动脉瘤的护理查房课件.ppt

1、颅内动脉瘤的护理查房颅内动脉瘤的护理查房范周丽全组范周丽全组 2016-09-30目标1、明确颅内动脉瘤的概念2、了解颅内动脉瘤的发病机制及部位3、了解颅内动脉瘤的主要临床表现4、掌握颅内动脉瘤的评估及相关护理诊断5、病例解析6、掌握颅内动脉瘤的相关护理措施颅内动脉瘤的概念颅内动脉瘤的概念概念：概念：颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血 管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最 常见原因。其主要症状多由出血引起，部位因瘤常见原因。其主要症状多由出血引起，部位因瘤 体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。体压迫、动脉

2、痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，百分之任何年龄均可发病，百分之80发生于脑底动脉环的前半部，发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前、中、后动脉、椎多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前、中、后动脉、椎-基地动脉。基地动脉。发病机制及部位1：先天性因素:占百分之80-90，大多数呈囊 状。多发生在脑底动脉环的动 脉分叉处，此处与动脉中层最 薄弱而又承受血流冲击力最 大有关。2：后天因素：占百分之10-18，与动脉硬化 有关，称为动脉硬化性动脉瘤。3：感染性动脉瘤：占百分之10-18，又称霉 菌性或细菌性动脉瘤。4：外伤性动脉瘤：占百分之0.5左右，又称假 性动脉瘤。按动脉瘤直

3、径大小分：按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型小型 0.6-1.5cm 一般型一般型 1.6-2.5cm 大型大型 2.4cm 巨大型巨大型直径小的出血几率较多临床表现临床表现1：动脉瘤破裂出血症状：动脉瘤破裂出血症状 表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、性，也可出现意识障碍，昏迷。动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。下视不能，直间接反射消失。2：局灶体症状局灶体症状 大动脉

4、瘤常产生压迫症状，偏瘫、动眼神经麻痹及梗阻性脑及积水。3：脑缺血及脑动脉痉挛：脑缺血及脑动脉痉挛 动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑缺血的重要原因，此外，瘤血栓脱落 或蔓延到载瘤动脉会出现脑梗死和一过性脑缺，病人可出现 不同程度的神经功能障碍。诊断诊断1 1、临床表现、临床表现2 2、影像学、影像学-CT-CT3 3、血管造影、血管造影治疗治疗1 1、手术治疗、手术治疗2 2、血管内栓塞术、血管内栓塞术3 3、非手术治疗、非手术治疗病史简介：病史简介：患者，女，马骅，患者，女，马骅，57岁，因岁，因“头晕伴视物旋转一天头晕伴视物旋转一天”于于2016-09-10 09:00入住神经内科。因入住神

5、经内科。因“CPR术后术后”于于2016-09-14 11:15 由神经内科转入由神经内科转入ICU.患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直1mm，右侧直径右侧直径3mm，对光反射均消失。经口气管插管带入。查头颅，对光反射均消失。经口气管插管带入。查头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉示：广泛蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉 C1段动段动脉瘤。入室后予生命体征监测，气管插管开放气道、脱脉瘤。入室后予生命体征监测，气管插管开放气道、脱水降颅压、营养神经，解除脑血管痉挛，维持水电酸水降颅压、营养神经，解除脑血管痉挛，维持水电酸碱平衡，预防应激性溃疡等综合治疗。碱平衡，

6、预防应激性溃疡等综合治疗。实验室及辅助检查实验室及辅助检查实验室检查：实验室检查：无明显异常无明显异常心电图示：心电图示：窦性心律窦性心律 CTCT示：示：蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉，蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉，C1C1段动脉瘤。段动脉瘤。09-2209-22日：床边片示肺部感染伴右上肺不张可能性大。日：床边片示肺部感染伴右上肺不张可能性大。诊疗过程诊疗过程09-15日：日：在全麻下行在全麻下行“动脉瘤载瘤动脉及动脉栓塞术动脉瘤载瘤动脉及动脉栓塞术”，术程顺利，严密观察神志瞳孔的变化。术程顺利，严密观察神志瞳孔的变化。09-16日：日：患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径患者昏迷，双侧瞳孔不

7、等大，左侧直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧直径对光反射迟钝，右侧直径3mm，对光反射消失，对光反射消失，经口气经口气 管插管畅，鼻饲流质。管插管畅，鼻饲流质。09-17日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流术，因考虑颅日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流术，因考虑颅内高压，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放弃置管。内高压，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放弃置管。17:36患者发热患者发热38.4，冰毯冰帽持续降温，双侧瞳孔不等大，左，冰毯冰帽持续降温，双侧瞳孔不等大，左侧直径侧直径2mm，右侧直径，右侧直径3mm，对光反射均消失，经口气管，对光反射均消失，经口气管插管畅接呼吸机辅助呼吸。鼻饲流质。插管畅接呼

8、吸机辅助呼吸。鼻饲流质。09-2009-20日：日：在局麻下行气管切开术，术程顺利，机械通气。在局麻下行气管切开术，术程顺利，机械通气。09-2109-21日：日：局麻下行腰大池穿刺置管引流术，置管接袋，局麻下行腰大池穿刺置管引流术，置管接袋，淡血性液体流出。淡血性液体流出。09-2309-23日：日：患者昏迷气管切开，机械通气，鼻饲流质，患者昏迷气管切开，机械通气，鼻饲流质，T T：36.6 36.6 左侧瞳孔直径左侧瞳孔直径2mm2mm，右侧直径，右侧直径4mm4mm，对光，对光 反射均消失，血常规检查低蛋白血症，医嘱予反射均消失，血常规检查低蛋白血症，医嘱予 肠内营养支持，同时输血浆补充

9、胶体。肠内营养支持，同时输血浆补充胶体。09-2409-24日：日：停用呼吸机，气管切开接导管给氧，呼吸平稳。停用呼吸机，气管切开接导管给氧，呼吸平稳。09-2509-25日：日：2424日脱机失败，拔除腰大池引流。日脱机失败，拔除腰大池引流。09-26日日:于于25日再次脱机失败，血压下降，加用去甲肾日再次脱机失败，血压下降，加用去甲肾 泵入，胃内抽出咖啡样液体，医嘱停泵入，胃内抽出咖啡样液体，医嘱停 鼻饲改为禁食。鼻饲改为禁食。予以右股深静脉置管术。予以右股深静脉置管术。现患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆现患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射均消对光反射均消失，气管切开接呼吸机辅助呼吸，胃

10、管一根在位，深度失，气管切开接呼吸机辅助呼吸，胃管一根在位，深度55厘米，据消化情况予以鼻饲流质，右股深静脉置管在位，厘米，据消化情况予以鼻饲流质，右股深静脉置管在位，保留导尿管在位，尿液清，四肢无自主运动，受压部位皮保留导尿管在位，尿液清，四肢无自主运动，受压部位皮肤完好。生理盐水肤完好。生理盐水50ml+去甲肾去甲肾18mg静推泵入。静推泵入。Braden评分评分10分分.GCS评分评分3分分.Autar评分评分14分分.Uex风险风险评分评分3分分.跌倒坠床评分跌倒坠床评分2分分.疼痛评分疼痛评分0分分.护理诊断护理诊断1：意识障碍意识障碍：与患者昏迷有关2：清理呼吸道无效：清理呼吸道无

11、效：与呼吸道分泌物过多不易咳出有关与呼吸道分泌物过多不易咳出有关3：脑组织灌注异常：脑组织灌注异常：与颅内压增高有关与颅内压增高有关4：有出血的危险有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时 间短过早活动有关间短过早活动有关5：体温过高体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关与颅内出血感染，引流管放置有关6：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关与长期卧床，体温高汗液刺激有关7：知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病相关知识及缺乏疾病相关知识及DSA（数字减影血管造影技术）（数字减影血管造影技术）检查与手术的相关知识检查与

12、手术的相关知识8：潜在并发症潜在并发症：电解质紊乱、深静脉血栓形成电解质紊乱、深静脉血栓形成 诊断诊断：意识障碍意识障碍 目标：目标：促使患者意识恢复。促使患者意识恢复。护理措施护理措施：1 1、床头抬高、床头抬高3030，头偏向一侧，头偏向一侧 2 2、加强呼吸道护理，保持气道通畅、加强呼吸道护理，保持气道通畅 3 3、加强鼻饲喂养的护理、加强鼻饲喂养的护理 4 4、肢体被动运动、肢体被动运动评价：患者意识尚未恢复评价：患者意识尚未恢复 诊断：诊断：清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标：目标：病人能有效咳痰，能正确运用咳嗽，体位引流排出痰液病人能有效咳痰，能正确运用咳嗽，体位引流排出痰液护理措施

13、：护理措施：1 1、保持气道通畅，促进有效排痰、保持气道通畅，促进有效排痰 2 2、吸入疗法：气道湿化、吸入疗法：气道湿化 3 3、胸部叩击、胸部叩击 4 4、体位引流、体位引流 5 5、机械吸痰、机械吸痰 评价评价 患者未能咳出痰液，机械吸痰患者未能咳出痰液，机械吸痰 评价诊断诊断：脑组织灌注异常：与颅内压增高有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关目标目标 ：患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑 组织的进一步损坏组织的进一步损坏护理措施：护理措施：1、绝对卧床休息，保持病房安静、绝对卧床休息，保持病房安静 2、保持呼吸道通畅，氧气吸入

14、、保持呼吸道通畅，氧气吸入 3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应 4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒 5、适当限制入液量、适当限制入液量评价评价 患者手术顺利，术前未出血加重患者手术顺利，术前未出血加重诊断诊断：有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位 按压时按压时 间短，过早活动有关间短，过早活动有关目标：目标：患者术后患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血小时内腹股沟穿刺处未发生出血护理措施：护理措施：1、严密观察股动脉伤口敷料情况、严密观察股动脉伤口敷料情况 2、拔管后

15、按压局部伤口、拔管后按压局部伤口60分钟，沙袋压迫分钟，沙袋压迫 3、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢 血运情况血运情况 4、穿刺侧肢体伸直、穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳小时，平稳6小时小时评价评价 患者腹股沟穿刺处未发生出血患者腹股沟穿刺处未发生出血护理措施：护理措施：1、严密监测生命体征的变化、严密监测生命体征的变化 2、选择合适的降温方法、选择合适的降温方法 3、降温半小时后应再测量体温并做好记录、降温半小时后应再测量体温并做好记录 4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 5、严格无菌操作，加

16、强头部引流管及尿管的护理、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理评价 患者体温未将至正常范围，继续予以物理降温。诊断诊断：体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关目标目标：患者体温在一星期内降为正常患者体温在一星期内降为正常诊断诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高 汗液刺激有关汗液刺激有关目标目标：患者住院期间皮肤未破损患者住院期间皮肤未破损护理措施：护理措施：1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免、翻身时避免托、拉、拽，

17、使用便盆时避免 擦伤擦伤 3、定时翻身、定时翻身 4、加强营养支持、加强营养支持 评价评价 患者皮肤完好患者皮肤完好诊断诊断 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA（数字减影血管造影技术）（数字减影血管造影技术）检查与手术的相关知识检查与手术的相关知识目标：目标：患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事 项及项及DSA,手术的配合方法手术的配合方法护理措施：护理措施：1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后 2、安慰患者，保持情绪稳定、安慰患者，保持情绪稳定 3、介

18、绍、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项检查和手术的意义及注意事项 4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性评价评价 患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗诊断诊断:潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱目标目标:患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。护理措施护理措施:1、做好呕吐的护理、做好呕吐的护理 2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵 医嘱适当补偿钾钠医嘱适当补偿钾钠 3、必要时记录、

19、必要时记录24小时出入量，注意病人小时出入量，注意病人 脱水症状及血电解质水平。脱水症状及血电解质水平。评价评价 患者体液平衡，无电解质紊乱发生。患者体液平衡，无电解质紊乱发生。知识拓展动脉瘤栓塞术后护理？护理措施护理措施1、注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变化等。、注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变化等。2、严密观察股动脉伤口敷料情况。、严密观察股动脉伤口敷料情况。3、拔管后按压局部伤口、拔管后按压局部伤口60分钟，压力要适度，以影响下肢血液、循环为宜，分钟，压力要适度，以影响下肢血液、循环为宜，必要时压沙袋。必要时压沙袋。4、遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每、遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每1-2小时一次，连续四次，密切观察小时一次，连续四次，密切观察 患侧足背皮温及末梢血运情况。患侧足背皮温及末梢血运情况。5、观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血。、观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血。6、穿刺肢体不可弯曲，伸直、穿刺肢体不可弯曲，伸直8小时小时7、导管造影后平卧、导管造影后平卧6小时小时。谢谢！谢谢！