听神经鞘瘤患者的围手术期护理课件1.ppt

1、 脑外科脑外科 吴红吴红护理查房护理查房目标 熟悉听神经鞘瘤概念及临床表现 了解听神经鞘瘤的病程、病理、诊断及治疗 熟悉神经外科护理体检的方法 掌握听神经鞘瘤的术前准备、术后监护要点及出院指导疾病知识介绍：概述概述 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 疾病知识介绍概述概述听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤名称不适宜，应称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤的8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。疾病知识介绍概述概述 肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑

2、外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。本瘤属良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。病理病理肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，前庭神经分内听道部分（外侧部）长约10mm,桥脑小脑角部分（内侧部）15mm，大部分发生在外侧部。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定，一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。疾病知识介绍疾病知识介绍典型的听神经鞘瘤症状的发展顺序 1.病情一开

3、始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。2.额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。3.小脑性共济失调、动作不协调。4.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等。5.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状，直到最后阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停止。疾病知识介绍临床表现临床表现听神经鞘瘤发展过程分期 1.第一期肿瘤直径3cm，病情已发展到晚期，症状已扩大到全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损已很明显，有时还可出现对侧颅神经受损症状。语言障碍和吞咽困难都很明显，有的甚至出现意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷。并可有角弓反张样僵直发

4、作。疾病知识介绍诊断诊断根据病人典型的病情演变过程及具体表现，诊断并不困难，但问题关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断，以便能够提高肿瘤的全切除率，减少手术风险，使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。疾病知识介绍诊断诊断 病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能：1.间歇性发作或进行性加重的耳鸣。2.听力呈现进行性减退或突然耳聋。3.头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。4.外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查，以及脑干诱发电位、普通放射线检查等，进一步明确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。疾病知识介绍治疗治

5、疗听神经鞘瘤的治疗以手术为主要选择。手术有三种基本入路：即枕下入路、颅中窝入路和经迷路入路。现在大多数都是经枕下入路，其主要原因解剖显露好，肿瘤与脑干和内听道的关系显示较为清除，适合于所有不同大小的听神经肿瘤手术。近年来，有应用立体定向放射外科治疗听神经瘤的倾向，但尚未长期随访结果。护理体检护理体检 一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查一般检查1.意识 GCS评分法2.语言 运动性失语 感觉性失语 命名性失语 失读症和失写症3.失用症 运动性失用症 观念性失用症 观念运动性失用症 结构性失用症附：格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高

6、15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应睁眼语言运动自发睁眼 4正常交谈 5按吩咐动作 6语言吩咐睁眼 3言语错乱 4对疼痛刺激定位反应 5疼痛刺激睁眼 2只能说出单词 3对疼痛刺激屈曲反应 4无睁眼 1只能发音 2异常屈曲(去皮层状态)3无发音 1异常伸展(去脑状态)2无反应 1问题：颅神经有多少对？分别是什么?一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一舌下十二副颅神经检查1.嗅神经检查 检查时嘱被检查者闭眼，用手压闭一侧鼻孔，然后用易于挥发又对粘膜无强烈刺激的被检查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要

7、求其嗅出，试完一侧，再试另一侧。2.视神经检查 A:视力检查 分别检查两眼远视力和近视力，可让病人在一定距离辨认眼前手指数目.B:视野检查 让被检者与检查者相对面而坐，相距约65-100cm各用手遮住相对的一眼，相对凝视，保持不动，检查者用手指在两人等距离的中间，分别自上、下、左、右周边两块移动，如视野正常，两人均应看到移动的手指。颅神经检查 C:眼底检查 借用眼底镜检查3.动眼、滑车及外展神经检查 支配眼外肌运动。检查方法：被检查者坐位，检查者在其对面，被检查者如为卧位，检查者立于右侧，检查时告知被检查者头勿动，一般先查左眼，后查右眼，检查者伸右臂，竖示指，距离被检查者眼前约4cm左右，嘱被

8、检查者注视手指按以下顺序移动：水平向外-外上-外下-水平向内-向上-向下共六个方向，检查每一个方向时都要从中位开始颅神经检查4.三叉神经检查 主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也要传导面部肌肉的感觉，检查运动功能时先观察下颌有无偏斜，再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌的肌力。5.面神经检查 主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉，检查时先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者作皱眉、皱额、闭目，露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。检查味觉时，嘱被检查者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水或醋等分次涂于舌前2/3处，让被检者表达出所感受的味道，试完一种需漱口再试另一种

9、味道，试完一侧，再试另一侧，两侧对比。颅神经检查6.听神经检查 检查时在一定的距离用手表测试听力，如被检者存在耳聋，精确了解应作音叉试验或电测听检查。7.舌咽神经、迷走神经检查 支配腭、咽、喉部的肌肉运动，检查时要注意被检者有无声音嘶哑，饮水有无呛咳表现，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽喉壁，观察有无恶心反射。颅神经检查8.副神经检查 支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动，检查时观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈，双肩是否在同一水平上，然后让被检者耸肩转头，检查者用手给予阻力，借此对比两侧肌力有无减弱麻痹。9.舌下神经检查 支配舌肌运动，检

10、查时，让被检者伸舌观察有无偏斜，有无舌肌萎缩、震颤。运动功能检查1.姿势与步态2.肌营养状况3.肌力4.肌张力5.共济运动6.不自主运动问题：肌力分级方法？运动功能检查肌力 分六级，“0”级完全瘫痪，“”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“”级肢体可在床面活动，不能抬起，“”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“”级能抗阻力，但肌力较弱，“”级肌力正常。运动功能检查肌张力 1.肌张力亢进 触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。2.肌张力减弱 触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。运动功能检查共济运动1.首先观察病人的步态及手的动作的准确性与速度，以及言语是否清楚、流利等。2

11、.作以下试验，进一步检查其是否有共济失调。指鼻试验 跟膝试验 快速、轮替运动 指物试验 RombergS(昂伯氏)试验 回击试验 运动功能检查指鼻试验 嘱病人以食指的指端，从一定的距离处指触自己的鼻尖，可从不同方向以不同速度进行。如有障碍则表现为动作拙劣、摇晃、急促、不准，甚至根本指不着鼻尖。指物试验 嘱病人伸直上肢，用食指去碰检查者放置其面前的手指或叩诊锤，然后闭目继续作动作，正常者极易准确做此动作，有前庭疾患时指偏，常常指向目的物的外侧。RombergS试验 嘱病人站立，双足并拢，看其睁、闭眼时站立是否平衡。感觉系统检查 1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛 和触摸的感觉。痛觉

12、 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病 人回答有什么感觉。温度觉 可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。反射检查 深反射 浅反射 病理反射 深反射 深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显。深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失

13、是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。浅反射 浅反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞。上运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。病理反射 指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至

14、小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。围手术期护理围手术期护理 心理护理 术前准备 术后护理 心理护理 由于听神经瘤的病程较长，症状存在的时间可自数月至10 余年不等，易使患者产生紧张、焦虑及恐惧心理。故护理中要对患者进行耐心、正确的心理疏导，告诉患者听神经瘤属于良性，手术切除能够治愈，正确对待疾病，

15、鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除思想顾虑，指导患者配合治疗和护理，以获得理想的手术效果。术前准备 1.向患者介绍术前检查的原因，协助指导病人做好各项术前检查。2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以补充体内消耗，增强身体抵抗力。3.对颅内压增高的患者，应嘱其减少活动量，必要时卧床休息。按医嘱应用甘露醇等脱水剂，以降低颅内压，减轻头痛、恶心及呕吐等不适。术前准备 4.术前指导患者练习在床上排便，教会患者在床上使用便器，以免术后因不习惯床上排便，而发生排便困难。5.按医嘱术前1d 常规剃去毛发，再用肥皂水及清水清洗干净，注意勿划伤头皮，以免造成伤口感染。6.向病人说明术前准备的内容、方法

16、及意义，如导尿的目的、禁食的重要性等。术后护理 严密监测病情变化 呼吸道护理 引流管护理 术后体位 饮食护理 眼部护理 脑脊液漏护理脑脊液漏护理 上消化道出血护理上消化道出血护理 做好基础护理 出院指导1 严密监测病情变化 由于听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍，加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后肿瘤残腔若有渗血，极小的血肿即可造成脑疝。因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min 观察并记录1 次，发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。2 呼吸道护理 注意观察患者的吞咽反射

17、和咳嗽反射，由于手术可能损伤舌咽、迷走神经，引起咳嗽无力，痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅，易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，术后6h生命体征平稳者，可以开始翻身，利于痰液排出。对于痰液不能排出的患者，应及时吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入，必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护理。3 引流管护理引流管护理 一般听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流，目的是引流血性脑脊液，减轻术后反应，并通过观察引流液的颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流袋高度应在基线上1015c

18、m左右，最高不应超过20cm。过高会导致引流不充分，过低会导致引流过度造成颅内压过低，使患者感到不适。要保留引流管通畅，翻身时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多，持续血性，应汇报医师注意有无切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥，应注意及时更换减少切口感染机会。4 术后体位 术后搬运患者时动作需轻稳，安排专人双手稳定患者头部，预防患者头部过度扭曲或震动，全麻未清醒的患者应取侧卧位，以便护理呼吸道。患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头1530 度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应，降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，故术后24h 内应取健

19、侧卧位，翻身时保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲导致脑干移位，引起大脑上静脉撕裂造成脑干功能衰竭。5 饮食护理 对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3 d 后试饮水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者，应注意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤。6 眼部护理 由于手术操作或肿瘤累及面神经、三叉神经，会导致患者术后患侧或双侧眼睑闭合不全。如果发生眼睑闭合不全行凡士林纱布覆盖，防止暴露于干燥空气中，配合眼膏和氯霉素眼药水局部使用。随着神经功能的逐渐恢复，指导患者进行睁、闭眼动作训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩，促

20、进眼轮匝肌功能的康复，睡前用手将患侧上睑向下推移，使睑裂闭合严密，以防长时间睡眠中角膜暴露。7 脑脊液漏护理脑脊液漏护理 由于手术切口位置特殊，较易发生脑脊液漏。在护理中如果观察到切口敷料浸湿，颜色淡红，应怀疑脑脊液漏。如果发生脑脊液耳漏，给予取健侧头高位，枕下垫无菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍较多，要及时报告医师，可以在患者耳后乳突处给予绷带加压包扎，加强换药。8 上消化道出血上消化道出血 因脑干受损后反射引起胃黏膜糜烂、溃疡。患者呕吐咖啡色胃内容物，并伴有呃逆，柏油样便。术后注意观察患者的呕吐物及大便情况。如果呕吐为咖啡色胃内容物，排柏油样便，遵医嘱给予留置胃管，应用奥美拉唑40mg加入0

21、.9%生理盐水中静脉滴注，每日2次，以及冰0.9%生理盐水100ml加去甲肾上素8mg和0.9%生理盐水20ml加凝血酶1000u胃管内注入，每6h一次交替应用，于症状消失后渐进流质。9 做好基础护理 每2小时翻身一次，采取轴线翻身，按摩受压部位，防止压疮发生，留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，每日两次会阴擦洗，防止泌尿系感染。出院指导 1.出院后，避免过度劳累紧张，保持充足的休息，六个月内避免重体力劳动。2.加强营养，多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食，提高身体素质，促进恢复，预防感冒，保持大便通畅。3.出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。出院指导 4

22、.出院后准时、正确遵医嘱服药，嘱病人进行耐心、有效的锻炼，促进脑神经功能的恢复。5.保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会 6.定期门诊随访，如遇头疼、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。病史简介03床：尹良让床：尹良让 男男 68岁岁 诊断：左侧桥小脑占位：听神经瘤诊断：左侧桥小脑占位：听神经瘤 住址：安徽省寿县小甸镇住址：安徽省寿县小甸镇 职业：农民职业：农民 文化程度：文盲文化程度：文盲病史简介 v专科体检专科体检：神志清楚，精神尚可，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射良好，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，左耳听

23、力下降，无明显面瘫，左侧面部感觉减退，病理反射未引出，指鼻实验基本正常、闭目难立征（+），行走无明显偏斜，步态正常。v辅助检查辅助检查：头颅CT及MRI示：左侧桥小脑占位性病变。生化检查示血钾为2.83mmol/L，血常规示白细胞和中性粒细胞低。请血液科会诊后予重组人粒细胞集落刺激因子100ug皮下注射和口服补钾治疗。病史简介 v主诉主诉：因“发现左耳失聪30年”入院v体检体检：T：36.5 R 19次/分 P 76次/分 BP 144/90 mmHg 。神志清楚、呼吸平稳、营养尚可。心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未及肿大，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器无异常v既往史：无结核、肝炎史 等传染病史。

24、三年前行左斜疝手术，无过敏史。病史简介 v在妥善术前准备情况下于2014年3月14日在全麻下行左侧乙状窦后入路听神经瘤切除术，于晚上时18时30分返回病房，术后予吸氧及心电监护留置气管插管尿管和硬膜外引流管，3月15日13时患者血氧低86%呼吸弱，医嘱予呼吸机辅助呼吸，3月16上午拔除硬膜外引流管并行气管切开术，现患者神志呈浅昏迷呼唤能睁眼，左眼不能完全闭全，左侧面瘫，双瞳孔等大约3mm光反射迟钝，现患者术后第20天恢复差，病情危重，酸碱平衡及水电解质紊乱，治疗予加强感染、保护脑细胞、脱水、补液预防脑水肿、应激性溃疡、脑血管痉挛、抗癫痫、控制血压、血糖、补充营养等对症处理。针对该患者可提出以下

25、护理诊断针对该患者可提出以下护理诊断 1.焦虑焦虑:与害怕手术，不能预料疾病后果有关与害怕手术，不能预料疾病后果有关 2.知识缺乏：与患者缺乏术前术后注意事项等知识有关 3.脑组织灌注异常：与颅内压升高代谢异常脑水肿有关 4.清理呼吸道无效：与意识障碍和患者咳嗽反射障碍有关 5.体液不足的危险:与禁食和使用脱水剂有关 6.有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有关 7.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关 8.体温过高：与体温中枢调节紊乱有关 9.有营养失调的危险 与吞咽困难和水电解质紊乱有关10.潜在并发症 角膜溃疡、感染、消化道出血、脑脊液漏等 护理问题 P1:焦虑焦虑

26、-与害怕手术、不能预料疾病后果有关与害怕手术、不能预料疾病后果有关 I:1.耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的 感受。感受。2.耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例 3.充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病 人，人，并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触。并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触。O:病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。护理问题P2：知识缺乏（特定的）-与缺乏疾病相关知识有关I：1.介绍手术治疗一般知识，气静麻后才能做开颅手

27、术。2.向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作。3.讲解术后病人需要配合的内容、方法4.鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和内心感受。5.采取复习、提问、重复讲解的方式、促使病人参与学习O：病人能够复述疾病的相关知识护理问题 P3：有颅内压增高的危险-与手术后脑水肿有关 I：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并及时记录。2.严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。3.遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药物。4.保持头部引流管通畅，防止扭曲、受压，并观察引流液量、颜色、性质。5.如引流管拔出后可抬高床头30。O：病人术后未发生颅内压增高现象。护理问题 P4：清理呼吸道无效-与患者咳嗽反射障碍有关

28、 I：1.及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。2.讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。3.气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。4.必要时遵医嘱使用抗菌素。5.对使用呼吸机的病人注意呼吸机管路的定期消毒更换 O：病人呼吸道通畅，血氧饱和度95%护理问题 P5有体液不足的危险-与禁食、使用脱水剂有关 1.术后遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗感染、护胃、营养神经等对症治疗。2.术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。3.长时间使用脱水剂和呼吸机的病人应定期检测生化和血气分析结果以便纠正水电及酸碱平衡。O.病人水电解质平

29、衡，体液不足改善。护理问题P6有误吸的危险-与意识障碍有关1.术后应禁食一天，然后开始试喂水，如无呛咳可给流质。2.如呛咳严重给予鼻饲饮食，鼻饲应尽量少量多餐，鼻饲前检查胃管位置。3.气切病人应及时清洁口腔、鼻腔分泌物。O病人住院期间未发生误吸。护理问题 P7有皮肤完整性受损的危险-与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关 1.每2小时翻身一次，按时翻身排背，加强皮肤护理，早期进行床上肢体关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩，关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症。2.加强营养，增强机体抵抗力。3.保持床单位清洁、平整、干燥。O：病人皮肤完好，未发生压疮和关节变形护理问题 P8体温

30、过高-与体温调节中枢紊乱有关 1.密切监测患者生命体征变化，发现异常及时报告医生。2.遵医嘱使用抗菌药物。3.必要时予物理降温和药物降温。4.加强基础护理，如口腔护理，会阴护理和管路护理，对气管切开病人应严格无菌操作。O：病人体温控制在正常范围内。护理问题 P9有营养失调的危险-与意识障碍吞咽困难和水电解质紊乱有关 1.加强营养予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清谈易消化的流质饮食。2.必要时静脉补充营养，如输注脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白等。3.定期予血常规和生化检查，并根据结果补充液体。O：病人住院期间营养失调得到改善。护理问题 P10：潜在的并发症：角膜溃疡、感染、消化道出血、脑脊液漏等 1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。3.可以使用避光眼镜遮盖眼睛。4.严格控制感染和遵医嘱使用胃粘膜保护剂。5.脑脊液漏病人做好脑脊液漏的护理。O：病人住院间未发生角膜溃疡、感染、消化道出血、脑脊液漏等。谢 谢！