外科休克的监测与小容量复苏新概念课件讲义.ppt
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- 外科 休克 监测 容量 复苏 新概念 课件 讲义
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1、难题:难题:早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同意识状态意识状态脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温尿量尿量皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度血常规检查血常规检查血细胞比容血细胞比容尿液及肾功能尿液及肾功能肝脏功能监测肝脏功能监测出血凝血监测出血凝血监测乳酸盐监测乳酸盐监测胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压心脏排出量监测心脏排出量监测血管阻力监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、
2、指导治疗、判断预后常规微循环监测常规微循环监测氧运输功能监测氧运输功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测动脉血气监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测经皮氧分压经皮氧分压/二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征心电监测心电监测常规心电监测常规心电监测动态心电监测动态心电监测有效的监测开始过晚有效的监测开始过晚在器官功能衰竭后再监测无效在器官功能衰竭后再监测无效常常不能进行常常不能进行DODO2 2和和VOVO2 2监测监测很少监测组织灌注功能很少监测组织灌注功能有创肺动脉监测价格昂贵,耗费人力有创肺动脉监
3、测价格昂贵,耗费人力诊断方法而非监测手段诊断方法而非监测手段术后重要器官的衰竭术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure发现早期的心脏、肺和组织灌注不足发现早期的心脏、肺和组织灌注不足早期判断预后早期判断预后进行滴定式治疗以达到最佳指标进行滴定式治疗以达到最佳指标改善预后改善预后 volume deficit 容量不足immune suppression免疫抑制免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱凝血机制紊乱Inflammation炎症炎症MOFaltered
4、 hemodynamics血液动力学改变血液动力学改变 volume deficit 容量不足容量不足 容量替代治疗容量替代治疗 人工合成胶体人工合成胶体 供应充足供应充足 增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 减少血液减少血液/白蛋白用量白蛋白用量 增加氧输送增加氧输送可随时应用可随时应用 增加组织氧合增加组织氧合 储存方便储存方便/有效期长有效期长 加强器官加强器官/系统功能系统功能无感染危险无感染危险 缩短机械通气缩短机械通气/ICUICU停留时间停留时间/住院天数住院天数费用最低费用最低 降低死亡率降低死亡率/费用费用分分 类类年年 代
5、代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安(血定安(Gelofusine)1965B.Braun706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel)1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril)1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效
6、果的比较胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体相对白蛋白的优点胶体相对白蛋白的优点适用人工胶体的情况适用人工胶体的情况胶体的适应症胶体的适应症治疗和预防低血容量和休克治疗和预防低血容量和休克1.1.容量替代治疗:容量替代治疗:以下原因引起的低血容量和休克:以下原因引起的低血容量和休克:-出血出血 -急性创伤急性创伤 -感染感染 -烧伤烧伤 -脱水和电解质丢失脱水和电解质丢失2.2.节约异体输血节约异体输血 择期手术择期手术3.3.治疗
7、性血液稀释治疗性血液稀释 (如脑卒中、眼(如脑卒中、眼/耳梗塞)耳梗塞)4.4.脊麻的扩容脊麻的扩容结结 论论晶晶 体体:不适合不适合,扩容时间短暂有器官衰竭的危险扩容时间短暂有器官衰竭的危险 白白 蛋蛋 白白:有效,价格贵有效,价格贵,use 25 g/dL右旋糖苷右旋糖苷:有效,过敏反应有效,过敏反应,出血倾向出血倾向,肾损伤肾损伤 明明 胶胶:扩容效果短暂扩容效果短暂羟乙基淀粉:有效、扩容时间长、稳定羟乙基淀粉:有效、扩容时间长、稳定,也过敏提高也过敏提高 BV,CI,DO BV,CI,DO2 2,VO,VO2 2,改善结局改善结局,降低成本降低成本 推荐:早期抗休克治疗应首选胶体推荐:
8、早期抗休克治疗应首选胶体生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆白蛋白白蛋白血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用血液制品不可单纯用于扩充血容量血液制品不可单纯用于扩充血容量U 急诊抢
9、救时的输血指征:失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征:失血量大于全血容量30%30%U 单纯扩容,严禁使用血浆制品单纯扩容,严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南”扩容效果不理想:扩容效果不理想:S 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%,血液动力学改善并不理想,血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965)S 全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大:S 病原体传播:病原体传播:HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 并发危险性大并发危险性大:S 病原体传播:病原体
10、传播:HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 小容量复苏新概念小容量复苏新概念 容量复苏的观念在不断变化容量复苏的观念在不断变化即刻复苏与延迟(控制)复苏即刻复苏与延迟(控制)复苏对失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不对失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,应给予少量的平衡盐液维持机体基本需术室彻底止血前,应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活
11、性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压(即活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压(即刻复苏)刻复苏),并不能提高患者的存活率,事实上有增加病死并不能提高患者的存活率,事实上有增加病死率和并发症的危险。率和并发症的危险。BickellBickell,MartinMartin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。即刻复苏组液体即刻复苏组液体2478ml2478ml 延迟复苏组平均输注液体延迟复苏组平均输注液体375ml375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及
12、病人死亡率延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h20h成活率成活率50%50%,延迟复苏组,延迟复苏组20h20h成活率为成活率为65%65%。但即刻复苏组发生但即刻复苏组发生ARDSARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症(组发生并发症(p=0.003p=0.003)。)。指中心体温低于指中心体温低于35 35。轻度。轻度323235,35,中度中度282832,32,重度重度28 28 以下。以下。研究表明研究表明,低温能降低脑组织氧需要量低温能降低脑组织氧
13、需要量,抑制抑制ATPATP的减少和的减少和白三烯、自由基的生成白三烯、自由基的生成,调控神经递质的释放调控神经递质的释放,降低脑水肿和缺降低脑水肿和缺血血-再灌注损伤。再灌注损伤。低温对最易受损伤的脑都有保护作用低温对最易受损伤的脑都有保护作用,对脏器乃至整个机体对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用。可能也具有保护作用。Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示等对创伤低体温进行的研究显示,创伤后低创伤后低体温并不增加临床病死率体温并不增加临床病死率,入院时入院时21%患者体温低于患者体温低于35。我们认为我们认为,宜采用中度低温复苏宜采用中度低温复苏(亚低温亚低温),既能降低组织的
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