如何确切评价重症患者微循环状态课件.ppt
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1、 如何确切评价重症患者微循环状态如何确切评价重症患者微循环状态 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 重症医学科重症医学科 刘长文刘长文-2023-2-4脓毒症监测指标nCO、血压、n中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、n乳酸、n碱剩n全身氧输送(DO2)、2023-2-4尴尬的局面尴尬的局面 大型研究说明,在感染性休克的血流动力学优化治大型研究说明,在感染性休克的血流动力学优化治疗过程中,疗过程中,n 方案化的实施(方案化的实施(EGDT);ProCESS Investigators.N Engl J Med,2014,370(18):):1683-1693n 治疗的目标(血压)治疗的目标(血
2、压);High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med,2014,370(17):):n 液体的种类(白蛋白)液体的种类(白蛋白);意大利意大利ALBIOS 研究研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。争论与质疑争论与质疑n部分学者认为研究并未达到复苏终止目标部分学者认为研究并未达
3、到复苏终止目标或现代临床使用复苏终点指标并不能反映或现代临床使用复苏终点指标并不能反映严重脓毒症病理生理学变化严重脓毒症病理生理学变化.n脓毒症监测指标达到正常值脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺局部组织的缺氧、低灌注仍可能存在氧、低灌注仍可能存在.n新的视野新的视野:微循环与危重症微循环与危重症.Hernandez G,Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis:New Perspectives.Current Vascular Pharmacology,2013,11,161-169微循环障碍的定义微循环障碍的定义:临床上在各种休克
4、诱因的情况下出现下列异常临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常:n非心肺疾患所致的低氧血症非心肺疾患所致的低氧血症PaO260mmHg或或PaO2/FiO2300;n急性神志改变,持续急性神志改变,持续1小时以上;小时以上;n置尿管监测尿量置尿管监测尿量1ml/kg/h,1小时以上;小时以上;n高乳酸血症(大于实验室高限值)高乳酸血症(大于实验室高限值)。不可逆性休克不可逆性休克定义定义(irreversible shock)(irreversible shock)在应用输血、补液、血管活性药物、强在应用输血、补液、血管活性药物、强心药物等各种治疗手段以后,仍然未能抢心药物等各种治疗手段以后
5、,仍然未能抢救存活的休克状态,在严重脓毒症中约占救存活的休克状态,在严重脓毒症中约占2030%,它是目前休克研究的主攻目标它是目前休克研究的主攻目标之一。之一。不可逆性休克不可逆性休克的研究规状的研究规状n治疗后大循环(血压)和微循环(血流量)的治疗后大循环(血压)和微循环(血流量)的 恢复出现分离现象(恢复出现分离现象(dissociation phenomenon);n微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重要因素要因素;n压力回升以后流量未平行恢复,是由于阻力增大压力回升以后流量未平行恢复,是由于阻力增大;n血流本身变化是引起阻力增加的主要
6、因素血流本身变化是引起阻力增加的主要因素.A dissociation phenomenon of recovery systemicsystemic circulation (BP)and microcirculation(flow)after treatment in IS*0120Percent change in flow12010080100708090MAP(mmHg)60Time (min)after bleedingafter reinfusion604020020401min1min60309001020304050MAP-sc *MAP-mc Flow-sfs Flow-m
7、f ns60 重症休克大循环与微循环变化关系重症休克大循环与微循环变化关系Crit Care Med 2000 Vol.28,No.11新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫组化染色a.对照组:内皮细胞完整b.脓毒症组:图示为单剂量LPS注射后第5天的内皮细胞,多处内皮细胞缺失.l第1天,10.2%呈现出内皮下空泡、内皮裸露、分离;l第5天,25.9%内皮细胞缺失;l第21天,内皮细胞完全缺失内毒素持久损伤内皮细胞内毒素持久损伤内皮细胞病理生理学的病理生理学的变化变化血小板聚集、血栓形成;WBC 粘附WBC填塞RBC 团聚病理生理学的病理生理学的变化变化 RBC聚集低流动状态血细胞比容表面电荷纤维蛋白
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