压疮的护理进展课件.ppt

1、压疮的预防预防及护理 2017-09-02概念概念原因原因预防及护理预防及护理2017-09-02压疮（Pressure Sore)定义：定义：压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2017-09-02压疮发生率(国外有关资料统计)n住院老年人，发生率为1025。n急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生率为314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%nICU诊治的患者中并发压疮的发病率最低约4%，最高可达51%。n压疮病人的护理量增加50%.2017-09-02压疮转变率转变率n如果事先做一

2、个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。n有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。2017-09-02压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素2017-09-02压疮发生的内源性因素1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.组织灌注状态组织灌

3、注状态3.营养营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 4.体重体重5.体温：体温：体温每升高1，组织代谢的需氧量就会增加10%。当组织受压时引起局部的缺血导致其对氧和营养物质需要的增加，但此时如伴有高热，此需求是得不到满足的，从而又亦诱发压疮。高热时机体常会伴有大量汗液排出，使得皮肤过于潮湿，增加压疮发生的可能性。当体温过低时，机体外周血液循环降低，造成血液供应减少，这同样容易引起压疮。在ICU，对于高热患者，我们会使用冰帽和冰毯机进行物理降温。而这类患者发生压疮往往是因为头部局部或体表大面积

4、的皮肤温度低而使得血液循环发生障碍，出现冻伤而引起的。6.年龄年龄7.7.精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。2017-09-02压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿：潮湿是引起压疮的另一个重要因素。持续暴露在过度潮湿的环境下，会引起皮肤组织松软，弹性和光泽度下降，容易受到压力、剪切力及摩擦力的损伤。潮湿还可以是皮肤的酸碱度发生变化，削弱皮肤角质层的屏障保护作用。ICU患者大小便失禁、伤口分泌物过多渗出、发热引起的大汗等，这些都会使皮肤处于潮湿的环境中。而潮湿皮肤，其压疮的发生潮湿皮肤，其压疮的发生率比干燥

5、皮肤高率比干燥皮肤高5倍倍。2017-09-02压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力 当局部组织过度持续持续受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。2017-09-02垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关n表皮压强达到6

6、0mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；n承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织n压力造成的损害是由深深至浅浅的；n长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可周后才出现肉眼可见的皮肤损害。见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；2017-09-02(4060mmHg)(50mmHg)（75mmHg)2017-09-021.1.侧卧位侧卧位2 2.俯卧位俯卧位3 3.坐位坐位4 4.

7、仰卧位仰卧位常见部位常见部位2017-09-02常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中2017-09-02压疮位置发生率压疮位置发生率背部背部 4%骶骨骶骨 31%股骨粗隆股骨粗隆 10%坐骨结节坐骨结节 27%下肢下肢 5%足跟足跟 20%上肢上肢 3%2017-09-02目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。2017-09-02如何预防？如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键

8、。n长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。n随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。2017-09-02措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施2017-09-021.神经系统疾病病人：自

9、主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;2017-09-02预防措施预防措施n定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压n避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入20

10、17-09-02避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身2017-09-022017-09-02压疮器械的有效性n任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。n减轻压力以气垫床气垫床最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差2017-09-02 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁保持床铺清洁干燥干燥、平整平整无碎屑，被服无碎屑，被服污染要及时更换污染要及时更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑襄樊职

11、业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院2017-09-02增进营养增进营养2017-09-02预防压疮新理念预防压疮新理念2017-09-02翻身-减压减压900300注意注意2017-09-02预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间短床头抬高的时间？！？！（30，30）2017-09-021 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精酒精等消毒剂擦拭等消毒剂擦拭皮肤皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者2017-09-02特殊胶体敷料特殊胶体敷料摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身

12、手法正确的翻身手法2017-09-02预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。胞缺血、甚至坏死。n不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 2017-09-02美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：n1使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分预防措施n2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤n 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查n 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥n 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍n 4）通过正常的放置和改变体位技术，

13、将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤n 5）避免拿捏按摩骨隆突部位n3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动n4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤2017-09-02有了压疮怎办有了压疮怎办?评估局部全身2017-09-02压疮的治疗原则n减压n全身支持治疗全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)n局部处理2017-09-02各级压疮的局部处理方法2017-09-02压疮的预防及护理压疮的预防及护理压疮护理：压疮护理：(1)(1)淤血红润期：淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻

14、身次数；局部皮肤用防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴透明贴或者或者减压贴减压贴保护。保护。(2)(2)炎症浸润期：炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，覆盖；有水泡者，先覆盖先覆盖透明贴透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。续受压；促进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期：溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。2017-09-

15、02I度压疮-压红 特点特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血2017-09-02II度压疮-水疱特点特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。2017-09-02III-IV度压疮的治疗方案干痂干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料2017-09-022017-09-02