危重症患儿的高效营养支持方案.ppt

1、危重症患儿的高效营养支持方案危重症患儿需要营养支持如何进行营养支持治疗肽能量小百肽的应用蔼儿舒0-1岁患儿的营养支持方案内容纲要危重症患儿需要营养支持如何进行营养支持治疗肽能量小百肽的应用蔼儿舒0-1岁患儿的营养支持方案内容纲要MODS(多器官功能障碍综合征)SIRS(全身炎症反应综合征)危重症患儿(败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等)危重症患儿面临营养风险龚四堂.实用儿科临床杂志.2007;2(7):484-486曾其毅.中国小儿急救医学.2006;13(2):97-99肠道菌群失调内毒素入血肠道及全身免疫功能下降肠道黏膜受损，功能障碍应激反应高代谢状态肠道供血不足负氮平衡死

2、亡营养支持危重症患儿需要营养支持如何进行营养支持治疗肽能量小百肽的应用蔼儿舒0-1岁患儿的营养支持方案内容纲要营养支持的选择 多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force.J Parenter Enteral Nutr.2002:26(1s).如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养(A级推荐)。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内

3、营养而非肠外营养(B级推荐)。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势 保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险 减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率 缩短住院时间，减轻患儿负担中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N.Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force.J Parenter Enteral Nutr.2002:26(1s).在入ICU后2448小时早期开始肠内营养，并在4872小时内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及

4、是否排气排便均不影响开始肠内营养Robert G.Martindale,Stephen A.McClave,Vincent W.Vanek,et.al.Crit Care Med.2009;37(5):1-30.指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗SCCM/ASPEN指南Chiarelli A,Enzi G,Casadei A,et al.Am J Clin Nutr 1990;51:10351039尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院时间感染率100908070605040302010070%69.230%89.0(天)延迟营

5、养早期肠内营养57.1%22.2%P0.05 早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间足量给予肠内营养，争取最大临床获益25%可避免血行感染(内科ICU 患者)50%可保持肠道完整性(骨髓移植患者)64%可避免感染(烧伤患者)100%可避免能量不足 营养支持要达到能量目标的多大比例才能使患者获益？Rubinson L,et al.Crit Care Med.2004;32(2):350-7.Sax HC,et al.Am J Surg.1996;171(6):587-90.Ziegler TR,et al.Arch Surg.1988;123(11):1313-9.Villet S,et

6、 al.Clin Nutr.2005;24(4):502-9.危重症患儿需要营养支持如何进行营养支持治疗肽能量小百肽的应用蔼儿舒0-1岁患儿的营养支持方案内容纲要小百肽：危重症患儿理想的肠内营养制剂肽类100%水解乳清蛋白100%中链脂肪酸60%维持和改善肠道屏障功能易消化吸收，快速纠正复旦平衡易耐受，减少胃肠道负担Zaloga GP,Meredith JS.(1992)Improved hepatic protein responses with hydrolyzed protein versus intact protein diets after trauma.Crit Care Med

7、.20(suppl):94.Abstract.100%肽类：有助于维持和改善肠道屏障功能增加肠道血流保持肠道完整性(氨基酸配方则可能导致肠道萎缩)促进肠道粘膜细胞生长调节改善肠道通透性8.8倍1.6倍543210游离氨基酸0.5肽类4.4整蛋白2.8氮平衡（g/d）Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.100%肽类：易吸收 短肽是人体蛋白质的主要吸收形式（占67%），利用率高，肽类制剂可以更快纠正负氮平衡。Meredith JW,Ditesheim JA,Zaloga GP.Visceral protein

8、levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet.J Trauma.1990;30(7):825-828;discussion 828-829.腹泻发生率44%20040301050整蛋白肽类0%肽类制剂吸收迅速，胃肠道负担小，易耐受。100%肽类：易耐受肽类配方喂养腹泻发生率显著低于整蛋白配方100%水解乳清蛋白：维持肠道完整性1.Bounous G,Batist G,Gold P.Whey proteins in cancer prevention.Cancer Let

9、t.1991;57(2):91-4.2.Bounous G,Molson JH.The antioxidant system.Anticancer Res.2003;23(2B):1411-5.Review.100%乳清蛋白：易吸收，易耐受Fried MD,Khoshoo V,Secker DJ,et al.Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula.J PEDIAFR 1992;120

10、:569-72.乳清蛋白在胃内酸性环境下仍可保持液态，易吸收 乳清蛋白胃排空速度显著快于酪蛋白，更易耐受100806040200120分钟(时间)60分钟基于酪蛋白配方(80%酪蛋白)基于乳清蛋白配方P0.001胃食物残留量(%)60%中链脂肪酸：更易吸收、耐受 中链脂肪酸(MCT)较长链脂肪酸(LCT)易水解，不经消化直接吸收，不刺激胰腺外分泌及胆囊收缩素释放；促进胃排空，更易耐受。Symerski T.Vu,MK.Frolich M.,Biemond I.,et al.Clin.Physiol.&Functional Imaging.2002;22:307-311.小百肽TM的核心优势易耐

11、受100%水解乳清蛋白60%中链脂肪酸不含乳糖 安全的渗透压：335mOsm/kg 易吸收100%水解乳清蛋白，蛋白质利用率高60%中链脂肪酸，吸收好，快速供能改善胃肠功能100%肽类：促进肠道粘膜细胞的生长，减少细菌移位风险，维持和改善肠道屏障功能乳清蛋白富含谷氨酸，可合成谷氨酰胺，维持肠粘膜结构完整性高能量：1Kcal/ml危重症患儿需要营养支持如何进行营养支持治疗肽能量小百肽的应用蔼儿舒0-1岁患儿的营养支持方案内容纲要 -来源：100%乳清蛋白 -结构：80%短肽+20%游离氨基酸 -中链脂肪酸占40%-添加DHA和ARA，促进大脑和视网膜发育 -无乳糖、蔗糖J Pediatr Gas

12、troenterol Nutr 41(5):584-599.乳清蛋白净蛋白质利用率高于酪蛋白和大豆蛋白，帮助患儿快速纠正负氮平衡。净蛋白质利用率(%)乳清蛋白在胃酸环境下仍可保持液态，胃排空速度显著快于酪蛋白，可减少胃食管返流风险，更易吸收耐受。酪蛋白乳清蛋白 模拟胃酸环境胃食物残留量(%)Fried MD,et alJ Pediatr.1992;120(4 Pt 1):569-72.Khoshoo V,Brown S.Eur J Clin Nutr.2002;56(7):656-8.Brackett K,Alexander J,Fowler RD(2000)Nutrition Interve

13、ntion in Gastrointestinal Motility.乳清蛋白富含半胱氨酸和谷氨酸，有助于维持和改善 肠道功能。1.Bounous G,Batist G,Gold P.Whey proteins in cancer prevention.Cancer Lett.1991;57(2):91-4.2.Bounous G,Molson JH.The antioxidant system.Anticancer Res.2003;23(2B):1411-5.Review.短肽是人体蛋白质的主要吸收形式（占67%），利用率高，能快速纠正负氮平衡。Zaloga GP et al,Nutrit

14、ion in Clinical Practice 1990;5:231-237.氮平衡(g/d)1.6倍8.8倍 短肽可减轻胃肠道负担，更易耐受；研究显示：肽类配方喂养腹泻率明显低于整蛋白配方。腹泻发生率(%)Nutr Clin Pract.1990;5(6):231-7.短肽不仅吸收、耐受好，还有助于维持和改善肠道屏障功能。增加肠道血流保持肠道完整性促进肠道粘膜细胞生长调节改善肠道通透性减少细菌移位的风险 Zaloga GP,Meredith JS.(1992)Improved hepatic protein responses with hydrolyzed protein versus

15、intact protein diets after trauma.Crit Care Med.20(suppl):94.Abstract.中链脂肪酸吸收途径较长链脂肪酸短，且其供能速度是后者的4倍，保证疾病状态下患儿良好的脂肪吸收；中链脂肪酸胃排空较长链脂肪酸快，更易耐受。Symerski T.Vu,MK.Frolich M.,Biemond I.,et al.Clin.Physiol.&Functional Imaging.2002;22:307-311.Crit Care Med.1992;20(suppl):94.Abstract.Dietary fat requirements in

16、 health and development,AOCS(1988)长链脂肪酸中链脂肪酸胆盐微胶粒肠粘膜细胞乳糜微粒胸导管肠粘膜细胞胰脂酶、胆盐肠道吸收形成淋巴系统吸收直接吸收吸收门静脉肝脏 中链脂肪酸确保肠粘膜严重受损患儿脂肪的吸收。呼吸排出(%)临床实验证实，即使在慢性腹泻(即肠黏膜严重受损)的情况下，中联脂肪酸的吸收也未受到影响。中链脂肪酸(MCT)吸收Abbas KA,Bilal R,Sajjad MI,Latif Z and Mirza NH.Fat absorption in persistent diarrhoea using 13Clabelled trioctanoin br

17、eath test.J Trop Pediatr 1999;45:87-94.不含乳糖和蔗糖，避免疾病状态下发生乳糖不耐受；88%麦芽糖糊精+12%马铃薯淀粉,保证充足能量供给的同时提供安全的渗透压：198mOsm/Kg。Patricia Queen Samour,Kathy King Helm.Handbook Of Pediatric Nutrition(Third Edition).Patricia Queen Samour and Kathy King.P507.Anucha Thatrimontrichai,Waricha Janjindamai.Safety of superfor

18、tification of human milk for preterm.Asian Biomedicine Vol.5 No.6 December 2011;825-830.渗透压（mOsm/Kg）-32%添加核苷酸：5.4mg/100ml，满足患儿疾病状况下对核苷酸的高需求 婴儿配方添加核苷酸可减少腹泻病患儿的腹泻次数，有助于改善肠功能Acta Paediatr.1994 Feb;83(2):188-91.腹泻发生次数研究简介：本研究纳入289例婴儿，评估添加核苷酸的配方对腹泻病的影响。腹泻病患儿分为添加核苷酸配方组(n=141)和对照组(未添加核苷酸配方，n=148)。P0.004易耐受100%水解乳清蛋白40%中链脂肪酸不含乳糖、蔗糖安全的渗透压：198mOsm/kg（185mOsm/L）易吸收100%水解乳清蛋白，蛋白质利用率高40%中链脂肪酸，吸收好，快速供能改善肠功能乳清蛋白富含谷氨酰胺，有助维持肠黏膜结构完整短肽能促进肠道粘膜细胞的生长，减少细菌移位风险，维持和改善肠道屏障功能特别添加核苷酸名称冲调方式能量(Kcal/100ml)渗透压(mOsm/Kg)配方粉(勺)水(ml)蔼儿舒13067.5198高卡蔼儿舒12580214总 结 营养支持是重症患儿综合治疗的重要组成部分 小百肽1岁以上患儿的优选营养支持方案 蔼儿舒1岁以内患儿的优选营养支持方案