心力衰竭甚至猝死；可导致心力衰竭甚至猝死；脑梗死（脑软化）脑梗死（脑软化）梗死灶大者可致死。梗死灶大者可致死。四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌感染而造成坏疽。四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌感染而造成坏疽。下肢的缺血性坏死（坏疽）常见于糖尿病患者。下肢的缺血性坏死（坏疽）常见于糖尿病患者。五、梗死的临床意义五

22、、梗死的临床意义梗死对机体的影响梗死对机体的影响 发生在要害部位可造成急死；发生在要害部位可造成急死；小梗死灶经酶作用自溶、软化、液化。小梗死灶经酶作用自溶、软化、液化。肉芽填补、机化、瘢痕；肉芽填补、机化、瘢痕；周围活组织带有炎症反应；周围活组织带有炎症反应；大的梗死灶形成包裹囊腔。大的梗死灶形成包裹囊腔。总结总结完整性完整性血量变化血量变化血液性质改变血液性质改变 血管破裂血管破裂通透性通透性出血出血水肿水肿多多少少动脉动脉静脉静脉充血充血淤血淤血缺血缺血血栓血栓栓塞栓塞梗死梗死复习思考题复习思考题1.名词解释：淤血、心衰细胞、槟榔肝、名词解释：淤血、心衰细胞、槟榔肝、血栓形成、血栓形成、

23、栓塞、梗死、贫血性梗死、出血性梗死。栓塞、梗死、贫血性梗死、出血性梗死。2.慢性肝淤血时，肝切面为什么会出现槟榔状花纹？慢性肝淤血时，肝切面为什么会出现槟榔状花纹？3.栓子是如何运行的？栓子是如何运行的？4.羊水栓塞的病理特征是什么？羊水栓塞的病理特征是什么？5.静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系？静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系？病例讨论病例讨论 男性，男性，25岁，于岁，于1990年年4月月23日因畏寒、发热日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，

24、在说天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之有呼吸困难，全身紫绀，便后上床，突然胸痛，随之有呼吸困难，全身紫绀，经抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。经抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见：尸检所见：右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变

25、，右肺呈暗红色，右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。肺动脉腔。病理诊断：病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。讨论题：讨论题：结合尸检发现，解释此病例由发病至死结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？亡过程。病人死亡的原因是什么？参考答案

26、参考答案 患者因结核性胸膜炎较长时间卧床，血流缓慢，在下肢形成患者因结核性胸膜炎较长时间卧床，血流缓慢，在下肢形成 静脉血栓。当患者下床大便时，血栓松动脱落，顺血流经下静脉血栓。当患者下床大便时，血栓松动脱落，顺血流经下 腔静脉到右心房和右心室腔静脉到右心房和右心室右肺动脉栓塞右肺动脉栓塞肺动脉反射性收肺动脉反射性收 缩，加上血栓内血小板释出缩，加上血栓内血小板释出5-HT5-HT和和TXATXA2 2 肺动脉、支气管动肺动脉、支气管动 脉、心冠状动脉和支气管平滑肌痉挛脉、心冠状动脉和支气管平滑肌痉挛肺动脉内压急剧升高肺动脉内压急剧升高 和急性右心功能衰竭。同时由于肺循环阻力增加，使流入左和急性右心功能衰竭。同时由于肺循环阻力增加，使流入左 心室的血液显著减少心室的血液显著减少动脉血压下降、冠状动脉灌流不足、动脉血压下降、冠状动脉灌流不足、心肌严重缺血等一系列变化心肌严重缺血等一系列变化患者因急性心力衰竭而死亡。患者因急性心力衰竭而死亡。The End.Thank You!