口腔颌面部骨折诊治新进展文本版课件.ppt

1、四川大学华西口腔医学院四川大学华西口腔医学院口腔颌面部骨折口腔颌面部骨折口腔颌面部骨折是临床常见病和多发病，口腔颌面部骨折是临床常见病和多发病，常严重影响患者的外形和功能，对患者常严重影响患者的外形和功能，对患者的生理和心理都带来严重不良影响。的生理和心理都带来严重不良影响。口腔颌面部骨折多发于青壮年，对社会口腔颌面部骨折多发于青壮年，对社会劳动人群威胁较大，因此严重影响社会劳动人群威胁较大，因此严重影响社会生产力。生产力。口腔颌面部骨折诊治技术和方法的改善口腔颌面部骨折诊治技术和方法的改善具有重要的理论和实践意义。具有重要的理论和实践意义。口腔颌面部骨折口腔颌面部骨折口腔颌面部创伤诊治的难点

2、和重点口腔颌面部创伤诊治的难点和重点口腔颌面部创伤外科发展最迅速的领域口腔颌面部创伤外科发展最迅速的领域新器械和新材料新器械和新材料新型诊断技术新型诊断技术微创外科技术微创外科技术正颌外科技术在陈旧性骨折的应用正颌外科技术在陈旧性骨折的应用口腔颌面部骨折诊治新进展口腔颌面部骨折诊治新进展口腔颌面部骨折诊治概念的革新口腔颌面部骨折诊治概念的革新口腔颌面部骨折诊断方法的改进口腔颌面部骨折诊断方法的改进CT螺旋螺旋CT三维重建三维重建单光子三维单光子三维CT口腔颌面部骨折治疗方法的改进口腔颌面部骨折治疗方法的改进口腔颌面部骨折整体医学口腔颌面部骨折整体医学髁状突骨折诊治、面中部骨折、眶区骨折、全面部

3、髁状突骨折诊治、面中部骨折、眶区骨折、全面部骨折骨折口腔颌面部骨折的修复重建口腔颌面部骨折的修复重建新材料、新器械和新技术的应用新材料、新器械和新技术的应用现代口腔颌面部骨折新概念现代口腔颌面部骨折新概念口腔颌面部骨折诊治整体医学原则口腔颌面部骨折诊治整体医学原则新的医学模式的建立，重视心理和生理新的医学模式的建立，重视心理和生理的恢复的恢复美学的概念已经成为治疗中不可缺少的美学的概念已经成为治疗中不可缺少的重要因素重要因素不断引进先进的工程技术，为治疗开拓不断引进先进的工程技术，为治疗开拓新的思路新的思路两种内固定理论两种内固定理论Cheepy 相对稳定的内固定相对稳定的内固定生理应力促进骨

4、折愈合生理应力促进骨折愈合内固定目的：避免不良应力干内固定目的：避免不良应力干扰、保证生理应力存在扰、保证生理应力存在AO 绝对稳定的内固定绝对稳定的内固定 AO骨折内固定原则：骨折内固定原则：完美的解剖复位完美的解剖复位稳定的内固定稳定的内固定传统骨折愈合理论传统骨折愈合理论1.血肿形成血肿形成 伤后伤后45小时小时2.血肿机化血肿机化 骨折后骨折后 2448小时小时3.骨痂形成骨痂形成 骨折后骨折后12周周4.骨痂改建骨痂改建 临床愈合临床愈合68周周 组织愈合组织愈合56月月AO骨愈合理论骨愈合理论间接骨愈合间接骨愈合直接骨愈合直接骨愈合口腔颌面部骨折的诊断口腔颌面部骨折的诊断临床表现临

5、床表现全身检查全身检查专科检查专科检查v口外检查口外检查v口内检查口内检查辅助检查辅助检查：平片平片曲面断层曲面断层CT等等 颌面部骨折特别是面中部骨折多为粉颌面部骨折特别是面中部骨折多为粉碎性骨折，由于颌面部骨骼结构复杂，骨碎性骨折，由于颌面部骨骼结构复杂，骨折对患者的面形及心理影响较大。治疗效折对患者的面形及心理影响较大。治疗效果的好坏很大程度上取决于诊断的准确性，果的好坏很大程度上取决于诊断的准确性，因此，早期的正确诊断尤为重要。因此，早期的正确诊断尤为重要。线平片线平片(plain film)简便易行，是颌面部骨折诊断的最简便易行，是颌面部骨折诊断的最基本、最常用的方法，但其显示的是多

6、组基本、最常用的方法，但其显示的是多组织多结构的重叠影像，图像不清晰，对较织多结构的重叠影像，图像不清晰，对较复杂的颌面部骨折容易漏诊，由于对体位复杂的颌面部骨折容易漏诊，由于对体位的要求限制了重症创伤患者的早期诊断。的要求限制了重症创伤患者的早期诊断。CT(CT(computed tomgraph)二维二维CTCT能较清晰地显示颌面部不同能较清晰地显示颌面部不同层次的组织结构，从而明暸颌面部骨折层次的组织结构，从而明暸颌面部骨折的局部细节，也可进行多种体位的扫描。的局部细节，也可进行多种体位的扫描。但无法从整体上显示无规律走行的骨折但无法从整体上显示无规律走行的骨折线及其空间立体关系，只能通

7、过二维来线及其空间立体关系，只能通过二维来推测三维关系，易造成诊断的偏差。推测三维关系，易造成诊断的偏差。三维三维CTCT(3D-CT)CT CT三维重建技术的发展为颌面部复三维重建技术的发展为颌面部复杂性骨折的诊断提供了新的方法，但对杂性骨折的诊断提供了新的方法，但对骨质薄弱区域如眶内侧壁、眶底、上颌骨质薄弱区域如眶内侧壁、眶底、上颌窦前壁等解剖结构显示不理想，对同时窦前壁等解剖结构显示不理想，对同时重建过程中图像也存在着夸张效应和伪重建过程中图像也存在着夸张效应和伪孔。因此，应用时应注意与二维孔。因此，应用时应注意与二维CT结结合。此外，该检查耗时较长，限制了急合。此外，该检查耗时较长，限

8、制了急诊重症患者的早期诊断。诊重症患者的早期诊断。EBCTEBCT(electron beam computed tomgraph)又称为电子束又称为电子束CTCT，由电子枪代替了由电子枪代替了普通普通CTCT的的X X线球管，线球管，扫描与成像速度极快，扫描与成像速度极快，在短时间内可以完成扫描和三维重建，可在短时间内可以完成扫描和三维重建，可有效消除软组织移位而产生的运动伪影，有效消除软组织移位而产生的运动伪影，具有高空间分辨率，能提高受检器官的清具有高空间分辨率，能提高受检器官的清晰度，特别适用于复杂颌面部骨折及检查晰度，特别适用于复杂颌面部骨折及检查不合作患者。不合作患者。口腔颌面部骨

9、折的治疗原则口腔颌面部骨折的治疗原则全身治疗全身治疗窒息、休克及伴随创伤的处理窒息、休克及伴随创伤的处理抗感染治疗抗感染治疗局部治疗局部治疗软组织的处理软组织的处理骨折的复位和固定骨折的复位和固定功能锻炼功能锻炼口腔颌面部骨折固定技术口腔颌面部骨折固定技术内固定内固定钢丝结扎钢丝结扎Miniplate&Microplate动力加压钢板动力加压钢板拉力螺钉拉力螺钉修复重建板修复重建板Unilock板板可吸收骨折内固定材料可吸收骨折内固定材料外固定外固定单颌外固定单颌外固定颌间固定颌间固定口外固定口外固定可吸收骨折内固定材料可吸收骨折内固定材料优点优点植入体内可降解、吸收，避免二次手术植入体内可降

10、解、吸收，避免二次手术强度逐渐衰减，避免应力遮挡效应强度逐渐衰减，避免应力遮挡效应缺点缺点机械强度不足机械强度不足价格昂贵价格昂贵髁状突骨折髁状突骨折髁状突骨折分类髁状突骨折分类高位：又称髁头骨折或关节盘内骨折，高位：又称髁头骨折或关节盘内骨折，占占10%中位：髁突颈骨折，最常见中位：髁突颈骨折，最常见低位：髁突颈以下骨折低位：髁突颈以下骨折特点特点以髁突颈骨折多见以髁突颈骨折多见多因间接暴力所致多因间接暴力所致常引起咬合关系紊乱常引起咬合关系紊乱儿童骨折常引起下颌骨发育障碍儿童骨折常引起下颌骨发育障碍易并发易并发TMJDS和强直和强直多选用保守治疗多选用保守治疗严重并发症严重并发症关节内结构

11、紊乱或关节关系消失关节内结构紊乱或关节关系消失牙合关系紊乱：后牙早接触、前牙开牙合牙合关系紊乱：后牙早接触、前牙开牙合真性关节强直真性关节强直面部畸形：小下颌畸形或偏颌畸形面部畸形：小下颌畸形或偏颌畸形髁突生长中心理论争论髁突生长中心理论争论1778年，年，John最早提出，认为髁突软骨最早提出，认为髁突软骨是一生长中心，决定下颌骨的生长发育是一生长中心，决定下颌骨的生长发育1965年年Blackwood研究子宫内胎儿和新研究子宫内胎儿和新生儿髁突，发现有很多小血管在表层和生儿髁突，发现有很多小血管在表层和内部内部1969年，年，Rowel发现髁突软骨的血管丰发现髁突软骨的血管丰富，在出生富，

12、在出生23年才逐渐退缩成无血管区年才逐渐退缩成无血管区髁突通过软骨的骨化成骨，使软骨成为髁突通过软骨的骨化成骨，使软骨成为髁突及下颌支主要的生长中心髁突及下颌支主要的生长中心临床现象临床现象成人髁突骨折，无继发面部发育不足成人髁突骨折，无继发面部发育不足儿童则发生较多儿童则发生较多3岁以前，多有明显的下颌升支的发育不足岁以前，多有明显的下颌升支的发育不足6岁以后，骨折畸形较轻岁以后，骨折畸形较轻12岁以后基本无影响岁以后基本无影响诊断诊断外伤史及临床表现外伤史及临床表现普通普通X线摄片或关节片线摄片或关节片CT或螺旋三维或螺旋三维CT重建（推荐）重建（推荐）治疗治疗保守治疗：颌间牵引固定保守治

13、疗：颌间牵引固定牙合牙合垫垫手术治疗：切开复位内固定手术治疗：切开复位内固定儿童髁状突骨折儿童髁状突骨折儿童髁状突具有很强的改建能力，骨儿童髁状突具有很强的改建能力，骨折后应首先采取保守治疗折后应首先采取保守治疗手术治疗对髁状突改建和发育的干扰手术治疗对髁状突改建和发育的干扰可能比骨折本身更严重可能比骨折本身更严重保守治疗基本原则保守治疗基本原则固定时间：成人固定时间：成人23周，儿童周，儿童1014天天功能锻炼：应早期进行，儿童可在夜间功能锻炼：应早期进行，儿童可在夜间牵引，白天锻炼牵引，白天锻炼颌间固定：如果无明显的咬合紊乱，又颌间固定：如果无明显的咬合紊乱，又无明显疼痛，也可不作颌间固定

14、无明显疼痛，也可不作颌间固定保守治疗转归保守治疗转归移位较少者：骨断端一般不会形成假关移位较少者：骨断端一般不会形成假关节，骨断端一般均呈骨性愈合。在伤后节，骨断端一般均呈骨性愈合。在伤后412个月。髁突可逐渐完成其形态的改个月。髁突可逐渐完成其形态的改建。建。移位明显或完全脱位者：移位明显或完全脱位者：转归一：转归一：23年后，改建成功年后，改建成功转归二：失败，骨折错位愈合、关节强直、转归二：失败，骨折错位愈合、关节强直、关节内紊乱等关节内紊乱等保守治疗适应证保守治疗适应证新鲜的关节囊内髁突骨折新鲜的关节囊内髁突骨折无移位或移位较小的中、低位骨折，髁无移位或移位较小的中、低位骨折，髁突骨折

15、段倾斜角度小于突骨折段倾斜角度小于30度度儿童均应采用保守治疗儿童均应采用保守治疗手术治疗手术治疗手术切口手术切口固定材料固定材料无创外科技术无创外科技术髁状突骨折复位髁状突骨折复位新鲜新鲜骨折复位时，需校对咬合关骨折复位时，需校对咬合关系，并确认髁状突回到关节窝内系，并确认髁状突回到关节窝内髁状突骨折坚固内固定髁状突骨折坚固内固定接骨板固定具有广泛的适应证，技术要接骨板固定具有广泛的适应证，技术要点在于固定部位和单板或双板固定的选点在于固定部位和单板或双板固定的选择择拉力螺钉固定应严格掌握适应征对象，拉力螺钉固定应严格掌握适应征对象，技术要点在于髓内轴方向的确认技术要点在于髓内轴方向的确认髁

16、状突骨折的微创外科治疗髁状突骨折的微创外科治疗上颌骨骨折的治疗上颌骨骨折的治疗上颌骨骨折特点上颌骨骨折特点邻近颅脑，易并发颅脑创伤和颅骨骨折结构和功能复杂，诊治困难上颌骨及其周围骨构成拱形支柱结构腔窦、裂隙和骨缝易在外力作用下发生横断性骨折，污染机会多血供丰富，愈合快，出血多手术与否的选择切口的选择：口内前庭切口眶下切口冠状切口内固定材料：根据骨折部位选用不同的材料上颌骨骨折的治疗上颌骨骨折的治疗左图：在颌间牵引固定咬合关系后，在右侧左图：在颌间牵引固定咬合关系后，在右侧Le Le Fort IFort I型骨折区可见一个三角形骨块错位型骨折区可见一个三角形骨块错位右图：同样区域颌间牵引固定后

17、，在梨状孔边缘右图：同样区域颌间牵引固定后，在梨状孔边缘和颧牙槽嵴分别用接骨板进行坚固内固定。和颧牙槽嵴分别用接骨板进行坚固内固定。Le Fort IILe Fort II型处理：颌间牵引固定后，按照要型处理：颌间牵引固定后，按照要求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。Le Fort IIILe Fort III型处理：颌间牵引固定后，按照要型处理：颌间牵引固定后，按照要求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。颧骨复合体骨折颧骨复合体骨折颧骨位于面中部侧方的突出位置，易受颧骨位于面中部侧方的突出位置，易受外力打击而致伤，

18、颧骨骨折的发生率占外力打击而致伤，颧骨骨折的发生率占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占第二位。由于颧骨是构成面部外形的重第二位。由于颧骨是构成面部外形的重要结构，骨折移位后可能引起下颌骨运要结构，骨折移位后可能引起下颌骨运动受限以及眼部外形和功能障碍，因此，动受限以及眼部外形和功能障碍，因此，必须从美观和功能角度对颧骨骨折进行必须从美观和功能角度对颧骨骨折进行全面认识和准确的治疗。全面认识和准确的治疗。颧骨骨折线常常发生在周围薄弱的骨颧骨骨折线常常发生在周围薄弱的骨上，如上颌骨眶下孔附近，颧颞缝后上，如上颌骨眶下孔附近，颧颞缝后1.51.5cmcm处等，形成以

19、颧骨为中心的邻处等，形成以颧骨为中心的邻近多骨骨折。因此常被称之为近多骨骨折。因此常被称之为颧骨上颧骨上颌骨复合体骨折颌骨复合体骨折(ZygomaticomaxillaryZygomaticomaxillary Complex fracture,ZMC)Complex fracture,ZMC)，眶颧骨折眶颧骨折(Orbital-Orbital-zygomaticzygomatic fracture)fracture)或或颧骨复合体骨折颧骨复合体骨折(ZygomaticZygomatic Complex Complex fraturefrature,ZC),ZC)。应用解剖应用解剖颧骨类似四边

20、形金颧骨类似四边形金字塔结构，位于面字塔结构，位于面中部侧方，由三个中部侧方，由三个面（颊面、颞面、面（颊面、颞面、眶面）和四个突起眶面）和四个突起（额突、蝶突、颞（额突、蝶突、颞突、上颌突）组成，突、上颌突）组成，分别与额骨、蝶骨、分别与额骨、蝶骨、颞骨和上颌骨相连。颞骨和上颌骨相连。KnightKnight和和North North 六型分类法六型分类法(1961)(1961)无移位骨折无移位骨折颧弓骨折颧弓骨折颧骨体骨折向后下移位，不伴转位颧骨体骨折向后下移位，不伴转位内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，向或向中线旋转，X

21、X线表现眶下缘向下，颧额突向线表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位内侧移位外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针向或远离中线旋转，向或远离中线旋转，X X线表现眶下缘向上，颧额突线表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位。向外侧移位。复杂性骨折复杂性骨折颧骨复合体骨折的分类颧骨复合体骨折的分类MansonManson分类法（分类法（19901990）高能量骨折：颧骨移位明显，连接粉碎，需广泛切高能量骨折：颧骨移位明显，连接粉碎，需广泛切开复位固定。开复位固定。低能量骨折：颧骨移位小，连接无粉碎。低能量骨折：颧骨移位小，连接无粉碎。中能量骨折：介于二者之间。中能

22、量骨折：介于二者之间。ZinggZingg分类法分类法(1992)(1992)A A型：不完全性颧骨骨折，颧骨复合体不移位，内含型：不完全性颧骨骨折，颧骨复合体不移位，内含三个亚型分别为单纯颧弓骨折，单纯眶外侧壁骨折三个亚型分别为单纯颧弓骨折，单纯眶外侧壁骨折和单纯眶下缘骨折。和单纯眶下缘骨折。B B型：完全性颧骨骨折，颧骨四个支柱均骨折并移位。型：完全性颧骨骨折，颧骨四个支柱均骨折并移位。C C型：即多发性粉碎性颧骨骨折，包括颧骨体骨折。型：即多发性粉碎性颧骨骨折，包括颧骨体骨折。颧骨复合体骨折的诊断颧骨复合体骨折的诊断主要症状：主要症状：颧面部扁平塌陷（约占颧面部扁平塌陷（约占70-867

23、0-86）眶下神经分布区麻木（约占眶下神经分布区麻木（约占50-9050-90）张口受限（约占张口受限（约占4545）复视复视造成复视的原因造成复视的原因眼外肌或眶内软组织嵌顿、神经肌肉损伤，眶眼外肌或眶内软组织嵌顿、神经肌肉损伤，眶内或肌肉内出血或水肿，以及眼眶外形变化导内或肌肉内出血或水肿，以及眼眶外形变化导致眼球移位和眼球内陷下垂等。致眼球移位和眼球内陷下垂等。其中水肿造成的复视在上视和下视时出现，眼其中水肿造成的复视在上视和下视时出现，眼球机械运动障碍或神经肌肉损伤造成单向运动球机械运动障碍或神经肌肉损伤造成单向运动时复视。下直肌牵拉试验可以鉴别复视类型是时复视。下直肌牵拉试验可以鉴别

24、复视类型是肌肉嵌顿还是神经肌肉麻痹或水肿造成。肌肉嵌顿还是神经肌肉麻痹或水肿造成。影像学检查：影像学检查：华氏位和改良颅底位平片：显示颧骨四个连华氏位和改良颅底位平片：显示颧骨四个连接的断裂情况和颧弓的塌陷程度。接的断裂情况和颧弓的塌陷程度。CTCT：尤其对眶底和眶壁骨折的显示。尤其对眶底和眶壁骨折的显示。三维三维CTCT：可立体直观的反映骨折的解剖移位可立体直观的反映骨折的解剖移位及各骨折片之间的位置关系。及各骨折片之间的位置关系。治疗：巾钳牵拉复位法 颧弓部单齿钩切开复位法 前庭沟切口法 口内切开复位法 颞部切开复位法 下颌升支前缘切口法 上颌窦填塞法 头皮冠状切口复位固定法 手术时机手术

25、时机及时治疗：伤后即刻在及时治疗：伤后即刻在7272小时以内手术治疗小时以内手术治疗效果最好，骨折易复位且复位准确性高，对效果最好，骨折易复位且复位准确性高，对开放性软组织伤口的愈合也最好。开放性软组织伤口的愈合也最好。延迟治疗：伤后延迟治疗：伤后7272小时至小时至3 3周内的手术，大周内的手术，大部分手术在肿胀消退后进行。部分手术在肿胀消退后进行。延期治疗：伤后延期治疗：伤后3 3周以上，手术复位缺乏敏周以上，手术复位缺乏敏感标志，术后效果常常不佳。感标志，术后效果常常不佳。手术入路手术入路冠状切口：能显露颧骨的上半部分、颧冠状切口：能显露颧骨的上半部分、颧弓、颧额缝和颧蝶缝，主要用于陈旧

26、性弓、颧额缝和颧蝶缝，主要用于陈旧性骨折和粉碎性骨折。骨折和粉碎性骨折。面部小切口：眉弓切口、睑缘下切口、面部小切口：眉弓切口、睑缘下切口、结膜下切口和上颌前庭沟切口，可显露结膜下切口和上颌前庭沟切口，可显露颧骨的三个连接，主要用于新鲜骨折。颧骨的三个连接，主要用于新鲜骨折。复位标准：复位标准：颧骨与周围骨连接的解颧骨与周围骨连接的解剖关系复杂，缺乏上下剖关系复杂，缺乏上下颌骨牙合关系作为复位颌骨牙合关系作为复位的标准，骨折的复位必的标准，骨折的复位必须多点同时进行。颧骨须多点同时进行。颧骨骨折至少三点复位：颧骨折至少三点复位：颧蝶缝、眶下缘和颧牙槽蝶缝、眶下缘和颧牙槽嵴。复位过程中要注意嵴。

27、复位过程中要注意颧骨突度与面宽的关系，颧骨突度与面宽的关系，颧弓准确复位对颧骨突颧弓准确复位对颧骨突度的恢复非常重要。度的恢复非常重要。固定的部位、数量固定的部位、数量一般需在颧额缝、眶一般需在颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴进行下缘、颧牙槽嵴进行三点固定，以获得最三点固定，以获得最稳定的固定效果。若稳定的固定效果。若有骨缺损，应植骨恢有骨缺损，应植骨恢复断裂骨缺损的骨支复断裂骨缺损的骨支柱，稳定加强骨支柱，柱，稳定加强骨支柱，恢复骨承载的主应力恢复骨承载的主应力轨迹。轨迹。一点固定见于颧弓、颧牙槽嵴或颧额缝一点固定见于颧弓、颧牙槽嵴或颧额缝 两点固定见于颧弓、颧额缝和颧颞缝或颧两点固定见于颧弓、颧额

28、缝和颧颞缝或颧颌缝和颧颞缝颌缝和颧颞缝 颧弓骨折颧弓骨折颧弓骨折单独发生的很少，约占颧骨骨折的颧弓骨折单独发生的很少，约占颧骨骨折的1010，多数伴颧骨复合体骨折。颧弓骨折的，多数伴颧骨复合体骨折。颧弓骨折的典型症状是形成面侧方的典型症状是形成面侧方的U U形凹陷和张口受限。形凹陷和张口受限。复位方法很多，有单齿钩经皮穿刺入路复位，复位方法很多，有单齿钩经皮穿刺入路复位，颞部入路和口内上颌前庭沟入路。颞部入路和口内上颌前庭沟入路。单纯颧弓骨折复位后无需固定？单纯颧弓骨折复位后无需固定？眶区骨折眶区骨折概念概念 眶腔居面中部上份，位置显要而结眶腔居面中部上份，位置显要而结构复杂。眶腔本身是眼球的

29、保护空间，构复杂。眶腔本身是眼球的保护空间，而眼眶结构本身又与其他邻近组织紧密而眼眶结构本身又与其他邻近组织紧密相连，甚至相连，甚至“共用共用”。眶区骨折即组成。眶区骨折即组成眶腔各壁与其相连骨组织的骨折。眶腔各壁与其相连骨组织的骨折。眼眶与邻近组织共用关系眼眶与邻近组织共用关系眶底眶底(眶下壁眶下壁)=上颌窦顶壁上颌窦顶壁眶眶 内内 壁壁=筛房外侧壁筛房外侧壁眶眶 顶顶=颅颅 前前 窝窝眶眶 外外 壁壁=颧颧 骨骨分类分类病因及发病机理病因及发病机理 爆裂性骨折：爆裂性骨折：眶缘部受到比眶入口面积为大的冲眶缘部受到比眶入口面积为大的冲击击 眶压急骤升高眶压急骤升高 着力最大或最薄弱部分破裂着

30、力最大或最薄弱部分破裂 爆裂性骨折（人体的一种保护性机制）爆裂性骨折（人体的一种保护性机制）非爆裂性骨折非爆裂性骨折眶壁爆裂性骨折的临床表现眶壁爆裂性骨折的临床表现复视机理复视机理 由于压力及骨折，使眶脂肪及肌肉移由于压力及骨折，使眶脂肪及肌肉移位脱入上颌窦（下壁骨折）及筛窦（内壁位脱入上颌窦（下壁骨折）及筛窦（内壁骨折），影响眼球运动，产生复视或骨折），影响眼球运动，产生复视或/及及眼球内陷。眼球内陷。眼球内陷之原因眼球内陷之原因骨折使眶腔增大（颧骨向外下移位，骨壁塌陷）骨折使眶腔增大（颧骨向外下移位，骨壁塌陷）眶内容物减少眶内容物减少眶内容物向周围脱出眶内容物向周围脱出眶内容物吸收及纤维化

31、眶内容物吸收及纤维化1、眶顶骨折眶顶骨折眶上裂综合征眶上裂综合征：表现为上睑下垂、眼：表现为上睑下垂、眼球固定、角膜知觉减退、瞳孔中度散球固定、角膜知觉减退、瞳孔中度散大。大。眶尖综合征：上述症状眶尖综合征：上述症状 视力障碍视力障碍 非爆裂性眶壁骨折的临床表现非爆裂性眶壁骨折的临床表现 临床表现：临床表现：复视、眼球内陷、眶缘颧部塌陷、复视、眼球内陷、眶缘颧部塌陷、眶下神经分布区麻木、颧弓后方隆眶下神经分布区麻木、颧弓后方隆起、开口受限等等。起、开口受限等等。2、眶上颌颧骨骨折、眶上颌颧骨骨折 临床表现：临床表现：复视、眼球内陷、鼻背塌陷、内眦复视、眼球内陷、鼻背塌陷、内眦增宽、睑裂变小、泪

32、阜消失、鼻眶窝变增宽、睑裂变小、泪阜消失、鼻眶窝变平、泪道阻塞平、泪道阻塞 3、鼻眶筛骨折、鼻眶筛骨折诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 诊断：诊断：钝性外伤史、临床表现、钝性外伤史、临床表现、CT检查检查鉴别诊断鉴别诊断:牵拉试验牵拉试验麻痹性斜视麻痹性斜视(第一眼位第一眼位:眼位不正眼位不正)范围要够大、全面；范围要够大、全面；要做水平位及冠状位扫描，必要时加矢状要做水平位及冠状位扫描，必要时加矢状位；位；CT断层层间距不能太大，以断层层间距不能太大，以12mm一层一层为宜；为宜；应显示骨窗及软组织窗；应显示骨窗及软组织窗；三维三维CT重建可立体了解骨折情况，为手术重建可立体了解骨折情况，为手术

33、设计创造条件。设计创造条件。CT断层扫描注意要点断层扫描注意要点 Hess屏检查屏检查 红外线热成像仪红外线热成像仪 眶底骨折整复术眶底骨折整复术 入路方法有多种，以下睑缘切口入路方法有多种，以下睑缘切口入路较理想。必要时行上颌窦根治术，入路较理想。必要时行上颌窦根治术，达到达到“上拉下顶上拉下顶”，使嵌入物脱出。，使嵌入物脱出。眶底骨折整复术与眼球内陷矫正同期眶底骨折整复术与眼球内陷矫正同期进行。进行。非爆裂性眶壁骨折非爆裂性眶壁骨折涉及范围广泛，症状复杂。涉及范围广泛，症状复杂。观察观察23周后，应尽早进行手术。周后，应尽早进行手术。要求多科协同，通力合作，一气呵成，要求多科协同，通力合作

34、，一气呵成，这样避免病人反复麻醉，减少切口，这样避免病人反复麻醉，减少切口，功能与外形恢复既快又理想。需要术功能与外形恢复既快又理想。需要术前共同讨论、共同设计手术方案。前共同讨论、共同设计手术方案。眶顶骨折眶顶骨折 可造成眶尖综合征。伤后可造成眶尖综合征。伤后2周以内，与神周以内，与神经外科合作行眶尖减压术。及时解除压迫。经外科合作行眶尖减压术。及时解除压迫。切口：切口：眶上缘切口：眶上缘切口：切开达骨膜下，剥离骨膜，探查眶顶骨折。切开达骨膜下，剥离骨膜，探查眶顶骨折。冠状瓣切口：冠状瓣切口：暴露前颅窝，复位骨折。暴露前颅窝，复位骨折。眶上颌颧骨骨折修复眶上颌颧骨骨折修复为最常见的眶区骨折修

35、复手术。为最常见的眶区骨折修复手术。手术目的：修复颧部外形，消除复视，手术目的：修复颧部外形，消除复视，矫正眼球内陷，解除开口受限，恢复矫正眼球内陷，解除开口受限，恢复正常咬合关系。正常咬合关系。眶上颌颧骨骨折眶上颌颧骨骨折下睑缘切口下睑缘切口下眶缘及眶底修复下眶缘及眶底修复口腔前庭切口口腔前庭切口上颌骨前壁修复及眶底上颌骨前壁修复及眶底脱出物之还纳，正常咬合关系恢复脱出物之还纳，正常咬合关系恢复额部冠状切口额部冠状切口 颧骨、颧弓骨折修复颧骨、颧弓骨折修复鼻眶筛骨折整复鼻眶筛骨折整复目的：目的：恢复正常外形（内眦增宽，鼻眶窝恢复正常外形（内眦增宽，鼻眶窝变浅等）变浅等）矫正眼球内陷矫正眼球内

36、陷泪道疏通泪道疏通鼻眶筛骨折鼻眶筛骨折行内眦弧形切口，寻找内眦韧带的断端，眶行内眦弧形切口，寻找内眦韧带的断端，眶内壁骨折整复。内壁骨折整复。若有泪道阻塞则行泪囊鼻腔吻合术。若有泪道阻塞则行泪囊鼻腔吻合术。有眦距增宽畸形者，内眦韧带钢丝固定。有眦距增宽畸形者，内眦韧带钢丝固定。鼻骨骨折整复，恢复鼻外形，隆鼻。注意鼻鼻骨骨折整复，恢复鼻外形，隆鼻。注意鼻眶窝基底部深度。眶窝基底部深度。整复术中充填材料的应用整复术中充填材料的应用充填材料的作用：挡板作用和增加眶容量的充填材料的作用：挡板作用和增加眶容量的作用作用理想的充填材料，组织相容性好、不排异、理想的充填材料，组织相容性好、不排异、便于修磨塑

37、形便于修磨塑形固定材料：钛钉、钛板固定材料：钛钉、钛板粘合材料：医用耳脑胶粘合材料：医用耳脑胶各种充填材料的比较各种充填材料的比较自体骨、硅胶、羟基磷灰石板（自体骨、硅胶、羟基磷灰石板（HAHA板）、板）、MEDPORMEDPOR、羟基磷灰石复合体。羟基磷灰石复合体。羟基磷灰石复合体是目前最理想的充填材料。羟基磷灰石复合体是目前最理想的充填材料。非手术治疗非手术治疗被动牵拉运动被动牵拉运动术后眼球运动训练术后眼球运动训练开口训练开口训练药物：激素、神经营养剂及血管扩张剂药物：激素、神经营养剂及血管扩张剂面中份骨折的手术治疗面中份骨折的手术治疗面中部骨折的特点面中部骨折的特点暴露于体表与颅脑等重

38、要的器官毗邻骨骼结构复杂损伤严重多为多发伤和复合伤救治中存在的矛盾救治中存在的矛盾处理不当处理不当早期不重视生命体征的恢复导致严重的后果早期不重视生命体征的恢复导致严重的后果早期不重视面中部的特点造成畸形愈合早期不重视面中部的特点造成畸形愈合提高疗效的关键提高疗效的关键面中份骨折的治疗时机：面中份骨折的治疗时机：l原则上应及早进行原则上应及早进行由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后三周全部可达纤维愈合。合快，骨折后三周全部可达纤维愈合。因骨折错位愈合，软组织瘢痕收缩，使得因骨折错位愈合，软组织瘢痕收缩，使得IIII期整复变得十分困难。期整复变

39、得十分困难。面中份骨折及早治疗的目的：面中份骨折及早治疗的目的：尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感染之前进行准确的解剖复位与固定。染之前进行准确的解剖复位与固定。骨折的复位和固定，特别是采用骨折的复位和固定，特别是采用RIFRIF后，将后，将极大改善患者的呼吸道管理、饮食、伤口护极大改善患者的呼吸道管理、饮食、伤口护理和口腔卫生，减少并发症，为全身合并伤理和口腔卫生，减少并发症，为全身合并伤的处理创造良好的条件。的处理创造良好的条件。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，理应但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，理应重视和慎重对待。重视和慎重对待。面中部重建的

40、解剖基础面中部重建的解剖基础从解剖上来看，面中部似一个充气的窦腔，从解剖上来看，面中部似一个充气的窦腔，周围由垂直和水平支柱加强。垂直走向有鼻周围由垂直和水平支柱加强。垂直走向有鼻额柱、颧颌柱和翼颌柱。额柱、颧颌柱和翼颌柱。水平和前后走向的支柱包括：水平和前后走向的支柱包括：额杆额杆颧骨颧弓颧骨颧弓上颌牙槽突及腭骨上颌牙槽突及腭骨下颌骨基底部下颌骨基底部理论上，这些面部支柱是保证面中部骨架稳定理论上，这些面部支柱是保证面中部骨架稳定性的基础，因此，面中部骨折治疗的关键在于性的基础，因此，面中部骨折治疗的关键在于这些结构的重建。与此同时，面中部固有的宽这些结构的重建。与此同时，面中部固有的宽度、

41、高度和突度的维持也有赖于面部垂直向和度、高度和突度的维持也有赖于面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建。水平向骨支柱结构的重建。面宽的重建：面宽的重建：面中部下份的宽度可通过与完整下颌骨所建立的颌面中部下份的宽度可通过与完整下颌骨所建立的颌间固定得以恢复，而面中部上份宽度则由外侧向面间固定得以恢复，而面中部上份宽度则由外侧向面中轴，通过额杠、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢中轴，通过额杠、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢复。或者由面中轴向外，通过鼻眶筛骨复合体的重复。或者由面中轴向外，通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部上份的宽度。建以恢复面中部上份的宽度。面高的重建面高的重建面部高度取决于面中份、鼻额支

42、柱、下颌骨面部高度取决于面中份、鼻额支柱、下颌骨及完整的牙弓，失牙的患者需要通过夹板来及完整的牙弓，失牙的患者需要通过夹板来维持正常的颌间垂直距离。维持正常的颌间垂直距离。面突的重建面突的重建面突的形成有赖于额杆、颧弓和完整的下颌面突的形成有赖于额杆、颧弓和完整的下颌骨；其中颧骨颧弓的恢复与重建对确立面部骨；其中颧骨颧弓的恢复与重建对确立面部正常的宽度和突度具有重要的解剖意义，不正常的宽度和突度具有重要的解剖意义，不容忽视。容忽视。手术切口的选择（一）手术切口的选择（一）冠状切口：可暴露鼻根、眶顶、颧额缝和颧弓，扩大切口可冠状切口：可暴露鼻根、眶顶、颧额缝和颧弓，扩大切口可用于神经外科手术。此

43、外，不需附加切口，即可从颅顶部得用于神经外科手术。此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。到移植骨块。上颌前庭沟切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下脸上颌前庭沟切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下脸切口相通。切口相通。手术切口的选择（二）手术切口的选择（二）下脸切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝下脸切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外眦时。结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外眦时。内眦切口和睫下切口。内眦切口和睫下切口。眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上脸切口于上睑眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上脸切口于上睑襞部外侧

44、，术后疤痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。襞部外侧，术后疤痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。陈旧性面中部骨折的处理陈旧性面中部骨折的处理明确术前诊断是关键明确术前诊断是关键 由于早期处理未能复位骨折，造成复由于早期处理未能复位骨折，造成复杂的错位愈合。因此术前诊断是治疗的杂的错位愈合。因此术前诊断是治疗的关键关键三维三维CT为复杂骨折的诊断提供了直为复杂骨折的诊断提供了直观的依据观的依据术中关键技术：术中关键技术：.冠状切口充分暴露骨折断端冠状切口充分暴露骨折断端.设计鼻根部的手术，切记内眦韧带的复位设计鼻根部的手术，切记内眦韧带的复位.设计眶内容物的手术辅助眶下缘切口设计眶内容物的手术辅助眶下缘

45、切口.注意纠正复视注意纠正复视.重点恢复骨支架结构重点恢复骨支架结构.坚固内固定技术和钢丝固定的有机结合坚固内固定技术和钢丝固定的有机结合.常规植骨材料的应用及常规植骨材料的应用及Medpore等新材料的等新材料的 应用应用正颌技术的重要意义正颌技术的重要意义陈旧性骨折常造成严重的咬合关系错陈旧性骨折常造成严重的咬合关系错乱，面中部凹陷畸形。正颌技术的采用乱，面中部凹陷畸形。正颌技术的采用有效的解决的了以往手术中的困难有效的解决的了以往手术中的困难骨牵引技术骨牵引技术骨牵引技术可以有效矫治骨畸形，达到良好骨牵引技术可以有效矫治骨畸形，达到良好的效果。但是，这项技术多用于下颌骨畸形的矫的效果。但

46、是，这项技术多用于下颌骨畸形的矫治。近期有使用治。近期有使用DO技术达到了颧骨前徙的动物实技术达到了颧骨前徙的动物实验报道。虽然没有临床报道，相信有望为面中部验报道。虽然没有临床报道，相信有望为面中部陈旧型骨折造成的后缩畸形提供新的思路陈旧型骨折造成的后缩畸形提供新的思路新技术的引进提高临床的疗效新技术的引进提高临床的疗效近期出现了快速成形技术近期出现了快速成形技术(Rapid prototyping)Rapid prototyping)，作为新兴的工艺在为临床工作提供了新的思路。它作为新兴的工艺在为临床工作提供了新的思路。它是计算机技术、影像技术、是计算机技术、影像技术、CADCAD工业制模

47、技术有机工业制模技术有机结合。采用材料堆积（结合。采用材料堆积（Material increase)Material increase)和层叠和层叠制造技术，提供了仿真复制缺损的组织。为严重的制造技术，提供了仿真复制缺损的组织。为严重的颌面部缺损提供了可喜的前景。颌面部缺损提供了可喜的前景。骨折复位与咬合关系恢复骨折复位与咬合关系恢复面中部骨折常常是较复杂的多骨复合骨折，面中部骨折常常是较复杂的多骨复合骨折，因此，手术复位前必须从解剖的角度进行细因此，手术复位前必须从解剖的角度进行细致的检查，正确的诊断和精确的手术设计，致的检查，正确的诊断和精确的手术设计，除一般临床和除一般临床和X X线检查

48、外，必要时应用三维线检查外，必要时应用三维CTCT技术，有助于骨折类型、骨折错位和骨缺技术，有助于骨折类型、骨折错位和骨缺损情况的准确判断和评估。损情况的准确判断和评估。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。必要时可采用颅颌外固定装置。面下部则应恢复正常的咬合关系，建立正常的面下部则应恢复正常的咬合关系，建立正常的咬合功能为目的，同时，上颌骨水平方向的复咬合功能为目的，同时，上颌骨水平方向的复位取法于正常咬合关系的建立。位取法于正常咬合关系的建立

49、。在上、下颌骨联合骨折的病例，则应先恢复下在上、下颌骨联合骨折的病例，则应先恢复下颌骨结构的完整和稳定，必要时术前制作定位颌骨结构的完整和稳定，必要时术前制作定位颌导板，可在术中引导和稳定上下颌骨关系。颌导板，可在术中引导和稳定上下颌骨关系。骨移植修复缺损骨移植修复缺损早期骨移植最重要的是修复眶底和眶周的骨缺损，其早期骨移植最重要的是修复眶底和眶周的骨缺损，其次常用于上颌骨，鼻和颧骨缺损的修复。次常用于上颌骨，鼻和颧骨缺损的修复。RIFRIF的应用，除修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折的应用，除修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折外，骨缺损不超过外，骨缺损不超过5 5mmmm的病例可不行早期骨移

50、植。的病例可不行早期骨移植。充分应用骨折后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软充分应用骨折后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软组织以保持骨膜与骨块的附着，并按组织以保持骨膜与骨块的附着，并按“拼接模板拼接模板”样样固定在接骨板上。固定在接骨板上。骨移植病例，必须有骨移植病例，必须有RIFRIF的可靠固定，避免移植骨吸收的可靠固定，避免移植骨吸收和移位，同时需有足够的软组织覆盖。和移位，同时需有足够的软组织覆盖。软组织处理：软组织处理：对失去附着的软组织作必要的悬吊定位（特对失去附着的软组织作必要的悬吊定位（特别是眶周及颊部），软组织缺损需早期修复，别是眶周及颊部），软组织缺损需早期修复，避免骨折块暴