外科补液8课件.ppt

1、外外 科科 补补 液液Do you know who I am?Im somebody you live with every day.We are wates and air.我们是水和空气。我们是水和空气。目录不会正确补液的医生是加速病人死亡的帮凶！一基本知识二体液失衡体液失衡三外科补液四补液原则和监测指标 （一）基本知识人体体液的基本知识人体体液的基本知识一一6体 液水水+溶质约占体重溶质约占体重60%分 为：细胞内液（细胞内液（ICF）细胞外液（细胞外液（ECF）体液组成体液组成 细胞内液细胞内液 40%40%男性男性 功能性细胞外液功能性细胞外液13%13%60%60%组织间液组织间

2、液 成人体液量成人体液量 细胞外液细胞外液 15%15%非功能性细胞外液（关非功能性细胞外液（关 （占体重（占体重%）20%20%血浆血浆 节液、脑脊液、消化节液、脑脊液、消化 及分布及分布 5%5%液、结缔组织液等）液、结缔组织液等）1-2%1-2%女性女性 50%50%细胞内液细胞内液 35%35%体液分布体液分布如如70Kg成年男性：成年男性：体液总量体液总量 40L细胞内液细胞内液 25L 血浆血浆 3L（血液（血液5L）组织间液组织间液12L细胞外液细胞外液电解质电解质细胞外液细胞外液 主要主要阳离子阳离子:NaNa+主要阴离子主要阴离子：ClCl-、HCOHCO-、蛋白质、蛋白质细

3、胞内液细胞内液 主要阳离子主要阳离子:K K+、MgMg+主要主要阴离子：阴离子：HPOHPO2-2-4 4、蛋白质蛋白质电解质组成电解质组成外外内内渗透压：渗透压：在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。压力称为渗透压。渗透压决定水通过生物膜渗透压决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管细胞膜、血管内皮内皮)扩散扩散(渗透渗透)程度，取决于体液中溶质的分程度，取决于体液中

4、溶质的分子或离子数目子或离子数目 正常：正常：280-310mOsm/L280-310mOsm/L 血浆渗透压血浆渗透压=2=2（NaNa+K+K+）+葡萄糖葡萄糖+尿素氮尿素氮渗透压渗透压 1.下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压）抗利尿激素（调节渗透压）2.肾素肾素-醛固酮（血容量）醛固酮（血容量）失水失水渗透压渗透压下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 渗透压恢复正常渗透压恢复正常 3.血容量血容量血压血压肾素肾素醛固酮醛固酮NaNa+吸收吸收，K K+、H H+排泄排泄体液调节体液调节肾脏重吸收肾脏重吸收肾肾细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节

5、H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+液体交换液体交换 血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节液体交换液体交换第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。Shires等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应”（The third space effect）或“细胞外液扣押”（Sequestration）第三间隙第三间隙的概念入量入量(ml)出量出量(ml)饮饮 水水10001500 尿尿

6、10001500食食 物物700 皮皮 肤肤500氧化水氧化水（内生水）（内生水）300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量2000250020002500成人每日水份出入量成人每日水份出入量体液平衡体液平衡水代谢水代谢生理需要量：成人每日生理需要量：成人每日1500-2500ml，或，或30-40ml/Kg。包含包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮：血容量血容量体液平衡体液平衡水代谢调节方式水代谢调节方式血液缓冲系统血液缓冲系

7、统肺调节肺调节肾调节肾调节最重要的缓冲对最重要的缓冲对:当当H2CO3浓度增浓度增高时，呼吸加深加高时，呼吸加深加快，加速快，加速CO2排出；排出；反之亦然反之亦然肾有强大的排酸能力，肾有强大的排酸能力，a.主要主要靠靠H+与与Na+的交换的交换NaHCO3的重吸收的重吸收;b.分泌分泌HN4+以带以带出出H+；c.直接排出直接排出H2SO4和和HCl 酸碱平衡酸碱平衡正常血液动脉正常血液动脉pH：7.400.05只要你是天鹅蛋，就算生在养鸡场里也没关系。只要你是天鹅蛋，就算生在养鸡场里也没关系。（一）基本知识二二 定义：当身体丢失水分大于摄入水分超过体重当身体丢失水分大于摄入水分超过体重2%

8、以以上，导致体液容量减少时称为上，导致体液容量减少时称为脱水脱水。脱水往往伴有失。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水高渗性、低渗性、等渗性脱水 脱脱 水水分分 类类 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮失水大于失钠，细胞外液高渗状态，导致细胞内脱水

9、！失水大于失钠，细胞外液高渗状态，导致细胞内脱水！明显口渴，失明显口渴，失水占体重的水占体重的2%4%严重口渴，尿少，皮肤严重口渴，尿少，皮肤弹性减退，烦躁，失水弹性减退，烦躁，失水占体重的占体重的4%6%中度症状加重，高热，昏迷，中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的抽搐，失水占体重的6%以以上上高渗性脱水高渗性脱水临床分度临床分度临床表现主要是缺水，临床表现主要是缺水，分轻、中、重三度。分轻、中、重三度。高渗性脱水血钠大于高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗，治疗以补水（以补水（5%葡萄糖）葡萄糖）为主。为主。体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液

10、血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水 失钠大于失水，细胞外液低渗状态，导致血容量不足！失钠大于失水，细胞外液低渗状态，导致血容量不足！轻度轻度脉搏细弱，血压偏低，尿脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为量减少，失盐约为0.50.75g/kg，血钠小于，血钠小于130mmol/L除中度症状外，出现休克，除中度症状外，出现休克，失盐约为失盐约为0.751.25g/kg，血钠小于血钠小于120mmol/L低渗性脱水低渗性脱水临床分度临床分度临床表现主要是缺钠，临床表现主要是缺钠，分轻、中、重三度

11、。分轻、中、重三度。低渗性脱水血钠小于低渗性脱水血钠小于135mmol/L治疗先补等渗盐水，治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐严重病例应补高渗盐水。水。失盐约为失盐约为0.5g/kg，血钠小于血钠小于135mmol/L外科最常见的脱水！外科最常见的脱水！原因：原因：消化液急性丢失消化液急性丢失肠外瘘肠外瘘大量呕吐大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染腹腔感染肠梗阻肠梗阻烧伤烧伤等渗性脱水丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢等渗性脱水丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，临床表现为失为主，临床表现为血容量不足而发生休克。血容量不足而发生休克。如补液不及时，

12、可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，如补液不及时，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可转变为低渗性脱水。可转变为低渗性脱水。轻度轻度口渴，尿少，口渴，尿少，乏力，失水约乏力，失水约占体重的占体重的2%4%中度中度口唇干燥，脉搏细速，口唇干燥，脉搏细速，血压偏低，失水约占血压偏低，失水约占体重的体重的4%6%4%6%中度症状加重，出现休克，中度症状加重，出现休克，失水约占体重的失水约占体重的6%以上以上等渗性脱水等渗性脱水临床分度临床分度临床表现为血容量临床表现为血容量不足，分轻、中、重不足，分轻、中、重三度。三度。等渗性脱水血钠在等渗性脱水血钠在正常范围。正常范围。治疗以补充平衡盐治疗以补充平衡

13、盐 液为主。液为主。不同类型脱水鉴别不同类型脱水鉴别水中毒指机体的摄入水总量超过排指机体的摄入水总量超过排出水量，以致水分在体内潴出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，又称循环血量增多，又称稀释性稀释性低钠血症低钠血症。1.肾脏排水能力下降肾脏排水能力下降 ADH分泌过多；分泌过多；肾功能损害肾功能损害 2.补水过多补水过多 1.脑水肿：脑神经细胞脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高水肿和颅内压增高 2.肺水肿以及球结膜下肺水肿以及球结膜下的水肿的水肿 3.RBC、Hb、HCT、血、血浆蛋白均下降浆蛋白均下降1.治疗原发病治疗原发病2.排出体内多余

14、排出体内多余水以及保护水以及保护重要器官功重要器官功能如降低颅能如降低颅内压等内压等，渗，渗透性利尿剂透性利尿剂3.预防更为重要预防更为重要水中毒水中毒细胞内、外液量均增多而渗透压降低细胞内、外液量均增多而渗透压降低！(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)2%2%血清钾（血清钾（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布钾代谢钾代谢人体钾代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。人体钾代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾的排泄：钾的排泄：肾脏肾脏 90%（受醛固酮

15、调节）（受醛固酮调节）肠道肠道 10%v低钾血症的主要原因有：低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一，一般般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。的患者可出现严重临

16、床症状。低血钾低血钾31肌肉无力肌肉无力最早的临床表现是肌肉无力最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力先是四肢软弱无力,以后以后可延及躯干和呼吸肌可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。1肠麻痹肠麻痹病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠肠麻痹表现麻痹表现。2心脏受累心脏受累 主要表现为传导阻滞和节律异常。主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改典型的心电图改变变为早期出现为早期出现T T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置,

17、随后出现随后出现STST段段降低、降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波。波。3低血钾低血钾临床表现临床表现v补钾应注意：补钾应注意：见尿补钾见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径轻度低钾尽量采用口服途径严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾应该尽早静脉补钾 静脉补钾浓度：氯化钾静脉补钾浓度：氯化钾0.3%静脉补钾速度：氯化钾静脉补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 低血钾低血钾的治疗的治疗血钾每降低血钾每降低1m

18、mol/L，体内钾缺失，体内钾缺失100400mmol/L定义：高钾血症是指血钾浓度定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险一般高血钾比低血钾更危险高血钾高血钾高血钾的原因高血钾的原因肾脏功能障碍导致排钾过低肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 横纹肌溶解横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物限制肾脏排钾的药物高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状。进行性高钾血症出现：进行性高钾血症出现：四肢乏力，重者软瘫；四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低心律失常，心跳缓慢，血压偏低 EC

19、G的动态变化，的动态变化，QT间期缩短和高耸间期缩短和高耸,对称对称“T”波峰；血钾波峰；血钾6.5mmol/L时则可能表现时则可能表现为交界性和室性心律失常为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽波群增宽,PR间期延长和间期延长和“P”波消失；血钾浓度进一步升波消失；血钾浓度进一步升高可导致高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏波异常、心室颤动或室性停搏 高血钾高血钾高血钾临床表现高血钾临床表现低钾与高钾血症对心电图对应关系低钾与高钾血症对心电图对应关系高血钾高血钾1.停用一切含钾药物；停用一切含钾药物；2.降低血清钾浓度：降低血清钾浓度：v促使钾转入细胞内：输注促使钾转入细胞内：输注碳酸氢

20、钠碳酸氢钠溶液；输注溶液；输注葡萄糖溶液及胰葡萄糖溶液及胰岛素岛素；对于肾功能不全者，可用；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素，加入胰岛素20U，作，作24小时缓慢静脉滴入。小时缓慢静脉滴入。v阳离子交换树脂阳离子交换树脂的应用；的应用；v血液透析疗法血液透析疗法。3.对抗心律失常：对抗心律失常：静推静推10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20nl20nl，再静滴，再静滴303040ml40ml，缓，缓解解K K的心肌毒性作用。的心肌毒性作用。高血钾高血钾高血钾的治高血钾的治疗疗vCa

21、Ca2.25mmol/L2.75mmol/L2.75mmol/Lv病因病因：多见于：多见于甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，其次是其次是骨转移骨转移性癌性癌v临床临床表现表现：早期症状无特异性，部分病人表现为早期症状无特异性，部分病人表现为便便秘和多尿秘和多尿；血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。当血钙当血钙 4-5mmol/L可危及生可危及生命。命。v治疗原则治疗原则：以处

22、理原发病和促进肾脏排泄为原则以处理原发病和促进肾脏排泄为原则。钙代谢异常高钙血症高钙血症v低低Mg2+1.25mmol/L ，中枢和周围，中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗。剂对抗。镁代谢异常符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余

23、碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值酸碱失衡分类酸碱失衡分类代谢性产酸太多：代谢性产酸太多：v缺血、缺氧缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排急性肾功能衰竭：排H+过程受阻过程受阻高氯性酸中毒高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义定义：代谢性酸中毒（：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液）是指细胞外液H+浓度增浓度增加和（或）加和（或）HCO3-丢失而引起

24、的以血浆丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡减少为特征的酸碱平衡紊乱，紊乱，代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因呼吸加深加快呼吸加深加快(50次次/分）分），呼出气体带有，呼出气体带有烂苹果味（烂苹果味（酮臭味）酮臭味）；精神萎靡，头晕，嗜睡；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；心跳加快，血压偏低；动脉血气分析动脉血气分析pH 100150g NaCl 45g Kcl 34g 每日补每日补510%GS 15002000ml 5%G.N.S 500ml 10%KCl 30ml每日生理需要量每日生理需要量计算计算 根据病人的具体情况选用：根据病人的具体情况选用

25、：晶体液晶体液(电解质电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等溶液等 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 补充热量常用：补充热量常用：5 510%10%葡萄糖葡萄糖 碱性液体常用：碱性液体常用：5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸钠，用以纠正乳酸钠，用以纠正酸中毒酸中毒2.2.补补什么？什么？临床常用剂型、剂量临床常用剂型、剂量 v50葡萄糖葡萄糖 250mlv10葡萄糖葡萄糖 500ml/1000mlv5葡萄糖葡萄糖 250ml/500mlv5葡萄糖氯化钠液葡萄糖氯化钠液 250ml/500ml/1000

26、mlv20力能力能MCT 250ml v50葡萄糖葡萄糖100mlv8.5%乐凡命乐凡命 复方氨基酸复方氨基酸临床常用剂型、剂量临床常用剂型、剂量v水乐维他水乐维他 1支支(水溶性维生素水溶性维生素)v维他利匹特维他利匹特 1支支(脂溶性维生素脂溶性维生素)v格列福斯格列福斯 1支支(补磷用补磷用)v安达美安达美 1支支(微量金属元素微量金属元素)v潘南金潘南金 4支支(门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液)v亚邦欧宁亚邦欧宁 20g（丙氨酰谷氨酰胺注射液（丙氨酰谷氨酰胺注射液 20g/100ml）常用溶液的电解质含量常用溶液的电解质含量(mmol/L)(mmol/L)溶液名称溶液名称NaCI

27、KCa MgHCO3 乳酸根乳酸根血浆血浆1421421031035 55 52 227275 5等滲盐水等滲盐水1541541541545盐水盐水850850850850林格氏液林格氏液14715746乳酸钠乳酸钠170170170170乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液1301301021024 44 42727635%NaHCO3595 59510%KCl10%KCl1340134013401340右旋糖酐右旋糖酐 153 15370高渗性失水高渗性失水.以补水为主，以补水为主，补钠为辅补钠为辅 等渗性失水等渗性失水以补等渗溶液以补等渗溶液为主为主低渗性失水低渗性失水以补高渗溶液以补高渗溶液为

28、主为主3.3.怎么怎么补补？高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖参考配方：参考配方：5%葡萄糖葡萄糖 1000+0.9%氯化钠氯化钠 500+5%碳酸氢钠碳酸氢钠50 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 参考配方：参考配方：0.9%氯化钠氯化钠 1000+10%葡萄糖葡萄糖 250+5%碳酸氢钠碳酸氢钠100 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 参考配方：参考配方：0.9%氯化钠氯化钠1000+5%葡萄糖葡萄

29、糖 500+5%碳酸氢钠碳酸氢钠100 怎么补怎么补补液方法补液方法补液顺序：补液顺序：先盐后糖，先扩容，后调正电解质和酸先盐后糖，先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如如10%10%葡萄糖葡萄糖)，但输人后很快代谢变为水和二氧化碳，但输人后很快代谢变为水和二氧化碳，达不到恢复

30、血容量的目的，需及时补充胶体。达不到恢复血容量的目的，需及时补充胶体。见尿补钾，见尿补钾，脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时尿量达到每小时4040毫升以上时，钾的补充才是安全毫升以上时，钾的补充才是安全的。的。怎么补怎么补补液补液顺序顺序 酸碱调整：酸碱调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用伴有程度不等的酸中毒，

31、常用5%5%碳酸氢钠来纠正。碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入对于中度以上的脱水通常采用每输入800800毫升生理盐毫升生理盐水，输入水，输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100毫升。毫升。怎么补怎么补酸碱的调整酸碱的调整 先快后慢先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。再根据情况减慢输液速度。二快三慢：二快三慢：抢救休克时速度要快；抢救休克时速度要快；用甘露醇脱水时速度要快；用甘露醇脱水时速度要快；心、脑、肾功能障碍者补液

32、应慢；心、脑、肾功能障碍者补液应慢；婴幼儿和老人输液速度要慢；婴幼儿和老人输液速度要慢；补钾时速度应慢。补钾时速度应慢。怎么补怎么补补液速度补液速度婴儿？幼儿？老人？婴儿？幼儿？老人？量入为出量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。记录的失水量损失多少，补充多少。怎么补怎么补补液总量补液总量不吃饱哪有力气减肥啊？一口不能吃成个胖子，但胖子确实一口一口吃

33、出来的v目的：纠正休克，稳定循环状态；纠正水电紊乱，特别是脱水和细胞外液容量不足;同时便于感染、止血药的输入v方案：晶体液为主，晶胶结合v小剂量高渗盐水的应用:7.5%高渗盐水300ml,30min内滴完.(配法：220ml 10%氯化钠+80ml生理盐水)v监测：血压，心率，尿量，CVP急症手术的术前输液急症手术的术前输液78纠正贫血、纠正贫血、改善营养改善营养状态状态 积极治疗积极治疗合并症合并症非急诊手术的术前输液非急诊手术的术前输液79补什么补什么?补多少补多少?补多快补多快?平衡液为主，生理盐水及平衡液为主，生理盐水及5%G、S药物载体药物载体 3550ml/kg/d最好最好24h匀

34、速输入或匀速输入或200ml/h（心功能不全忌讳大量快速输入）（心功能不全忌讳大量快速输入）以恢复水电为目的的输液以恢复水电为目的的输液（无大量失血，肝肾功能（无大量失血，肝肾功能正常者）正常者）手术后输液手术后输液80补什么？补什么？补多少？补多少？补多快？补多快？平衡液，胶体液平衡液，胶体液根据根据CVP等监测来等监测来定，最大可到定，最大可到1万万ml以上以上血容量不足需要快速输入，双通道，血容量不足需要快速输入，双通道，1000ml/h，根据尿量（，根据尿量（20ml/h）和）和血压调节速度。此时禁用利尿剂血压调节速度。此时禁用利尿剂以稳定血容量为主以稳定血容量为主的输液（优先）的输液

35、（优先）手术后输液手术后输液一般营养供给量（成人一般营养供给量（成人）：能量能量：2030kcal/kg/d（2000 kcal/d）氮量：氮量：0.150.2g/kg/d 脂肪：糖：脂肪：糖：1：14：6 电解质、微量元素、维生素：推荐量额外量电解质、微量元素、维生素：推荐量额外量重危病人的营养供给量：重危病人的营养供给量：能量能量：2030kcal/kg/d（2000 kcal/d）氮量：氮量：0.240.32g/kg/d 糖量：糖量：100150g/d（血糖控制（血糖控制6mmol/L）脂肪脂肪:1 2g/Kg.d（脂肪：糖不超过（脂肪：糖不超过1：1）电解质、微量元素、维生素：补充额外

36、丢失量电解质、微量元素、维生素：补充额外丢失量 加强监测，重视个体化加强监测，重视个体化手术后静脉营养供给手术后静脉营养供给禁食禁食3 3天内原则上不补蛋白质、脂肪，大于三天才考虑补蛋白质、脂肪。天内原则上不补蛋白质、脂肪，大于三天才考虑补蛋白质、脂肪。v热量分配热量分配：糖提供热量占总热量的糖提供热量占总热量的1/22/3 脂肪提供热量占总热量的脂肪提供热量占总热量的1/31/2（最好不要超过（最好不要超过50）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品 v热量计算：热量计算：每克糖每克糖/蛋白质蛋白质/脂肪可提供脂肪可提供 4/4/9 kcal,10%脂肪乳脂

37、肪乳1ml提供提供1kcal 20力能力能MCT 250ml 可提供可提供450 kcal热量热量 氨基酸提供的热量不应计算在总热量中氨基酸提供的热量不应计算在总热量中 手术后热量供给手术后热量供给v有效血容量不足有效血容量不足v防止肾功能不全，保证足够的肾灌注量（利尿合剂）防止肾功能不全，保证足够的肾灌注量（利尿合剂）v纠正凝血功能纠正凝血功能v维护肝功能维护肝功能肝功能不良患者术后补液特点肝功能不良患者术后补液特点（二）补液原则 补液原则和检测指标补液原则和检测指标四四充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原）了解是否

38、存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。补液原则补液原则即刻的实验室检查即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；）血电解质；（3）动脉血气分析；）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。尿电解质测定。补液原则补液原则动态的判断类型动态的判断类型 综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。碱平衡失调的类型

39、与程度。补液原则补液原则积极治疗原发病，如果多种失调并存，应分轻重缓急，积极治疗原发病，如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：首先要处理的应该是：（1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积极纠正；）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。）重度高钾血症的治疗。补液原则补液原则 切记！勿按计算公式死板硬套进行补液，在治疗切记！勿按计算公式死板硬套进行补液，在治疗过程中，应根据病情变化、参考化验结果和病人过程

40、中，应根据病情变化、参考化验结果和病人自有的机体调节能力，动态地调整输液的种类、自有的机体调节能力，动态地调整输液的种类、速度和输液的总量。速度和输液的总量。补液原则补液原则v1.1.中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：正常为正常为5 510cmH10cmH2 2O O。CVPCVP和血压同和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVPCVP增高，血增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVPCVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应

41、做补液试验补液试验补液监测指标补液监测指标CVP测定示图 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理 低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验 补液试验补液试验 方法：快速方法：快速(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml

42、.观察：血压升高，观察：血压升高，CVPCVP不变，不变，提示血容量不足。提示血容量不足。血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。v2 2.颈静脉充盈程度：颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。或补液过多。v3 3.脉搏：脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。v4 4.尿量：尿量：尿量正常尿量正常(每小时每小时50mL50mL以上以上)表示补液适当。表示补液适当。v5 5.其他：其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。无心功能不全表现等。补液监测指标补液监测指标93半量纠酸见尿补钾静脉补液量出为入钱可以解决的问题都不是问题。钱可以解决的问题都不是问题。因为钱不是问题，问题是没有钱！因为钱不是问题，问题是没有钱！中国（人）梦中国（人）梦发工资，发工资，下班啦！下班啦！怀化济民医院普外科怀化济民医院普外科 二二0一四年四月一四年四月