咯血、呕血与便血严课件.ppt

1、张绪恕张绪恕咯血咯血、呕血与黑便呕血与黑便诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断22023-2-3学习目标学习目标 1.掌握咯血、呕血和便血的定义掌握咯血、呕血和便血的定义 2.掌握呕血、黑便的症状，相关诊断掌握呕血、黑便的症状，相关诊断 3.熟悉咯血、呕血与黑便的定义、病因熟悉咯血、呕血与黑便的定义、病因 4.掌握咯血掌握咯血、呕血与黑便的发病机制呕血与黑便的发病机制32023-2-3咯咯 血血（42023-2-3v案例导入：案例导入：余余xx，男，男，54岁，突发口腔吐出鲜血约岁，突发口腔吐出鲜血约300ml入院，请问该患者的吐出的血液可能会来入院，请问该患者的吐出的血液可能会来自那些组织或器官？自

2、那些组织或器官？52023-2-3咯血的定义咯血的定义62023-2-3咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别72023-2-3咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（1 1）原因很多，常见于呼吸系统和心血管疾病原因很多，常见于呼吸系统和心血管疾病82023-2-3咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（2 2）2 2、肺部疾病肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核，在我国，咯血的原因首推肺结核，尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎。尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎。92023-2-3肺部疾病咯血的出血机制肺部疾病咯血的出血机制(1)(1)少量咯血：毛细

3、血管通透性增高，血液少量咯血：毛细血管通透性增高，血液 渗出；渗出；(2)(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)(3)大量咯血：小动脉或大量咯血：小动脉或TBTB性支扩继发的动静性支扩继发的动静脉瘘破裂。脉瘘破裂。102023-2-3咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（3 3）112023-2-3咯血的病因与机制（咯血的病因与机制（4 4）4.4.其他其他：l血液病白血病、血小板减少性紫癜、血血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血；友病、再生障碍性贫血；l急性传染病流行性出血热、肺出血型钩急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；端螺旋

4、体病；l风湿病结节性多动脉炎、风湿病结节性多动脉炎、SLESLE、白塞病、白塞病、WegenerWegener肉芽肿；肉芽肿；l妇科病气管、支气管子宫内膜异位症。妇科病气管、支气管子宫内膜异位症。122023-2-3临床特点（临床特点（1 1）年龄：年龄：l青壮年青壮年肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄窄l 4040岁以上长期大量吸烟者岁以上长期大量吸烟者支气管肺癌支气管肺癌l 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症132023-2-3临床特点（临床特点（2 2）小量小量100ml100ml以下

5、以下/d/d；中等量中等量100-500ml/d100-500ml/d；大量大量500ml/d500ml/d以上或一次咯血以上或一次咯血在在100-500ml142023-2-3152023-2-3临床特点（临床特点（3 3）162023-2-3咯血的伴随症状咯血的伴随症状v1，窒息，窒息v2，肺不张，肺不张v3，继发感染，继发感染v4，失血性休克，失血性休克毛霉菌感染172023-2-3 1 1、发热：感染性疾病；、发热：感染性疾病；2 2、胸痛：大叶性肺炎、肺、胸痛：大叶性肺炎、肺TBTB、肺梗塞、支气管、肺梗塞、支气管 肺癌等；肺癌等；3 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；、呛咳：支气

6、管肺癌、支原体肺炎等；4 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TBTB空洞、化脓性空洞、化脓性 肺炎等；肺炎等；5 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。6 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞 等。等。7 7、杵状指杵状指 ：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。182023-2-3咯血诊断咯血诊断问诊要点问诊要点 1 1、以前有无、以前有无咯出史咯出史。2 2、发病、发病年龄年龄、病程病程、咯血量咯血量、色色和和性状性状，有无有无咳痰咳痰及痰量及其性状与嗅味。及痰量及

7、其性状与嗅味。3 3、有无发热、胸痛、呼吸困难等、有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状伴随症状。4 4、有无结核病接触史、烟酒嗜好、有无结核病接触史、烟酒嗜好,有无有无职业性职业性粉粉 尘接触史等。尘接触史等。4 4、有无、有无周身出血周身出血及及黄疸黄疸表现。表现。5 5、女性询问与、女性询问与月经史月经史的关系，月经期咯血可能的关系，月经期咯血可能 为子宫内膜异位症。为子宫内膜异位症。192023-2-3咯血诊断咯血诊断体格检查体格检查(1)(1)患者神志及一般精神状态，有无明显患者神志及一般精神状态，有无明显消消瘦瘦。(2)(2)体温、心率、血压等体温、心率、血压等生命体征生命体征。(3)

8、(3)有无有无杵状指杵状指(趾趾)，常见于支扩、慢性肺，常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。(4)(4)全面而细致的全面而细致的胸部检查胸部检查：(5)(5)有无全身有无全身出血的出血的表现：表现：202023-2-3咯血诊断咯血诊断辅助检查辅助检查胸部胸部X X线检查线检查：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的病：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓

9、肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；痰液检查痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；学、细胞学检查；超声检查超声检查：如风心二狭；如风

10、心二狭；血液常规检查血液常规检查：如血液病。如血液病。212023-2-3咯血治疗咯血治疗v【急救预案】：【急救预案】：1 1、紧急抢救措施：、紧急抢救措施：（1 1）严格卧床休息、头低脚高）严格卧床休息、头低脚高4545、拍背、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血咽、鼻内积血(血块血块)，取出假牙。患侧卧，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋。位，胸部放置冰袋。（2 2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。气管内抽吸血液，缓解窒息。（3 3）经支气管镜吸引、止血。）经支气管镜吸引、止血。

11、（4 4）心肺复苏、抗休克治疗。）心肺复苏、抗休克治疗。222023-2-3咯血治疗咯血治疗v2 2、止血药物的应用：、止血药物的应用：（1 1）脑垂体后叶素）脑垂体后叶素1010u u加加N.S20-30mlN.S20-30ml，缓缓慢静注（慢静注（10-1510-15分钟注完），而后分钟注完），而后2020u u加加5%5%葡萄糖水葡萄糖水500500mlml静注维持治疗。静注维持治疗。（2 2）6-6-氨基乙酸氨基乙酸4-64-6g+N.S100ml 15-30g+N.S100ml 15-30分分钟滴完，以后钟滴完，以后1 1g/hg/h维持维持12-2412-24小时。小时。（3 3）

12、维生素）维生素k k类、安络血、维生素类、安络血、维生素c c、止血止血环酸、止血敏等。环酸、止血敏等。v3 3、紧急外科手术治疗。、紧急外科手术治疗。4 4、支气管动脉栓塞。、支气管动脉栓塞。5 5、氧疗、输血。、氧疗、输血。232023-2-3咯血治疗咯血治疗v6 6、窒息的观察及处理、窒息的观察及处理（1 1）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即抢救。抢救。（2 2）窒息的处理：迅速清除口腔血块，立）窒息的处理：迅速

13、清除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量即予以吸氧，吸氧量4-64-6L/minL/min，必要时行必要时行气管切开于机械辅助呼吸。气管切开于机械辅助呼吸。242023-2-3咯血治疗咯血治疗v【其他处理】【其他处理】1 1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。安静，空气新鲜。2 2、严格观察生命体征，做好病人及家属的、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。疗。3 3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准

14、、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准确有效。确有效。4 4、及时备好抢救器械及各种急救用药，做、及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救纪录。好抢救纪录。252023-2-3 呕呕 血血（262023-2-3 呕血的定义呕血的定义 上消化道疾病上消化道疾病(屈氏韧屈氏韧带以上的消化器官带以上的消化器官,包包括食管、胃、十二指肠、括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病)或全或全身疾病引起的急性身疾病引起的急性上消上消化道出血化道出血,血液经口腔血液经口腔呕出。呕出。272023-2-3呕血的病因（呕血的病因（1 1）：急性糜烂性胃炎：酗酒急性糜烂性胃炎：酗酒 药物；急性应激性溃疡：严

15、重感染、外伤药物；急性应激性溃疡：严重感染、外伤 手术、休克、烧伤等。手术、休克、烧伤等。282023-2-3呕血的病因（呕血的病因（2 2）：肝硬化、肝癌、肝脓肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝肿或肝A A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆 管癌、寄生虫等。管癌、寄生虫等。：急性胰腺炎合并脓肿或囊急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。肿、胰腺癌破裂出血。：血液病、急性传染病、尿毒症、血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。肝功衰竭、呼吸功能衰竭。292023-2-3呕血的三大病因呕血的三大病因302023-2-3呕血的临床表现（呕血的临床表现（1 1）v1 1、呕

16、血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-250-300ml 300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。v2 2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的 时间。时间。312023-2-3呕血的临床表现（呕血的临床表现（2 2）出血多、时间短：鲜红色。出血多、时间短：鲜红色。（1 1）500-800ml 500-800ml 急性失血性贫血，头昏、乏急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；(2)1000ml (2)1000ml，除上述症状外，出现失血

17、性休克，除上述症状外，出现失血性休克，心率心率四肢厥冷、出冷汗、血压四肢厥冷、出冷汗、血压90/60mmHg50ml50ml即可出现黑便即可出现黑便。482023-2-3临床表现（临床表现（3 3）v3 3、暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。：阿米巴痢疾。v4 4、粘液脓血便粘液脓血便：急性细菌性疾病。：急性细菌性疾病。v5 5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血：急性出血 性坏死性结肠炎。性坏死性结肠炎。v6 6、隐血便隐血便：少量的消化道出血：少量的消化道出血(每日每日5ml)1000 ml522023-2-3出血量估计出血量估计v 500

18、ml 头晕、眼黑、头晕、眼黑、HRHR加快加快v1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）（轻度休克）冷汗、冷汗、BP BP 、HRHR增快、尿量减少增快、尿量减少v1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）（中度休克）V V下陷、尿量更少下陷、尿量更少v2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克）（重度休克）呼吸困难、无尿呼吸困难、无尿532023-2-3便血问诊要点便血问诊要点v 1 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体

19、发病；便血色与大便的关系服药史或集体发病；便血色与大便的关系 推测出血的部位、速度及可能的病因。推测出血的部位、速度及可能的病因。v 2 2、便血的量：估计失血量。、便血的量：估计失血量。v 3 3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。、伴随的症状：腹痛、里急后重等。v 4 4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。、一般情况：判断有效血容量丧失情况。v 5 5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛 裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。542023-2-3大便发黑是否就是上消化道出血？大便发黑是否就是上消化道出血？552023-2-3典型疾病典型

20、疾病胃溃疡胃溃疡出血性胃炎出血性胃炎562023-2-3典型疾病典型疾病食管静脉曲张食管静脉曲张572023-2-3典型疾病典型疾病582023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断592023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（1 1）602023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（2 2）612023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（3 3）622023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（4 4）632023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（5 5）642023-2-3呕血便血诊断呕血便血诊断（6 6）652023-2-3便血治疗便血治疗 便血治疗与呕血治疗原则基本相似，呕血主要针对上消化道便血治疗与

21、呕血治疗原则基本相似，呕血主要针对上消化道出血疾病的治疗；便血可能是呕血的伴随情况。出血疾病的治疗；便血可能是呕血的伴随情况。但根据引起下消化道出血的不同原因疾病采取不同措施：但根据引起下消化道出血的不同原因疾病采取不同措施：1.1.鲜血便：下消化道出血量多且停留时间短，多为急性出血，鲜血便：下消化道出血量多且停留时间短，多为急性出血，采用介入栓塞或手术治疗。采用介入栓塞或手术治疗。2.2.便后滴血或射出：直肠肛管疾病，痔疮、直肠炎等便后滴血或射出：直肠肛管疾病，痔疮、直肠炎等 。3.3.粘液脓血便：急性细菌性疾病，溃疡性结肠炎。粘液脓血便：急性细菌性疾病，溃疡性结肠炎。4.4.暗红色果酱样脓

22、血便：阿米巴痢疾。暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。5.5.血便伴有里急后重感、粘液：痢疾，直肠癌。血便伴有里急后重感、粘液：痢疾，直肠癌。6.6.消瘦、贫血伴腹部包块，或伴腹痛：结肠肿瘤消瘦、贫血伴腹部包块，或伴腹痛：结肠肿瘤7.7.不定期出现黑便：结肠溃疡、血管瘤。不定期出现黑便：结肠溃疡、血管瘤。662023-2-3复习题复习题1.1.咯血、呕血、便血定义？咯血、呕血、便血定义？2.2.如何从咯血的特点和临床表现来分析咯血的原因？如何从咯血的特点和临床表现来分析咯血的原因？3.3.如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？量？4.4.咯血与呕血的鉴别要点有哪些？咯血与呕血的鉴别要点有哪些？5.5.若病人是一位酗酒者，有若病人是一位酗酒者，有3030年以上的乙肝病史，因大年以上的乙肝病史，因大量呕血而入院，分析其出血最可能的原因？量呕血而入院，分析其出血最可能的原因？6.6.何为何为柏油样便（柏油样便（tarry stooltarry stool）？）？