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1、心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识 2013年心律失常因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。分类：a房性早博1、期前收缩（早博）b室性早博 c 结性早博2、逸博与窦性停博3、快速节律 a 阵发性心动过速（房性、室性）b 心房纤颤 心房扑动 c 心室纤颤 心室扑动4、无规律节律 窦性心律失常、游走心律目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 3 一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素

2、的影响。心心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处心律失常失常急性期控制

3、，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。没有充足时间来详细询问

4、病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。诊诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与波可与前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨别，易误

5、为室上性心动过速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出时可暴露出P P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 12131213。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。发热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用，如心肌缺血时

6、使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。病救治完全无关的减慢心率的药物。基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者状左室功能不全患者60%90%60%90%的有频发或多形室性期前的有频发或多形室性期前收缩（室早）、收缩（室早）、40%60%40%60%有短阵室性心动过速（室速）有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合并频发和合并频发和多形的室早，多形的

7、室早，85%85%合并短阵室速合并短阵室速【Zipes DP,et al.EuroZipes DP,et al.European Heart Journal(2006)27,20992140pean Heart Journal(2006)27,20992140】。伴有严。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的

8、急性处理，应根据相应指南的推的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。荐进行。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如取决于何为主要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发

9、室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如S ST T段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者使用胺碘酮，而不应使用普

10、罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。可以使用普罗帕酮或伊布利特。衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学

11、障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出

12、现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。常药物。正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对

13、另一方面则需做好预案大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理 1.1.窦窦性心性心动过动过速（速（窦窦速）速）窦窦速指成人的速指成人的窦窦性心率性心率100100次次/分，可由多分，可由多种种因因素引起如生理素引起如生理(如如运动运动，兴奋兴奋)或病理（如甲或病理（如甲状状腺腺机能亢机能亢进进）原因引起。但）原因引起。但临临床所床所见窦见窦速更常速更常见见于于合合并并基基础础

14、疾病或其他危急情疾病或其他危急情况况，如心肌缺血、，如心肌缺血、贫贫血、心衰、休克、低血、心衰、休克、低氧氧血症、血症、发热发热、血容量不足、血容量不足等。等。还还有一些少有一些少见见原因原因导导致的致的窦窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会导会导致不适致不适当当的的窦窦速、体位改速、体位改变时变时也可引起也可引起窦窦速速(直立性心直立性心动过动过速速综综合征合征)、窦窦房房结结折返性心折返性心动过动过速（是由于速（是由于窦窦房房结内结内或其或其邻邻近近组织发组织发生折返生折返而形成的心而形成的心动过动过速，速，属属于广于广义义室上性心室上性心动过动过速的速的范范畴畴）窦性心动过速(1)窦

15、性心律,心率100bpm;(R-R间期或P-P间期)0.60sec（2）P-R和Q-T间期减小；（3）S-T段轻度压低，T波低平。窦性停搏窦性停搏：窦性停搏：（1）在显著处长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。（2）可有逸搏或逸搏心律窦房阻滞窦性阻滞：窦性阻滞：O 型（1）PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）（2）长PP间期2倍短PP间期OII型（1）PP间期固定（2）长PP间期=2倍短PP间期病态窦房结综合征心电图表现（1）显著的心动过缓（50bpm）（2）窦性停搏或窦房阻滞（3）窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）（4）慢快综合征（5）交界区逸搏心律 2.

16、2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动

17、返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，这种情况又波群上呈现预激波，这种情况又称为称为“预激综合征预激综合征”。本节主要集中于狭义室上。本节主要集中于狭义室上速速。阵发性室上性心动过速 诊治要点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄窄QRSQRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄者出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意心动过速，在诊断室上速前应注意

18、和其它心律失常鉴别。和其它心律失常鉴别。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导房室传导混淆。应注意在混淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1房室房室传导的快速传导的快速A A波，对房扑的诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予在数分钟后给予12mg12mg快速静注。腺苷对窦房结快速静注。腺苷对窦房结

19、和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀）稀释到释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530mi1530min n后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。后可再注射

20、一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢缓慢静注。无效者静注。无效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀释到稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者10101515minmin后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。室上。室上速

21、终止后即停止注射。速终止后即停止注射。胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150150mgmg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若无效内静脉注射，若无效以后以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次。完成第一次静脉推注后即刻使用静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随小时；随后以后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小

22、时。第一个2424小时内小时内用药一般为用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终。终止后即停止用药。止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉无效的情况下可以用。静脉美托洛尔美托洛尔可以可以1 12m2mg/ming/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5mi5min n，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂量，直到取得满意的效果，总剂量不超过不超过101015mg15mg。西地兰西地兰首次剂量首次剂量0.4

23、0.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2 24 4小时后小时后可再给予可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形宽大畸形QRSQRS心动过速，易与室速混淆。详见心动过速，易与室速混淆。详见6.6.宽宽QRSQRS心动过速的处理。心动过速的处理。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼

24、气动作患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。等方法终止心动过速。食管心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性心律失常处理常病史者。具体方法见急性心律失常处理常用技术用技术 特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应伴明显低血压和严

25、重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在2030mi2030min n后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若已经口服。若已经口服地高辛，第一剂一般给地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌情是否再，以后酌情是否再追加。追加。伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。

26、也可与药物共同使用。但应食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者 应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。述。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法治疗。尽量避免静脉用药，宜

27、用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。3.3.房性心房性心动过动过速（房速）速（房速）是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶兴奋灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动动所引起。房速可所引起。房速可见见于器于器质质性心性心脏脏病，尤其是心病，尤其是心房明房明显扩显扩

28、大者，也可大者，也可发发生于无器生于无器质质性心性心脏脏病者。病者。特特发发性房速少性房速少见见，多，多发发生于生于儿儿童和童和青青少年，少年，药药物物疗疗效差效差 2.1、阵发性房性心动过速：、阵发性房性心动过速：特点：1、连续3个以上房性早博2、P波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P-P、P-R不规则、杂乱无章。“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，房速时心率一般多在房速时心率一般多在140140220220次次/分之间，但也分之间，但也有慢至有慢至140140次次/分以下或高至分以下或高至250250次次/分者，婴幼儿分者，婴幼儿可达可达300300次次

29、/分以上。如同时伴有房室不同比例下分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房

30、性减慢心室率，并在心电图中暴露房性P P波，此有波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。诊治要点诊治要点 根据心根据心动过动过速速时时QRSQRS与与房性房性P P波的波的关关系，系，诊断诊断不不难难。但部分房速因房室。但部分房速因房室传导传导比例不等，听比例不等，听诊时诊时有心律不有心律不齐齐，易，易误为误为房房颤颤。这种这种情情况况在短在短阵阵房速房速或持或持续发续发作作开开始始时较时较易出易出现现。心。心电图发现电图发现房性房性P P波可波可证实证实房速的房速的诊断诊断。短短阵阵房速，如无明房速，如无明显显血流血流动动力力学学影影响响，可以，可

31、以观观察。存在引起房速的病因和察。存在引起房速的病因和诱诱因，因，应应予以予以处处理。理。对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。临床表现和检查酷似扩

32、张性心肌病，易被误为心临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用诊情况下慎用 受体阻滞剂，禁用受体阻滞剂，禁用I I类抗心律失常类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此类患者可行射频消融根治，部分

33、患者也可用口服类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。4.4.心房心房颤动颤动和心房扑和心房扑动动 心房心房颤动颤动（房（房颤颤）房房颤颤是指是指规则规则有序的心房有序的心房电电活活动丧动丧失，代之以快速无序的失，代之以快速无序的颤动颤动波。波。临临床听床听诊诊有心律有心律绝对绝对不不齐齐。心。心电图窦电图窦性性P P 波消失波消失，代之以，代之以频频率率350350600600次次/分分f f 波，波，RRRR间间期期绝对绝对不等。根不等。根据合据合并并疾病和房疾病和房颤颤本身的情本身的情况况，可以出，可以

34、出现轻现轻重不一的重不一的临临床床表表现现。房。房颤颤是最常是最常见见的急性心律失常之一，可的急性心律失常之一，可发发生于器生于器质质性心性心脏脏病或无器病或无器质质性心性心脏脏病的患者，后者病的患者，后者称为称为孤立性房孤立性房颤颤。按其。按其发发作特点和作特点和对对治治疗疗的反的反应应，一般，一般将将房房颤颤分分为为四四种类种类型：首次型：首次发发作的房作的房颤称为颤称为初初发发房房颤颤；能；能够够自行自行终终止者止者为阵为阵发发性房性房颤颤（持（持续时间续时间77天，一般天，一般4877天）；天）；经经治治疗疗也不能也不能终终止或不止或不拟进拟进行行节节律控制的律控制的房房颤为颤为持久性

35、房持久性房颤颤。3.1心房颤动心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）诊断注意点：诊断注意点：快速房颤（室率超过快速房颤（室率超过150150次次/分）由于分）由于RRRR间期间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的显不齐和暴露出来的f f波，有助于诊断。波，有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴

36、别。若宽室速）相鉴别。若宽QRSQRS形态一致，符合室速的形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的前有相对较长的RRRR，有利于差异性传导的诊断。，有利于差异性传导的诊断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。验进行。房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不超过间期不超过5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十秒，无连续长间歇，总体

37、心率不十分缓慢，此种长分缓慢，此种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理，可以观察，不做特殊处理。房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。病情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能基础病

38、因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病病等），对器质性心脏病（如等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心冠心病、风湿性心脏病、心肌病脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根颤。无上述因素或去除

39、后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。项首要和重要措施。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓

40、塞的风险对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行复律及可能自行 转律（如新发房颤或阵发房颤转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表因素的非瓣膜病患者（见表1 1）；有其他抗凝指）；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无对于急性

41、期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且I INRNR在在2-32-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝或低分子肝素抗凝161718161718。普通肝素应用。普通肝素应用方法：方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，将输注，将a aPTTPTT延长至用

42、药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据aPTTaPTT调整调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素505000U00U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。静点。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时，若有急性转复指征小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素因素者，需要长期使用维生素K K拮抗剂华法林抗拮抗剂华法林抗凝，（衔接方法见后）。

43、无危险因素者，不需要凝，（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要长期抗凝。长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝者，若有

44、急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。抗凝。若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础华法林的指征，应在尽早取

45、血查基础INRINR，转复，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调整华法林剂量并调整华法林剂量。当达到。当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。令抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转

46、为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分评分）决定抗凝治疗。评分）决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝治分应给予华法林抗凝治疗，评分为疗，评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为疗（最好用华法林），评分为0 0分，可暂时不用分，可暂时不用抗凝。抗凝。表表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）评分）危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰

47、（C CHFHF）1 1分分高血压（高血压（H Hypertensionypertension）1 1分分年龄年龄 75 75 岁（岁（A Agege）1 1分分糖尿病（糖尿病（D DMM）1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke）2 2分分 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。性期开始行房颤的抗凝治疗。2 2周后视情况并请周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在

48、抗凝过程中，应严密监测出血的风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。凝治疗。房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。案根据有关房颤指南进行。控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为急性

49、房颤发作时，心室率控制的靶目标为8080100100次次/分。分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉择静脉 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。剂来控制心室率。钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米维拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 静注，每静注，每15301530minmin可重复可重复510mg510mg，总量，总量20mg20mg。地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，静注，静注，1015min1015min可可重复给重复给0.35mg/kg0.35mg/kg，静

50、注，以后可给，静注，以后可给515515mg/hmg/h维持维持 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量1515mgmg（注意每次测心率，血压）。（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/mi50ug/kg/min n输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg0.5mg/kg，静注，继以静注，继以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距递增的步距递增维持量，最大维持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min。对于