多脏器功能衰竭患者的重症课件.ppt

1、LOGO多脏器功能衰竭患者的重多脏器功能衰竭患者的重症监护症监护中国医大四院中国医大四院 ICU 刘丽红刘丽红概念概念v指在严重创伤、感染等原发病发生指在严重创伤、感染等原发病发生24小时小时后，同时或序贯发生后，同时或序贯发生2个或个或2个以上脏器功个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合症能失常以至衰竭的临床综合症发展历史发展历史v单个器官功能障碍阶段单个器官功能障碍阶段 单个器官的功能障碍是伴随着战争逐渐得单个器官的功能障碍是伴随着战争逐渐得以认识的。以认识的。发展历史发展历史v多个器官功能障碍阶段多个器官功能障碍阶段 单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功

2、率提高，存活率明显增加，使危重病症中率提高，存活率明显增加，使危重病症中原先隐蔽或较轻微的一些器官功能障碍得原先隐蔽或较轻微的一些器官功能障碍得以表现，同一休克患者可出现两个以上的以表现，同一休克患者可出现两个以上的器官功能障碍与衰竭。器官功能障碍与衰竭。临床分期及临床表现临床分期及临床表现v一般情况下，一般情况下，MODS的病程为的病程为1421天，天，并经历并经历4个阶段，包括休克、复苏、高分解个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢和器官衰竭阶段，每个阶段都有其典代谢和器官衰竭阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度很快，患者可型的临床特征，且发展速度很快，患者可能死于能死于MODS的任

3、一阶段。的任一阶段。评估与治疗评估与治疗v高危患者的监测与评估高危患者的监测与评估1.重点监测生命体征重点监测生命体征如果患者出现呼吸急促、心率加快，警惕心、如果患者出现呼吸急促、心率加快，警惕心、肺功能障碍；血压下降考虑循环衰竭。对肺功能障碍；血压下降考虑循环衰竭。对发生发生MODS的高危者，要严密监测尿量、的高危者，要严密监测尿量、电解质浓度、心电图、动脉血气、肝肾功电解质浓度、心电图、动脉血气、肝肾功能凝血等，及时观察病情，发现能凝血等，及时观察病情，发现MODS。评估与治疗评估与治疗2.常规支持和监测常规支持和监测维持有效血容量，保持电解质及酸碱平衡，维持有效血容量，保持电解质及酸碱平

4、衡，纠正贫血及低蛋白血症、脱水或水肿等不纠正贫血及低蛋白血症、脱水或水肿等不利因素，给予合理的营养支持，避免各种利因素，给予合理的营养支持，避免各种临床失误。有条件的动态观察右房压、心临床失误。有条件的动态观察右房压、心排血量，指导输液。排血量，指导输液。评估与治疗评估与治疗3.评估器官功能评估器官功能 对有可能发生功能衰竭的个器官、脏器、对有可能发生功能衰竭的个器官、脏器、系统，给予详细检查与检测，并积极支持系统，给予详细检查与检测，并积极支持治疗。治疗。评估与治疗评估与治疗v控制原发病控制原发病1.及时处理创伤与感染及时处理创伤与感染彻底清创，预防感染。清除脓肿及坏死组织、彻底清创，预防感

5、染。清除脓肿及坏死组织、通畅引流、控制感染，以阻断持续的炎症通畅引流、控制感染，以阻断持续的炎症反应，从而减轻白细胞系统的激活。反应，从而减轻白细胞系统的激活。评估与治疗评估与治疗2.抗生素的应用抗生素的应用采用抗菌素采用抗菌素“一步到位，重拳猛击一步到位，重拳猛击”的原则。的原则。评估与治疗评估与治疗3.选择性清洁肠道选择性清洁肠道 保持排便通畅，大便干燥时，可根据情况保持排便通畅，大便干燥时，可根据情况采取灌肠或口服泻剂，以减少肠道内细菌采取灌肠或口服泻剂，以减少肠道内细菌繁殖及毒素产生。繁殖及毒素产生。评估与治疗评估与治疗v休克复苏休克复苏1.补充血容量补充血容量 早期纠正微循环灌注不足

6、是预防早期纠正微循环灌注不足是预防MODS重重要措施。同时维持要措施。同时维持PaO2 60mmHg，血氧，血氧饱和度饱和度 90%。适当补充胶体液迅速恢复血。适当补充胶体液迅速恢复血容量。补液过程根据容量。补液过程根据CVP监测和尿量及时监测和尿量及时调节补液速度、补液量、及液体成分。调节补液速度、补液量、及液体成分。评估与治疗评估与治疗2.血管活性药血管活性药 注意要在补充血容量前提下使用。小剂量注意要在补充血容量前提下使用。小剂量的盐酸多巴胺，可以选择性地增加肾和肠的盐酸多巴胺，可以选择性地增加肾和肠系膜血流量，对防止急性肾衰竭有一定作系膜血流量，对防止急性肾衰竭有一定作用。用。评估与治

7、疗评估与治疗v器官功能的早期支持与调理器官功能的早期支持与调理1.循环支持循环支持 监测监测CVP了解循环功能状态，根据监测结了解循环功能状态，根据监测结果确定治疗方案。可输入新鲜血液、胶体果确定治疗方案。可输入新鲜血液、胶体液，维持液，维持CVP。2.肾支持肾支持 维持有效的循环血量、心排血量、肾血流维持有效的循环血量、心排血量、肾血流量、尿量。监测肾功能、尿量等。增加小量、尿量。监测肾功能、尿量等。增加小剂量多巴胺，增加肾血流量。目前剂量多巴胺，增加肾血流量。目前CRRT对对于控制于控制MODS起了重要作用。起了重要作用。评估与治疗评估与治疗3.代谢与营养支持代谢与营养支持4.呼吸支持呼吸

8、支持 主要是呼吸机给氧，施行定容、定压的人主要是呼吸机给氧，施行定容、定压的人工呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气工呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。功能。5.代谢支持代谢支持 近年来主张营养支持时应首选肠内营养，近年来主张营养支持时应首选肠内营养，有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障功能。功能。评估与治疗评估与治疗6.胃肠黏膜支持胃肠黏膜支持 提倡使用胃肠内营养，补充谷氨酰胺，预提倡使用胃肠内营养，补充谷氨酰胺，预防应激性溃疡。防应激性溃疡。7.免疫功能支持免疫功能支持 加强营养，促进免疫蛋白合成，使用转移加强营养，促进免疫蛋白合成，使用转移因子、干

9、扰素、补充免疫球蛋白。因子、干扰素、补充免疫球蛋白。评估与治疗评估与治疗v抗凝治疗抗凝治疗 DIC是是MODS最严重的征象，早期应采取有最严重的征象，早期应采取有效措施预防。小剂量肝素皮下注射，可防效措施预防。小剂量肝素皮下注射，可防止凝血因子的消耗和微血栓的形成。止凝血因子的消耗和微血栓的形成。重症患者监测与护理重症患者监测与护理v一般护理一般护理1.基础护理基础护理:患者由护士患者由护士24小时专人特护，持小时专人特护，持续监测，及时准确记录特护记录单。宜卧续监测，及时准确记录特护记录单。宜卧交替式充气气垫床。严格执行无菌操作和交替式充气气垫床。严格执行无菌操作和隔离制度。隔离制度。重症患

10、者监测与护理重症患者监测与护理2.心理支持：护士应态度和蔼地，尽可能多心理支持：护士应态度和蔼地，尽可能多地同清醒患者交谈，掌握他们的心理需求，地同清醒患者交谈，掌握他们的心理需求，建立良好的护患关系。护士要有娴熟的操建立良好的护患关系。护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得患者的信任。作技术，高度的责任心，取得患者的信任。鼓励恢复期患者做些力所能及的事情，以鼓励恢复期患者做些力所能及的事情，以逐渐消除其依赖心理！做好保护性医疗，逐渐消除其依赖心理！做好保护性医疗，稳定家属情绪，鼓励患者树立康复信心！稳定家属情绪，鼓励患者树立康复信心！重症患者监测与护理重症患者监测与护理3.安全护理：护士

11、应加强其责任心，及时估安全护理：护士应加强其责任心，及时估计和发现潜在的危险因素。预防患者坠床；计和发现潜在的危险因素。预防患者坠床；防止气管插管或气管套管的脱出或拔出。防止气管插管或气管套管的脱出或拔出。防止深静脉置管的堵塞与滑落；预防动脉防止深静脉置管的堵塞与滑落；预防动脉测压管路的滑出或接头松脱；观察身体各测压管路的滑出或接头松脱；观察身体各种引流管在位和引流情况，防止脱出。种引流管在位和引流情况，防止脱出。重症患者监测与护理重症患者监测与护理v重症护理重症护理1.病情观察病情观察(1)体温：低体温为严重创伤后的常见表现。体温：低体温为严重创伤后的常见表现。体温升高达体温升高达3840，

12、伴有白细胞增高则提，伴有白细胞增高则提示全身感染的可能。示全身感染的可能。(2)心率：注意心率的频率、节律、有无异常心率：注意心率的频率、节律、有无异常节律，同时注意心率与脉率的一致性，有节律，同时注意心率与脉率的一致性，有无出现脉搏短绌。无出现脉搏短绌。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(3)呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否、呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否、吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。观吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。观察是否伴有发绀、哮鸣音三凹征、强迫体察是否伴有发绀、哮鸣音三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等。位及胸膜式呼吸变化等。(4)血压：过低提示可能合并休克，表现

13、气短、血压：过低提示可能合并休克，表现气短、呼吸困难、心率快或周围灌注不足；血压呼吸困难、心率快或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(5)意识：在意识：在MODS时，脑受损可出现嗜睡、时，脑受损可出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等。观察瞳孔变化。意识模糊、谵妄、昏迷等。观察瞳孔变化。(6)尿：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿型肾衰尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿型肾衰竭。竭。(7)皮肤：注意皮肤的颜色、湿度、弹性、皮皮肤：注意皮肤的颜色、湿度、弹性、

14、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、过敏、过敏、DIC现象。现象。重症患者监测与护理重症患者监测与护理2.系统和脏器的监测指标系统和脏器的监测指标(1)肺功能监测和护理：血氧饱和度监测和血肺功能监测和护理：血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的主要指标。气分析是监测肺功能的主要指标。(2)使用呼吸机的监测：护士应注意呼吸机工使用呼吸机的监测：护士应注意呼吸机工作参数是否与病情相适应，所采呼吸机的作参数是否与病情相适应，所采呼吸机的模式是否发生人机对抗，呼吸机监测系统模式是否发生人机对抗，呼吸机监测系统是否报警。是否报警。重症患者监测与护理重症患者监测与

15、护理(3)动脉血压监测和护理：动脉血压监测和护理：1.确保压力传感器确保压力传感器在在0点，体位变动要重新调试，保证结果准点，体位变动要重新调试，保证结果准确。确。2.随时记录结果，注意波形的变化。随时记录结果，注意波形的变化。3.观察记录插管动脉远端血供区血运及皮肤观察记录插管动脉远端血供区血运及皮肤情况。情况。4.严防气泡进入，防止回血。严防气泡进入，防止回血。5.导管导管内严禁使用血管收缩药。内严禁使用血管收缩药。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(4)中心静脉压监测：中心静脉压监测：1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.加加 药时，先进行空气消毒。插管处贴膜要使药时，先进行空气消毒。插

16、管处贴膜要使用透气性能好，粘贴牢固的材料。用透气性能好，粘贴牢固的材料。3.推药时，推药时，衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免多次推注。多次推注。4.经常观察肝素帽内有无回血，经常观察肝素帽内有无回血，有无残留液体，定时用肝素液冲洗抽吸导有无残留液体，定时用肝素液冲洗抽吸导管，观察通畅程度，以防血栓形成，危机管，观察通畅程度，以防血栓形成，危机生命。生命。重症患者监测与护理重症患者监测与护理v衰竭脏器的护理衰竭脏器的护理(1)循环功能衰竭：注意心率、心律、血压、循环功能衰竭：注意心率、心律、血压、脉压的变化。在心电监护下应用洋地黄制脉压的变化。在心电监护下

17、应用洋地黄制剂和抗心律失常药物。确定输液量，用输剂和抗心律失常药物。确定输液量，用输液泵控制输液速度。液泵控制输液速度。(2)呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭：MODS早期出现低氧血症，早期出现低氧血症，必须立即给予氧气输入必须立即给予氧气输入。如病情进一步发。如病情进一步发展，应尽早应用呼吸机辅助通气治疗。展，应尽早应用呼吸机辅助通气治疗。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(3)急性肾衰竭：急性肾衰竭临床最显著的特征是尿急性肾衰竭：急性肾衰竭临床最显著的特征是尿的变化，因此护士要注意：定时监测尿量和尿比的变化，因此护士要注意：定时监测尿量和尿比重；严格记录重；严格记录24小时出入量；密切观察补液

18、量，小时出入量；密切观察补液量，可通过可通过CVP来指导输液；严防高血钾；行床旁透来指导输液；严防高血钾；行床旁透析治疗时，做好相应的护理。析治疗时，做好相应的护理。(4)急性胃黏膜、肠道病变：应警惕应激性溃疡的发急性胃黏膜、肠道病变：应警惕应激性溃疡的发生。胃肠减压观察胃内容物的颜色；尽早使用肠生。胃肠减压观察胃内容物的颜色；尽早使用肠内营养，对预防上消化道出血有一定的作用。观内营养，对预防上消化道出血有一定的作用。观察腹部症状，体征变化，听肠鸣音的变化；及时察腹部症状，体征变化，听肠鸣音的变化；及时应用止血药：如云南白药、静脉应用立止血等。应用止血药：如云南白药、静脉应用立止血等。重症患者

19、监测与护理重症患者监测与护理v药物治疗与护理药物治疗与护理(1)抗生素的应用：护士严格按医嘱执行用药抗生素的应用：护士严格按医嘱执行用药时间时间，确保药物在体内的有效浓度。，确保药物在体内的有效浓度。(2)适量强心剂的应用：常用西地兰适量强心剂的应用：常用西地兰0.20.4，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖20ml中缓慢静注。需中缓慢静注。需在心电监护下使用，严密观察其毒副作用。在心电监护下使用，严密观察其毒副作用。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(3)利尿剂的应用：遵医嘱应用利尿剂，应注利尿剂的应用：遵医嘱应用利尿剂，应注意血钠、血钾、血氯。意血钠、血钾、血氯。(4)血管扩张剂的应用：应用血管

20、扩张剂，首血管扩张剂的应用：应用血管扩张剂，首先判断血容量是否补足。静滴应从小剂量、先判断血容量是否补足。静滴应从小剂量、低速度开始。低速度开始。重症患者监测与护理重症患者监测与护理v营养护理营养护理(1)保证营养与热量的摄入：尽可能采取经口保证营养与热量的摄入：尽可能采取经口进食，不能经口进食者采取鼻饲法。鼻饲进食，不能经口进食者采取鼻饲法。鼻饲前应抽吸胃液，检查胃液性质及残余量。前应抽吸胃液，检查胃液性质及残余量。严格按医嘱执行鼻饲量，每次严格按医嘱执行鼻饲量，每次200300ml，温度适宜。鼻饲后采取半卧位，减，温度适宜。鼻饲后采取半卧位，减少反流造成误吸的机会。少反流造成误吸的机会。重症患者监测与护理重症患者监测与护理(2)全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)：全胃肠外营养浓度全胃肠外营养浓度高，须经中心静脉置管输入。合理安排输高，须经中心静脉置管输入。合理安排输液计划，逐渐减少输注时间，严防代谢并液计划，逐渐减少输注时间，严防代谢并发症的发生，发症的发生，24小时均匀输注的营养液有小时均匀输注的营养液有利于营养物质的吸收和利用。严格无菌操利于营养物质的吸收和利用。严格无菌操作，积极预防感染。作，积极预防感染。