围手术期多模式镇痛管理及无痛病房课件.ppt

1、围手术期围手术期“多模式镇痛多模式镇痛”管理管理及骨科及骨科“无痛病房无痛病房”介绍介绍内内 容容 介介 绍绍骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科围手术期骨科围手术期“多模式镇痛多模式镇痛”的方法的方法疼痛对骨科病人的影响疼痛对骨科病人的影响 关于关于“无痛病房无痛病房”骨科无痛病房的实施及进展介绍骨科无痛病房的实施及进展介绍第一项内容第一项内容疼痛对骨科病人的影响疼痛对骨科病人的影响疼痛的定义和涵义疼痛的定义和涵义“疼痛疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；在感觉，是我们经常遇见的问题；世界卫生

2、组织和国际疼痛研究协会关于世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛疼痛”的的定义定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。和情感体验。长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；第第五五大生命体征大生命体征呼吸、脉搏、体温、血压、呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛疼痛！疼痛的分类疼痛的分类按疼痛程度分类按疼痛程度分类 轻，中，重轻，中，重按疼

3、痛持续时间分类按疼痛持续时间分类 急性，慢性急性，慢性按病理学特点分类按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛，伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型混合型水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治

4、疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 2008;28(1):78-81围手术期疼痛围手术期疼痛急性创伤急性创伤/组织损伤组织损伤慢性疼痛急性发作慢性疼痛急性发作骨科常见骨科常见急性疼痛类型急性疼痛类型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1 1疼痛按时程分类疼痛按时程分类2 23 3个月个月3 3个月个月33个月个月

5、如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81急、慢性疼痛的转化急、慢性疼痛的转化 急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体的一种生理性保护；身体的一种生理性保护；疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病；部

6、疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病；持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体的保护作用，需要按疾病进行治疗；的保护作用，需要按疾病进行治疗；持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)(%)轻

7、度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害 因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促

8、使深静脉血使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。感、挫折、沮丧。骨科疼痛的危害骨科疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分导致病人及家属出现心理问题，部

9、分病人出现病人出现焦虑焦虑、抑郁抑郁和和睡眠睡眠障碍障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀自杀的念头的念头；延长住院时间，增加医疗费用；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。影响病人正常生活和社交活动。关节置换关节置换病人术后病人术后疼痛炎症疼痛炎症阻碍病人阻碍病人的早期功的早期功能康复能康复 关节置换术是骨科最疼痛的手术之一关节置换术是骨科最疼痛的手术之一 术后要求病人尽早进行康复锻炼术后要求病人尽早进行康复锻炼 阿片类药物对运动痛疗效较差阿片类药物对运动痛疗效较差 关节置换术后局部炎症因子浓度升高关节置换术后局部炎症因子浓度升高

10、 关节置换术后关节置换术后炎症反应阻碍关节功能炎症反应阻碍关节功能恢复恢复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤术后组织损伤释放炎症介质释放炎症介质（包括前列腺素）（包括前列腺素）刺激伤害感受器刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）（阿片受体参与）炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2COX-2表达上调表达上调 炎症刺激可诱导炎症刺激可

11、诱导COX-2COX-2（环氧酶（环氧酶-2-2）生成，因而导致炎性）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2E2，引起炎，引起炎症、水肿和疼痛。症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应 病人术后病人术后6 6周血清周血清C-C-反应蛋白水平才能恢复正常；反应蛋白水平才能恢复正常；病人术后病人术后2626周血清红细胞沉降率水平周血清红细胞沉降率水平才能才能恢复至术前水平；恢复至术前水平；病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第2626周仍比对侧高周仍比对侧高1

12、1。关节置换病人术后炎症反应长期存在关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害术后炎症的危害局部反应局部反应1 水肿水肿 疼痛疼痛 出血出血全身反应全身反应2 发热发热 不适不适 疲劳疲劳 痛觉敏化痛觉敏化疼痛带来的困扰疼痛带来的困扰 关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人是对病人“疼痛耐受力疼痛耐受力”和和“意志力意志力”的考验；的考验；“止痛止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有法都有“副反应副反应”，不用镇痛药是，不用镇痛药是“最好的最好的”选择；选择；病人由于第一

13、次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复康复，功能恢复不满意，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVTDVT，PEPE，感染，感染)。“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，处血液循环，减少肌肉萎缩，

14、保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。求坚持进行。会！会！第二项内容第

15、二项内容骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科病人需求与疼痛管理的现状57514234300102030405060术后疼痛术后疼痛手术效果手术效果完全康复完全康复术中疼痛术中疼痛专业治疗专业治疗Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094病人关心的问题病人关心的问题病人对手术后疼痛管理的担忧病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%75.5%的病人担心术后疼痛；的病人担心术后疼痛；92%92%的病人迫切需要术后镇痛；的病人迫切需要术后镇痛；80%80%病人反映镇痛不足；病人反映镇痛不足；50%50%以上病人术后以上病人术后 72 h 72 h仍疼痛不止。仍疼痛

16、不止。外科择期手术病人中：外科择期手术病人中：骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：病人疼痛时首选倾诉对象：51%51%为护士，为护士，24.5%24.5%为家为家人，人，23.5%23.5%为医生；为医生；39.3%39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；的病人希

17、望医生或护士介绍疼痛知识；99%99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点 疼痛强度大疼痛强度大,8-10,8-10分分 局部炎症反应强烈局部炎症反应强烈,可加重疼痛可加重疼痛 涉及各年龄段：涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高 关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群 术

18、后镇痛要求高：术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛 镇痛时间较长（镇痛时间较长（10-14d10-14d）需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊当我们有了：当我们有了：PCA PCA泵、泵、微创手术、微创手术、更多选择的药物、更多选择的药物、术后镇痛是否已经达到理想状态？术后镇痛是否已经达到理想状态？传统术后镇痛方法传统术后镇痛方法传统的术后镇痛观念是传统的术后镇痛观念是按需按需（PRNPRN）给药：）给药：疼痛不能耐受时给药疼痛不能耐受时给药单一用药单一用药n阶梯升级阶梯升级镇痛泵的使用镇痛

19、泵的使用术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍：术后疼痛有效管理的障碍：病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；担心对镇痛药物产生依赖性；担心对镇痛药物产生依赖性；担心药物的不良反应；担心药物的不良反应；按需（按需（PRNPRN）给药通常需要较长的时间才能实施；）给药通常需要较长的时间才能实施；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；。Ruoff G,et al.J Pain Symptom Manage 2003;25S:S2

20、1S31.影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗；重视疼痛的诊断、评估和治疗；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；7 7分以上疼痛按急诊处理。分以上疼痛按急诊处理。疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更安全；非阿片类药物比阿片类药物更安全；只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药；只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药；疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可；疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可；应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药；应用阿片类出现

21、呕吐、镇静马上停药；使用哌替啶是最安全有效的药物；使用哌替啶是最安全有效的药物；仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药；仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药；长期应用阿片类药物不可避免成瘾；长期应用阿片类药物不可避免成瘾；阿片类药物广泛使用必然造成滥用。阿片类药物广泛使用必然造成滥用。进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数Benhamou D,et al.Pain 2008;136:134-141.2004-20052004-2005的问卷调查的问卷调查欧洲欧洲7 7个国家，个国家，746746所医院；所医院；15581558名受访者；名受访者；59%59%

22、麻醉医师；麻醉医师；41%41%外科医师。外科医师。34%34%未进行任何疼痛评估；未进行任何疼痛评估；仅有仅有44%44%进行了疼痛评估且在病历进行了疼痛评估且在病历中进行记录；中进行记录；仅有仅有25%25%制定了具体的书面术后疼制定了具体的书面术后疼痛治疗方案。痛治疗方案。第三项内容第三项内容关于关于“无痛病房无痛病房”19951995年年美国疼痛学会将疼痛列为第美国疼痛学会将疼痛列为第5 5大生命体征；大生命体征；20002000年年国际疼痛学会国际疼痛学会公布了公布了“疼痛管理标准疼痛管理标准”；20012001年年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；亚太地区疼痛论坛把消除

23、疼痛定为病人的基本权利；20022002年年第第1010届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；20042004年年国际疼痛学会决定将每年的国际疼痛学会决定将每年的1010月月1111日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”。孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛无痛”的希望的希望医生医生病人病人如何如何实现实现“无痛无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新理念源自对疼痛的认识不断更新关于关于“JCI”“JCI”JCI(Joint Commission InternationalJCI(Joint Commission Inter

24、national，国际医，国际医疗机构认证联合委员会疗机构认证联合委员会)。JCIJCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCIJCI关于疼痛管理的建议关于疼痛管理的建议2000年年 疼痛管理建议：疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利减少疼痛是病人权利 疼痛控制不充分是一种医疗过失疼痛控制不充分是一种医疗过失 强调进行病人宣教强调进行病人宣教 对医务工作者进行培训对医务工作者进行培训 进行系统量化评估和再评估、监测和记录进行系统量化评

25、估和再评估、监测和记录 根据评估结果选择合理治疗根据评估结果选择合理治疗 根据治疗结果调整治疗方案根据治疗结果调整治疗方案 出院后随访沟通出院后随访沟通 全面认识术后疼痛管理全面认识术后疼痛管理Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4“无痛病房无痛病房”理念的由来理念的由来 20002000年年JCIJCI公布公布疼痛管理疼痛管理标准标准20012001年年1 1月月1 1日日开始执行开始执行20082008年年中国医学会中国医学会骨科分会骨科分会发表发表骨科骨科常见疼痛专家常见疼痛专家处理建议处理建议20102010年年9 9月启动骨月

26、启动骨科在线网站科在线网站-疼痛疼痛专区专区20102010年年1111月月COACOA无痛病房专刊无痛病房专刊20112011年树立样板，年树立样板，进行推广进行推广20102010年已有近年已有近100100家医院开始建立家医院开始建立医、护、患结合医、护、患结合的疼痛管理体系的疼痛管理体系解析解析“无痛病房无痛病房”所谓所谓“无痛病房无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个

27、治疗过程。轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房的理念无痛病房的理念体现新时代医务工作者更体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共和尖叫，是医患双方的共同追求。同追求。减少病人疼痛，带来更多满意减少病人疼痛，带来更多满意建立建立“无痛病房无痛病房”的优势的优势 病人层面病人层面 医护人员主动评估、治疗疼痛；医护人员主动评估、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提高：可使病人疼痛减少，生活质量

28、提高：病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面科室建设层面镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口增加科室凝聚力增加科室凝聚力通过骨科官网通过骨科官网“骨科在线骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度报道，提高科室在行业内的知名度“无痛无痛”是现代医学的基本要求是现代医学的基本

29、要求医院层面医院层面人类文明已经进入要求医院无痛的时代。人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是2121世纪的医院，世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。追求的目标，也是开办医院的必备资质。对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。“无痛无痛”病房病房 u“无痛病房无痛病房”是对疼痛进是对疼痛进行行规范化规范化管理的病房；管理的病房；

30、u通过通过医生、护士和病人医生、护士和病人的的共同努力来完成；共同努力来完成；u尽量将病人的疼痛尽量将病人的疼痛降低到降低到最小化最小化，控制在微痛，甚至，控制在微痛，甚至无痛的范围内。无痛的范围内。“规范化疼痛规范化疼痛”管理的意义管理的意义医生、护士医生、护士 降低患者住院天数降低患者住院天数1 1，提高床位周转提高床位周转2 2 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1 1 大幅度提高患者满意度大幅度提高患者满意度2 2 工作量减少工作量减少2 21 Pain Management Nursing,1 Pain Management Nursing,

31、Vol 7,No 3(September),2006:Vol 7,No 3(September),2006:2 2 骨科在线网站骨科在线网站-镇痛专区镇痛专区http:/ 消除了对手术的恐惧消除了对手术的恐惧 术后康复更好术后康复更好个体化、多模式、个体化、多模式、超前镇痛方案超前镇痛方案完善的疼痛完善的疼痛评估体系评估体系患者教育（展板患者教育（展板、患教手册）、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛医护紧密配合的规范化疼痛管理流程管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心个体化、多模式、个体化、多模式、超前镇痛超前镇痛关注疗效与安全性关注疗效与安全性 疼痛评估每日按时评估疼痛每日按时评估疼痛记录疼痛

32、评分记录疼痛评分33分告知医生处理分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合无痛病房中医、护、患的配合病人教育教育病人和家人，教育病人和家人，及时报告医生及时报告医生配合治疗配合治疗治疗方案无痛病房中医、护、患合作的无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果镇痛效果沟通沟通医生医生疼痛评估疼痛评估主诉疼痛估疼痛主诉疼痛估疼痛评估结果反馈评估结果反馈详细评估并制详细评估并制定治疗方案

33、定治疗方案护士护士患者患者312追踪评估方案追踪评估方案中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，中华骨科杂志，20082008；78-81.78-81.无痛病房镇痛模式的理论基础无痛病房镇痛模式的理论基础多元化多元化合理评估合理评估疼痛宣教疼痛宣教 个体化镇痛个体化镇痛多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理优化术后疼痛管理骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议+第四项内容第四项内容骨科围术期多模式镇痛方法骨科围术期多模式镇痛方法JCIJCI建议：疼痛管理机构和标准的设定建议：疼痛管理机构和标准的设定 医院设立一个医院设立一个跨学科疼痛委员会跨学科疼痛

34、委员会，包含，包含临床医师、麻醉科、临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员；药剂师和护理人员；多方面获得领导层的支持多方面获得领导层的支持，必须保证领导层能够提供资源；必须保证领导层能够提供资源；明确并实施实际工作标准，明确并实施实际工作标准，涉及疼痛诊治方案的应用、跨学涉及疼痛诊治方案的应用、跨学科评估工具、以及疼痛管理的多种途径科评估工具、以及疼痛管理的多种途径药理学和非药理药理学和非药理学；学；明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起与绩效和薪资绑定在一起，应将责任预期用书面形应将责任预期用

35、书面形式进行规定；式进行规定；持续教育及致力于改善疼痛管理质量持续教育及致力于改善疼痛管理质量。JCIJCI建议：将疼痛评估和管理纳入每日工作流程中建议：将疼痛评估和管理纳入每日工作流程中对当前疼痛管理现状对当前疼痛管理现状进行评估进行评估；为病人疼痛管理为病人疼痛管理设定设定基础目标；基础目标；简化疼痛管理方法，如将疼痛方案印刷在口袋大小简化疼痛管理方法，如将疼痛方案印刷在口袋大小的卡片上，为实现常规、综合的记录提供简单的报的卡片上，为实现常规、综合的记录提供简单的报告工具；告工具；在设计疼痛管理流程之初即纳入在设计疼痛管理流程之初即纳入质量改善质量改善的程序；的程序；人员应不断提高效率。人

36、员应不断提高效率。多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念最新出版的最新出版的疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学1 1以及以及骨科常见疼痛的处骨科常见疼痛的处理专家建议理专家建议2 2提出了术后镇痛治疗新观念：提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛的意义多模式镇痛的意义n联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同加或协同n减少不良反应减少不良反应n加快作用时间加快作用时间n延长作用时间延长作用时间1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1

37、)骨科常见疼痛处理专家建议骨科常见疼痛处理专家建议 疼痛处理目的疼痛处理目的 解除或缓解疼痛解除或缓解疼痛 改善功能改善功能 减少药物的不良反应减少药物的不良反应 提高生活质量提高生活质量 疼痛处理原则疼痛处理原则 重视健康宣教重视健康宣教 选择合理评估选择合理评估 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 2008;28(1):78-81围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个

38、体化镇痛超前镇痛超前镇痛邱贵兴等邱贵兴等.中华骨科杂志，中华骨科杂志，20082008；78-81.78-81.骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理建议围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围手术期镇痛围手术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇采用持续的、多模式的、

39、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。手段。多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药(NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼

40、痛抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化的综合治疗方法；性，要采取多元化的综合治疗方法；联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇措施，通

41、过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，从而使药物副作用减少到最低。痛效果，从而使药物副作用减少到最低。围手术期疼痛管理的框架围手术期疼痛管理的框架预先处理和制定计划预先处理和制定计划疼痛评估疼痛评估了解疼痛的类型与形式了解疼痛的类型与形式告知与解释告知与解释个体差异与止痛剂治疗个体差异与止痛剂治疗再评估与监测再评估与监测注意细节注意细节目标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症6麻醉医师麻醉医师护理人员护理人员病人病人外科医师外科医师目的

42、：目的：-选择个体化镇痛方案选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少使副作用减到最少-预防术后并发症预防术后并发症-使病人满意使病人满意围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛处理流程围手术期疼痛处理流程 评估疼痛评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分疼痛评分围手术期镇痛方案原则：围手术期镇痛方案原则：(1)(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。各种治疗的利益风险。(2)(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇

43、痛、个体化镇痛、疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛多模式镇痛术前准备：术前准备：(1)(1)药物调整，避免突然撤药；药物调整，避免突然撤药；(2)(2)降低术前疼痛和焦虑降低术前疼痛和焦虑的治疗；的治疗；(3)(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)(4)患者及家属教育患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。镇痛。多模式镇痛多模式镇

44、痛:(1)1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)(2)药物选择多模式：药物选择多模式：阿片类与阿片类与NSAIDsNSAIDs、COX-2 COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)(3)个体化镇痛个体化镇痛：治疗方案、剂量、：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：关注特殊人群：(1)(1)儿童；儿童；(2)(2)老年人；老年人；(3)(3)疾病晚期；疾病晚期；(4)(4)认知、交流有障碍者。认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调

45、整镇痛方案。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；意力、放松疗法和自我行为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗

46、方法。方法。辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。肌松药等。围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案术前镇痛：术前镇痛：疼痛出现前给药以疼痛出现前给药以提高痛阈提高痛阈，使用西乐葆，使用西乐葆1 1#bidbid。术中镇痛：术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。等）。术后镇痛：术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用破按需给药的旧观念采用按时给药按时给药。围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选

47、择围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分疼痛评分 3 3 即 轻即 轻度疼痛度疼痛疼痛评分疼痛评分4646即中度即中度疼痛疼痛疼痛评分疼痛评分7 7即重度即重度疼痛疼痛NSAIDsNSAIDs非药物治疗非药物治疗*（心理（心理疏导）等疏导）等弱阿片类药物弱阿片类药物+NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅助药物辅助药物 非药物治疗等非药物治疗等强阿片类药物强阿片类药物 +NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅助药物辅助药物 非药物治疗等非药物治疗等反复评估；反复评估；及时按阶梯及时按阶梯调整用药剂调整用药剂量及给药方量及给药方式；式；确定患者保确定患者保持无痛状态，持无痛状态，提高生活

48、质提高生活质量量中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81疼疼痛痛评评估估围手术期术前多元化镇痛方案围手术期术前多元化镇痛方案术前镇痛术前镇痛预防疼痛预防疼痛n保持手术后的无痛或轻度疼痛状态保持手术后的无痛或轻度疼痛状态n疼痛出现后的疼痛出现后的“止痛止痛”用药量将明显增加用药量将明显增加n在疼痛出现前给药以提高痛阈在疼痛出现前给药以提高痛阈术后镇痛治疗常用止痛药物的分类术后镇痛治疗常用止痛药物的分类 非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。中枢

49、性止痛药：中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。疼痛等。麻醉性止痛药：麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。解痉止痛药：解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。抗焦虑类止痛药：抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的用于头痛的治疗。治疗。不同镇痛药物的特点不同镇痛

50、药物的特点 重视病人的高风险重视病人的高风险高龄高龄1 1如关节置换术病人如关节置换术病人使用激素使用激素1 1如脊髓损伤，脊柱术后病人如脊髓损伤，脊柱术后病人使用抗凝药物使用抗凝药物1 1如关节置换术病人如关节置换术病人应激性溃疡应激性溃疡恶心、呕吐恶心、呕吐等不良反应等不良反应如使用阿片类药物可能出现的胃肠如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应道不良反应使用使用NSAIDNSAID的的胃肠道高危人群胃肠道高危人群1.1.中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81非选择性非选择性NSAIDs NSAI