咯血护理查房 最新教学课件.ppt

1、 咯血的护理查房咯血的护理查房主要内容主要内容（一）查房目的（一）查房目的（二）疾病相关知识（二）疾病相关知识（三）患者简要病情（三）患者简要病情（四）主要治疗措施（四）主要治疗措施（五）护理问题及措施（五）护理问题及措施（六）健康教育及出院指导（六）健康教育及出院指导查房的目的查房的目的1 1、了解咯血的定义。、了解咯血的定义。2 2、掌握咯血的临床症状。、掌握咯血的临床症状。3 3、掌握咯血的护理诊断与措施。、掌握咯血的护理诊断与措施。4 4、健康教育。、健康教育。咯血的定义咯血的定义 咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。主要见于呼吸系统疾出血经

2、口腔咯出。主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病，此外还可见于血液病和循环系统疾病，此外还可见于血液病、某些急性传染病及风湿性疾病等。病、某些急性传染病及风湿性疾病等。治病因素治病因素1.1.呼吸系统疾病：常见咯血原因有肺结核、呼吸系统疾病：常见咯血原因有肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌等，其中肺结核引支气管扩张、肺炎、肺癌等，其中肺结核引起咯血最常见的原因。起咯血最常见的原因。2.2.其他系统疾病：如风湿性二尖瓣狭窄、肺其他系统疾病：如风湿性二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿、再生障碍性贫血、急性梗死、急性肺水肿、再生障碍性贫血、急性白血病、流行性出血热等，也可出现咯血。白血病、流行性出血热等，也可出

3、现咯血。临床症状临床症状1.1.咯血的表现咯血的表现 先兆：喉痒、胸闷、咳嗽。先兆：喉痒、胸闷、咳嗽。大咯血：咯出满口血液或短时间内咯大咯血：咯出满口血液或短时间内咯 血血不止，伴呛咳、速脉、出冷汗、呼吸急不止，伴呛咳、速脉、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧。促、面色苍白、紧张不安、恐惧。咯血的分类咯血的分类小量咯血：小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml 100ml 以内以内中等量咯血：达中等量咯血：达100500ml100500ml大咯血：达大咯血：达500ml500ml以上或一次咯血量达以上或一次咯血量达300ml300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒以上，或不

4、论咯血量多少，只要出现窒息者均为大咯血。息者均为大咯血。病例介绍病例介绍姓姓 名名兰俊祥兰俊祥出出 生生 地地重庆市垫江县重庆市垫江县性性 别别男男职职 业业农民农民年年 龄龄8080岁岁文化程度文化程度小学小学婚姻状况婚姻状况已婚已婚入院日期入院日期20162016年年5 5月月7 7日日1111时时4242分分民民 族族汉族汉族记录日期记录日期20162016年年5 5月月6767日日1313时时2929分分病史陈述者病史陈述者患者本人患者本人地地 址址垫江县垫江县可靠程度可靠程度可靠可靠联系电话联系电话1592374718315923747183诊断：诊断：肺部感染伴咯血肺部感染伴咯血

5、病史回顾病史回顾主主 诉：咳嗽、咯血诉：咳嗽、咯血4 4天。天。现病史：患者于入院前现病史：患者于入院前4 4天，无明显诱因出现咯血，当时咯血为淤天，无明显诱因出现咯血，当时咯血为淤血，量为血，量为10ml10ml左右，无恶心、呕吐；无腹胀、腹泻；无胸闷、左右，无恶心、呕吐；无腹胀、腹泻；无胸闷、心悸、气促。无畏寒、发热、盗汗。其后反复咯血多次，均为心悸、气促。无畏寒、发热、盗汗。其后反复咯血多次，均为痰中带血，量极少，立即到当地医院治疗（具体诊断及用药情痰中带血，量极少，立即到当地医院治疗（具体诊断及用药情况不详），病情反复，仍咯血，为痰中带血，量约几况不详），病情反复，仍咯血，为痰中带血，

6、量约几mlml左右，左右，无恶心、呕吐、腹胀、纳差、双下肢水肿、胸痛、心悸等不适。无恶心、呕吐、腹胀、纳差、双下肢水肿、胸痛、心悸等不适。为进一步治疗，遂来我院门诊，胸部为进一步治疗，遂来我院门诊，胸部CTCT：右肺上叶毁损伴曲球：右肺上叶毁损伴曲球菌形成，右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染。左肺上叶尖菌形成，右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染。左肺上叶尖后段小肺大泡。右侧胸膜增厚钙化。主动脉局部钙化。故门诊后段小肺大泡。右侧胸膜增厚钙化。主动脉局部钙化。故门诊以以“肺部感染肺部感染伴咯血伴咯血”收入我科住院治疗。收入我科住院治疗。病史回顾病史回顾 既往史：既往身体一般，否认高血压及糖既往史：

7、既往身体一般，否认高血压及糖尿病病史。否认毒性肝炎史，否认药物、尿病病史。否认毒性肝炎史，否认药物、食物过敏史及外伤手术史。否认冠心病食物过敏史及外伤手术史。否认冠心病病史。余系统回顾无特殊。病史。余系统回顾无特殊。入院时护理评估入院时护理评估患者步入病房患者步入病房，神志清楚神志清楚，精神差，入院时查体：精神差，入院时查体：T 36.7 P92T 36.7 P92次次/分分 R22R22次次/分分 BP138/87mmHgBP138/87mmHg随机指血糖随机指血糖7.7mmol/L7.7mmol/L。跌倒风险（跌倒风险（MorseMorse评分）评估为评分）评估为4545分，中度危险；分，

8、中度危险；压疮风险（压疮风险（BradenBraden评分）评估为评分）评估为2222分，无分，无风风险险自理能力评估为部分自理自理能力评估为部分自理；疼痛疼痛（文字描述文字描述）没没有疼痛。有疼痛。入院时护理评估入院时护理评估护理查体：护理查体：胸廓呈桶状胸廓呈桶状,肋间隙增宽，两侧对称，呼肋间隙增宽，两侧对称，呼吸动度一致，语颤对称，无胸膜摩擦音，吸动度一致，语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊过清音，肺下界平肩甲线第十一肋叩诊过清音，肺下界平肩甲线第十一肋间隙，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗间隙，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心

9、尖搏动不弥散，心界不大。心率为心尖搏动不弥散，心界不大。心率为9292次次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区听诊分，律齐，心音有力，各瓣膜区听诊未闻及杂音。未闻及杂音。社会心理状况社会心理状况精神状态精神状态 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常，语言流畅，对答切题。听觉正常，语言流畅，对答切题。心理状态心理状态 不担心治疗费用及检查费用，此次住不担心治疗费用及检查费用，此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。社会状态社会状态 家庭关系和睦，经济条件可，本次住家庭关系和睦，经济条件可，本次住院报帐形式：新农合。院

10、报帐形式：新农合。对疾病健康的认识和理解对疾病健康的认识和理解 能正确对待自身疾病，能正确对待自身疾病，对治疗较有信心。对治疗较有信心。阳性检查结果阳性检查结果2016-05-072016-05-07辅助检查：辅助检查：血常规血常规+超敏超敏CRPCRP：CRPCRP：54.63 mg/L54.63 mg/L（10 10 mg/L mg/L）；）；中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：82.9%82.9%胸部胸部CTCT：右肺上叶毁损伴曲球菌形成：右肺上叶毁损伴曲球菌形成右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染右肺中叶部分实变，其余肺叶慢性感染左肺上叶尖后段小肺大泡。左肺上叶尖后段小肺大泡。右侧胸膜增

11、厚钙化。右侧胸膜增厚钙化。主动脉壁局部钙化。主动脉壁局部钙化。主要治疗主要治疗1.1.呼吸科护理常规；持续低流量吸氧呼吸科护理常规；持续低流量吸氧2.2.一级护理，病危一级护理，病危3.3.完善相关检查完善相关检查主要治疗主要治疗（长期医嘱）（长期医嘱）注射用盐酸安溴索注射用盐酸安溴索30mg+0.9%NS100ml VD 130mg+0.9%NS100ml VD 1次次/天祛痰；天祛痰；注射用多索茶碱注射用多索茶碱0.2g+0.9%NS100ml VD 10.2g+0.9%NS100ml VD 1次次/天平喘；天平喘；注射用血凝酶注射用血凝酶1u 1u 静脉注射静脉注射注射用血凝酶注射用血凝

12、酶1u 1u 肌肉注射肌肉注射 注射用氨甲环酸注射用氨甲环酸1g+5%GS 250ml VD 11g+5%GS 250ml VD 1次次/天止血；天止血；注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠40mg+0.9%NS100ml VD140mg+0.9%NS100ml VD1次次/天抑制天抑制胃胃 酸分泌、保护胃黏膜；酸分泌、保护胃黏膜；注射用头孢他啶注射用头孢他啶2g+0.9%NS 100ml VD q12h2g+0.9%NS 100ml VD q12h感染治感染治疗。疗。痰热清注射液痰热清注射液20ml+5%GS 250ml VD 120ml+5%GS 250ml VD 1次次/天清热化痰。天清热化

13、痰。卡络磺氯化钠注射液卡络磺氯化钠注射液80ml VD 180ml VD 1次次/天止血。天止血。护理诊断及措施护理诊断及措施P1P1潜在并发症：有窒息的危险潜在并发症：有窒息的危险P2P2焦虑与恐惧：与疾病反复、个体健康受到焦虑与恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关威胁有关P3P3清理呼吸道低效：与痰液黏稠和无效咳嗽清理呼吸道低效：与痰液黏稠和无效咳嗽有关有关P4P4 活动无耐力：与患者营养失调有关活动无耐力：与患者营养失调有关P5 P5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施P1P1潜在并发症：有窒息的危险潜在并发症：有窒息的危险护理目标：患者住

14、院期间不发生窒息护理目标：患者住院期间不发生窒息I1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。I2、专人看护，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。I3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。护理诊断及措施护理诊断及措施P1P1潜在并发症：有窒息的危险潜在并发症：有窒息的危险I4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。I5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的

15、变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。I6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应O:患者住院期间未发生窒息患者住院期间未发生窒息护理诊断及措施护理诊断及措施P2焦虑与恐惧：与突然大咯血或咯血反复发作有关。I1：向患者讲解可能引起咯血的原因，病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，使其放松身心，取得病人配合治疗。及时把其卡出的血清理掉，避免让患者看到，以免刺激患者，让其精神更加紧张。O

16、2：减轻患者恐惧感。护理诊断及措施护理诊断及措施P3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与痰液黏稠和无效咳嗽与痰液黏稠和无效咳嗽有关有关护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅I1、环境与体位 保持室内空气新鲜，温度和湿度适宜；尽可能让病人去高枕卧位或舒适体位。I2、给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食以补充慢性咳嗽消耗的能量，避免油腻辛辣食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。保证每日饮水量在1500以上，以保持呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出。I3、促进有效排痰 包括指导病人有效咳嗽、胸部叩击、湿化气道、体位引流、机械排痰O:患者在院期间的呼吸道通畅患者在院期间的呼吸道通畅

17、护理诊断及措施护理诊断及措施P4P4 活动无耐力：与患者缺钾和疾病有关活动无耐力：与患者缺钾和疾病有关护理目标：病人活动耐力提高护理目标：病人活动耐力提高I1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；I2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；给予持续底流量吸氧，做好心理护理。I3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物、副作用、服药方法及保存方法。O:O:病人能完成部分生活自理。病人能完成部分生活自理。护理诊断及措施护理诊断及措施P5 P5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患

18、者了解疾病相关知识护理目标：患者了解疾病相关知识I、向患者讲解疾病相关知识O5 5：患者能理解和复述相关知识：患者能理解和复述相关知识健康指导健康指导1、咯血期间应卧床休息，并注意保暖。、咯血期间应卧床休息，并注意保暖。2、饮食上宜高热量、高蛋白、富含维生素的、饮食上宜高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，避免冰冷食物，诱发咳嗽。饮食，避免冰冷食物，诱发咳嗽。3、注意每天咳出的痰量、颜色、是否有异味、注意每天咳出的痰量、颜色、是否有异味、是否易于咳出并及时将您的咳痰情况反馈给是否易于咳出并及时将您的咳痰情况反馈给医生及护士，以利于对您的病情的观察。医生及护士，以利于对您的病情的观察。4、咳血期间，饮食以温凉为宜。咯血过程中、咳血期间，饮食以温凉为宜。咯血过程中要轻轻呼吸，不要屏气，也不要自行将血块要轻轻呼吸，不要屏气，也不要自行将血块咽下。咽下。THANKS