危重患者的液体管理(同名618)课件.ppt
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1、李百强南京军区南京总医院 普外研究所SICU正常成年人水摄入与排出正常成年人水摄入与排出ICU危重病人?出入量统计方式通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位:口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水 渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH 尿量下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感,渗透压只要改变1就产生反应危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏发热 500 ml/d/C(38C以上)胃肠道丢
2、失 腹泻或肠梗阻-常被低估呼吸机/气管切开 湿化不良-很容易被忽略 毛细血管渗漏综合征 重症急性胰腺炎、严重全身性感染组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长依据临床表现判断容量状态依据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性体位性低血压低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏
3、输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价液体治疗液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到:病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡,每日必须给予恰当的水分液体治疗目的液体治疗目的维持机体有效循环血容量 -保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体
4、细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆,电解质的自由通过静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml 血管内增加200ml(RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头)输入白蛋白10克 正常血浆蛋白水平 200ml血管内容量 低血浆蛋白水平下血管内容量增加 200ml晶体晶体 or or 胶体?胶体?晶体液 主要成分是钠,输入晶体液后仅20存留于血管
5、内,适用于补充细胞外液及组织间液,常用的有:生理盐水、平衡液、林格氏液、5GS等胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内,可提高血管内晶体渗透压,将组织间液的水吸入血管内,使血浆容量增加。晶体与胶体的比较:a、快速扩容时,胶体明显优于晶体,晶体需要量是胶体的24倍,扩容时间需2倍;b、对于改善心排、氧输送,胶体优于晶体;c、较轻度的低血容量,使用晶体已足够;d、晶体较胶体易产生肺水肿(多在肺毛细血管通透性升高时)。晶体晶体 or or 胶体?胶体?争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!确定应给的液体量比选
6、择液体种类更为重要!晶体晶体 or or 胶体胶体?恰当液体复苏:用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果:水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理液体管理 液体管理液体管理系统化系统化输液量输液速度常规指标:心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压(MAP)中心静脉压(CVP)肺动脉嵌压(PAWP)心排出量(CO)、每搏量变化率(SVV)等 血管外肺水(EVLW),胸腔内总血容量(ITBV)氧代谢监测:DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他:血气分析、血常规、凝血功能、电解
7、质与肾功能监测等 导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响影响CVPCVP的因素的因素大量研究表明,由于PAWP和CVP是压力指标,受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响,PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于:液体负荷试验液体负荷试验&持续测量对照持续测量对照出入水量:24h,/8h,/6h,/4h,/hCVP和PAWP单个测量值价值不大,但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求:Beside 液体管理液体管理动态化动态化年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理液体管理个体化个体化
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