动态心电图规范化课件.ppt

1、医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分动态心电图规范化 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分动态心电图检查的适应范围u 一、动态心电图检查的适应范围u 动态心电图由于是一项无创的常规检查方法而被广泛的应用于临床，对一些临床症状的鉴别如心悸、胸痛、晕厥等有着特殊的价值，是诊断心律失常的重要检查工具。动态心电图也是发现无症状性心肌缺血惟一有效的检查工具。u 二、对心律失常相关症状的评价u 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作出该症状的发生是否与心律失常有关的判断。对于常规心电图正常但有与心脏相关的症状，或者

2、心搏节律变化与症状并不相符时，动态心电图可作为首选的无创检查方法，以获得有意义的诊断资料。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 三、心肌缺血的诊断和评价u 近年来，动态心电图增加了记录的导联，以了解心脏各壁的供血情况，分析系统通过分段进行数字化分析，以判定ST段下移的形态和幅度，记录并计算ST段下移的阵次、总时间、总面积。由于动态心电分析系统对ST段改变的检测方法已有很大改进，使其诊断心肌缺血成为可能，但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段，但无痛性心肌缺血的诊断，须在确诊为冠心病的前提下，动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症时才

3、能成立，同时排除呼吸、体位、心率等因素所造成的ST段的假阳性改变。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 四、心脏病患者预后的评价u 心脏病患者的室性早搏，尤其是恶性室性心律失常，是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及长QT综合征等，对这类患者进行动态心电图检查，可对病情和预后作出有价值的估计。心率变异性是预测心肌梗死患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经病变的重要指标，对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析，以评估其预后；缓慢心律失常，如病态窦房结综合征、传导障碍等，对心脏病患者预后的影响和治疗方案的

4、确定具有重要意义，动态心电图不是判断预后的惟一方法，必要时可进一步做心电生理检查。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 五、心肌缺血及心律失常药物疗效的评价u 抗心肌缺血药物的治疗效果，可以用动态心电图检测ST段改变来定量分析进行疗效评价；动态心电图对于心律失常的药物疗效评价亦具有重要价值。心律失常具有一定的自发变异性，药物疗效及药物的致心律失常作用的判定，均应按照已有的严格规定进行，最好能结合血液药物浓度测定。u 六、起搏器功能评定u 动态心电图检测能在患者自然生活状况下连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能评定、故障发现

5、及治疗提供重要依据。起搏器程控仪不能取代动态心电图对起搏器的功能进行跟踪和评定。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分动态心电图检查u 一、检查前的准备u（一）记录和收集临床资料u 1.记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等一般资料。u 2.了解患者的病史、症状及此次检查的目的。u 3.了解以往重要的心脏检查结果，如心电图、动态心电图、超声心电图、冠脉造影等。u 4.了解患者的药物及非药物（包括心脏及非心脏）治疗情况。如植入心脏起搏器，应了解植入时间、起搏器类型及设定的有关参数。u（二）介绍记录中的注意事项u 1.告诉患者记录器事件按钮的正确使用方法，保护好导联线和电极等，取得患者

6、良好的配合，让患者做好适应检查的心理准备。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 2.详细记录日志，包括日常活动情况（工作、休息、活动、进餐、服药、激动事件、睡眠等）及时间。出现症状时应详细记录症状起始、结束时间及诱因，要使患者日常活动与心电记录密切结合，以获得有症状时是否伴有心电图变化。u 3.指导患者正确的活动方式，尽量以下肢运动为主，减少扩胸运动和耸肩动作，不要抱小孩或者胸前放置其他物品，尽量不要打手机，远离电磁辐射等干扰心电信号的环境。u 4.一般须连续记录24h，根据病情需要可延长至48h或复查，以增加心律失常和心肌缺血的检出率。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学

7、分二、选择导联根据原有心电图记录及检查目的，选择合适的导联。一般采用23个导联同步记录，必要时用12导联。动态心电图记录采用双极导联（12导联除外），其导联均为模拟导联。一般患者首选CM1、CM5，采用CM2+CM5+CMF更能获得阳性结果，怀疑冠脉痉挛或变异心绞痛时，最好选用12导联记录。各常用模拟导联解剖定位见图30-1。皮肤处理与电极安装通道1：CM5红色导联的探查电极A（）放置在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极B（）放置在胸骨柄右缘；通道2：CM1棕色导联的探查电极C（）放置在胸骨右缘第4肋骨上，黑色的导联电极D（）放置在胸骨柄左缘；通道3：CMF橙色导联的探查电极E（）放置在左锁骨

8、中线第6肋骨上，蓝色的导联电极F（）放置在左锁骨下窝；参考电极：绿色导联参考电极G在右侧下部肋弓上 图30-1 同时反映左心室前壁和下壁的导联位置 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 三、1.电极安装的重要性 进行动态心电图监测时，为了获得满意的心电 图，除了仪器的品质外，必须注意电极的质量、局部皮肤的处理和电极粘贴部位，这三者与动态心电图波形质量的关系非常密切，其重要性并不亚于仪器的性能问题，认真处理好这三个环节，分析时可以得到事半功倍的效果。u 2.具体安装方法 患者取卧位或坐位，解开上衣，暴露胸部，确定导联电极安置部位，胸毛多者应剔除局部胸毛。75%乙醇棉球涂擦电极安置部位

9、局部皮肤表面，并用小砂片轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。选用优质的动态心电图专用电极，牢固粘贴在选定的导联位置上，最好贴于所选部位的胸骨或肋骨上，以减少呼吸运动影响及肌电干扰，并将导联线正确地连接在电极上，妥善处理好导线的走行。导线连接后作短时记录（12min)，观察深呼吸、卧位、坐位、立位、侧位时心电记录无基线漂移和伪差，记录器运行有无异常。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 四、对技术员的基本要求u 1.操作技术员应掌握心血管系统解剖、生理、心血管疾病及心电图知识和心电图相关的无创心脏实验室工作经验，熟悉计算机Windows操作系统及常用的办公软件，能够熟练的操作常用的应

10、用程序。u 2.应熟悉所采用的动态心电图仪器及基本操作方法，掌握动态心电图记录的基本操作技术。能正确进行皮肤处理、电极安置、记录器准备（磁带、flash卡安装和取出、电池检测、安放和取出、记录器启动、关闭及清洁和保养等）、导线连接、检测、登记、统计及向患者检测注意事项和日志记录等工作。能识别和处理电极安置及皮肤处理不当时出现的伪差、肌电干扰和电源干扰，保证良好的动态心电图记录。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 五、心律失常的分析u 干扰和伪差的识别与排除u 1.干扰发生的原因 动态心电图心电波形的干扰主要来自人体活动时产生的肌电和电极移动引起的基线漂移。来自外界的干扰较为少见，

11、例如患者进入无屏蔽的强电磁场环境中时，心电波形被工频调制而失真，或因心电放大器过载被堵塞，使波形消失。安装电极时需要认真的皮肤处理、尽量避开肌肉安装电极。活动时，必然会产生肌电，减轻肌电干扰较好的方法是选择导电性良好的部位安装电极，并妥善固定电极和导线。指导患者进行正确的运动方式，希望患者在做较大的体力活动如跑步或上楼梯时，尽量不做上臂动作，以减少人为的干扰。u 2.伪差发生的原因 伪差可以发生于动态心电图记录系统的各个环节，如记录器故障、存储卡接触不良、电缆线和电极导线的连接松动、一次性电极松动或质量低劣、电池盖松动或接触不良等。其中任何一部分发生故障都能够引起伪差进而影响所记录心电图的准确

12、性，医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 3.干扰和伪差的识别与排除 了解干扰和伪差产生的原因，在分析过程中就能认真识别干扰和伪差。干扰一般会使QRS波群变形，将室上性心律误判为“室性心律”，形成干扰性心动过速，这种现象往往可以通过不同导联的比较可以排除。伪差也会引起QRS波群变形，分析系统误判为“心动过速”，记录器记录的信息会经常发生伪差，经过回放后的心电图可出现类似房性心动过速的心电图波形。u 植入起搏器的患者应使用带有起搏脉冲通道的动态记录仪器，脉冲信号，以避免因伪差导致的误诊。u 识别出干扰和伪差就应该认真排除，通过分析系统提供的排除方法剔除伪差和干扰，使之不计入有效的心搏

13、统计数目中，如果伪差难以辨认，根据患者生活日志的记录不难发现，伪差性“心律失常”发作时患者没有临床症状。在记录24h内，剔除的伪差和干扰心电图一般不应多于2h，保证心电图的有效记录在22h以上，对起搏器功能评价，有效记录应接近100%。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 功能比较先进的动态心电分析系统对于明显的不规则图形能够自动识别，但对那些酷似心律失常的图形往往会误判断为心律失常而导致自动诊断错误。因此，在分析心电图时不能完全依赖计算机分析系统，对可疑或有争议的心电图还应结合病史、症状、生活日志记录等进行人工诊断，能有效避免伪差引起的误诊，及时、准确地排除伪差干扰，获得准确的临

14、床资料对心率失常的诊断极其重要。u 五、模板分析和人机对话u 目前的动态心电图分析系统对心律失常的分析基本上只进行三项工作：QRS波群形分类、根据RR间期的提前量判定早搏。QRS波群分类的精确度决定了所有自动分析结果的准确性。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 1.QRS波群模板的形成 用统计分类方法对QRS波群进行分类时，首先要提取QRS波群的宽度、面积、主波的极性等QRS波群的基本特征，在以这些特征量构成的空间中，以统计学的原理对QRS波群进行分类。理论上说最优的分类准则是基于最小错误概率的Bayes决策准则。当记录的心电信号由记录介质下载到分析系统时，进入的第一个QRS波群

15、则被分类，形成第一个分析模板，进入的第二个QRS波群的形态与第一个QRS波群相似，则被放在第一个分析模板中，否则形成第二个分析模板，进入的第三个QRS波群如果与第一个QRS波群相似，则被放在第一个分析模板中，如果与第二个QRS波群相似，则被放在第二个分析模板中，如果与第一和第二个分析模板都不相似，则形成第三个分析模板，依次类推。记录的所有QRS波群最终都会被分类到分析模板中（图30-2）。u 图30-2 QRS波群模板的分类和动态聚类的过程 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分随着分类的不断进行，在同一类中的QRS波群的特征参数都有小的差别，各类的中心点要不断地进行调整，以便能反映出

16、每一类的最优的中心点。当一个新的类别出现，累积了足够数量的QRS波群时，还需要经过计算得出新的类中心点。类中心点不断优化调整以及补充的过程称为动态聚类。在数据回放分析的过程中，通过不断的对QRS波群的分类和聚类的过程，形成很多个QRS波群模板，每个模板都从属着很多个QRS波群形态相似的心搏，依照心搏数的多少顺序排列。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 2.模板的医学标记 根据医学知识，宽而大的QRS波群（时限大于120ms)模板被初步标识为“室性”、而较窄的QRS波群（80100ms）模板被初步标识为“窦性或室上性”，而不具备QRS波群条件和极性的模板被初步标识为“伪差”三大类。

17、分析系统再根据提前量和节律分析可以进一步对每个心搏进行明确的标记，对成串的异常事件进行节律分析，得出比较客观的定量诊断（表30-1）。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分表30-1 连续异常事件的判定心律失常事件名称心搏标识判定规则室早二联律VVV室早三联律VVV成对室早VV室性心动过速VVV室性心率100bpm室性自主心律VVV室性心率100bpm室上性心动过速SSS心率100bpm心动过缓NNNN窦性心率50bpm窦性停搏NNNN间期2sN代表窦性心律，V代表室性早搏，S代表室上性早搏，代表任意其他类型心搏，判定规则可以自定义 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 3

18、.人机对话 由于现有的分析系统尚不能准确地识别P波，只能由QRS波群的形态，宽度和面积等特征来分辨室性QRS波群和室上性QRS波群的差别。计算机的识别只根据QRS波群宽度小于100ms来判定室上性QRS波群，或根据QRS波群宽度大于120ms来判定室性QRS波群是不可靠的，尤其是当患者有完全性左或右束支阻滞、室内阻滞、心房颤动伴时相性心室内差异传导和预激综合征时，都会出现很宽的QRS波群，自动分析系统会把较宽的QRS波群误判为室性节律，这必然会产生很多的错误，分析的结果还远远不能满足医生的要求，为了纠正分析系统的判断错误，软件必须有较灵活的人机对话功能，由操作人员根据实践经验通过人机对话功能进

19、行修正。u 操作者必须采用更可靠的方法认真而细致地对室性QRS波群进行识别和纠正，同时去除各种干扰和伪差。因此，计算机分析系统必须有灵活而强大的人机对话功能给操作人员提供方便的手段来修正计算机分析产生的错误，操作者可以对于QRS波群模板进行合并、更改、检验所对应的心电图标记、修改单一心搏标记等编辑操作，完成后可对于整个24h的分析结果重新扫描，其修改结果也将在报告的各个方面得到体现，保证分析结果的准确性。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 六、事件条图的留置与报告内容u（一）事件心电图与诊断和症状要一致u 记录事件心电图时应注意以下几点：u 1.报告中的心律失常要有始有终。如有房

20、性或室性快速心律失常，要将发作前和终止时的心电图存储和描记下来。阵发房性扑动或颤动发作前心率的快慢，终止时的窦房结恢复时间均要描记完整。u 2.监测中如有长间歇，可将“Pauses”的默认值调至长间歇中的最短值（通常默认值为2s）。这样，可将监测中的长间歇数目全部统计出来，并留下最长RR间期的心电图。如果是窦房阻滞或窦性停搏，可对临床是否需装起起搏器提供依据。u 3.监测中发现ST段改变时，要报告ST异常发生时间、持续时间、下降较底与症状关系。u 4.要提供患者日记上所述不适症状的实时心电图和事件按钮标记的实时心电条图。u 5.常规留置最快心率、最慢心率、每小时心率失常总结表、早搏直方图、ST

21、段和心率的趋势图，以便总体观察早搏以及心率的分布情况和ST段的动态改变。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u（二）报告内容u 打印报告内容应包括“报告摘要”和“分页报告”。报告摘要应简述监测过程的总时间，最快心率和最慢心率、发生的具体时间，以及一昼夜的总心搏数和24h平均心率。发生室上性和室性异常事件的总次数，发生频度以及每小时心律失常总结表，长间歇发生的时间和最长RR周期，如果有心房颤动或ST段改变，应总结发生的起始时间、终止时间、持续时间占总记录时间的百分比以及心肌缺血负荷等内容。分页报告应提供每小时心率失常数据，最快心率、最慢心率、早搏直方图、ST段和心率的趋势图，患者日志和

22、事件按钮的实时心电图以及有诊断价值的各种心电图，给临床医生提供一份记录资料详细而完整的动态心电图报告。起搏器报告除了上述内容之外，还应该补充说明起搏器的工作方式，起搏功能和感知功能的情况。u 总之，动态心电图的报告应提供完整的记录资料和诊断线索，操作者需要有严谨、细心及耐心的工作态度，这样才能给临床提供一份可靠合格的报告，为临床提供较有价值的诊断线索，帮助临床更好的诊断和治疗。u 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分ST段的分析u 一、影响ST段的常见因素u 由于动态心电图是记录患者在日常生活及活动状态下的心电活动，记录到的心电图会随着患者的活动而发生各种各样的变化，尤其是对ST段的

23、影响特别明显，这会增加分析软件对ST段偏移分析的误差。体位对ST段的影响在每个人不尽相同，可以由正常变为压低或抬高，也可以有压低或抬高变为正常。因此，在动态心电图监测时，对体位改变应做详细的活动日志，一旦体位改变使ST段出现移位，便可在监测结束时进行比较与核对，要在排除体位对ST改变的影响后，才可以把ST段改变作为反映心肌缺血的指标，这样可以减少假阳性病例的出现。除体位以外，过度换气、贫血、低氧血症、Valsalva动作、自主神经功能紊乱、低钾血症、心肌炎、心肌肥厚、束支阻滞、预激综合征、吸烟及部分药物影响如洋地黄等，均可影响ST段的偏移。因此，详细记录活动日志以及提供详细的病史，对提高动态心

24、电图评估心肌缺血的准确性有重要意义。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 二、动态心电图对心肌缺血的判断标准u 动态心电图检出一过性的ST段改变，可以出现在所有人群中，如果检出ST段偏移，其是否反映心肌缺血异议颇多，尤其是在胸痛不典型或平时无症状，未能确诊冠心病的患者，因此，在动态心电图记录出现ST段改变，常常很难明确作出心肌缺血的评价。目前多数专家认同采用“3个1”的诊断标准（111规则），这个诊断标准是1984年美国国立研究所根据Deanfield等医生的研究成果最先提出的，其具体内容为：在J点后80ms出测量ST段呈水平型或下斜型压低1mm，原有ST段下降，在原有基础上再下降

25、1mm；ST段持续1min以上；两次缺血性ST段改变间隔1min以上。u 最近，Voller等对动态心电图监测的ST段一过性压低进行了研究，提出了一个补充的排除条件：ST段压低前10个R波的平均幅度高于ST段压低最显著时的R波20%，则不考虑病理性改变，可能由体位改变所致；突然发生ST段下斜型下移，可能属伪差或体位改变所引起；伴随PR段降低的ST段压低也不考虑病理性改变，常由心动过速所致。u 采用“三个1”的判断标准加补充条件，试图排除假阳性来提高其判断价值，分析其研究的资料，假阳性为2.5%，提高了评价ST段改变的特异性。但此项补充条件仅供参考，其可行性尚有待于临床大样本试验来验证。医汇继续

26、教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分心肌缺血总负荷u 三、1987年美国学者Cohn提出了“心肌缺血总负荷”的概念，即24h有症状和无症状性心肌缺血的患者ST段下降幅度、总阵次和总时间的乘积。动态心电图监测是发现日常活动时心肌缺血的有效方法。心肌缺血总负荷是心肌缺血定量评价比较有价值的临床指标，它可以充分地反映心肌缺血的程度，对冠心病患者的预后评价有重要意义。有研究发现，心肌缺血总负荷（TIB)60mmmin的预后比60mmmin者差（P0.04）。Nademanee等研究表明，心肌缺血总负荷60mmmin/24h者，70%预后佳，而心肌总缺血负荷60mmmin/24h者仅有6%预后佳，无心

27、肌缺血发作的95%预后佳（P0.001）。Romeo等报道76例患者，发现心肌总缺血负荷对无症状心肌缺血的预后价值更大，多因素回归分析，3支血管病变是预测心脏性死亡最重要的因素，其次为心肌缺血总负荷60mmmin/24h的患者，常有广泛的冠状动脉血管病变，近期易发生急性冠脉综合征，可建议患者住院进一步治疗或留院观察。总之，心肌缺血总负荷包括无症状缺血和有症状缺血，可为预测冠心病的预后作出重要的指导，为临床研究冠心病提供了一个重要的评价指标。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分心肌缺血的临床评价u（一）胸痛的病因判定和鉴别诊断u 临床上有时难以判断胸痛的原因，因为胸痛并非都是冠心病所致

28、，心外原因的疾病也可引起胸痛，心脏神经官能症常表现的症状就是胸痛，动态心电图有助于胸痛原因的鉴别。冠心病心绞痛可能会出现一过的缺血性ST-T改变，而其他原因的胸痛无此变化。临床上对常规12导联心电图正常，但伴有胸痛不适等症状，不典型的心绞痛患者可以做动态心电图检查。若发现短暂的ST段明显下降并伴有胸痛症状，可提示有心肌缺血，有助于冠心病的诊断，尤其是对那些不能做运动负荷试验（如老年、体弱、生理缺陷等）的冠心病诊断，动态心电图具有明显的优势。近年来动态心电图检查常和运动负荷试验联合应用，可提高冠心病诊断的敏感性和特异性，减少假阳性和假阴性率。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u（二）

29、无症状心肌缺血u 无症状心肌缺血是确有心肌缺血的客观证据(心电活动，左室功能，心肌灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状。动态心电图是评价无症状心肌缺血的重要工具。用动态心电图对冠心病患者做24h监测发现，在ST段下移1mm以上的缺血发作中，无症状缺血发作与有症状缺血发作之比约（34):1;在24h中，无症状心肌缺血发作的第一高峰时间是在早晨711时，第二高峰时间是在下午1721时，在凌晨26时缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行关系；在患者的日常活动中，大部分（约75%）的心肌缺血发作是在轻体力劳动和脑力活动时，而且2

30、4h可发作数次到数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合起来，即计算出心肌缺血总负荷，才能把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来进行定量评价，结合临床资料可确定有无缺血性ST改变。如果受检者临床尚未诊断冠心病，虽然动态心电图查出了ST改变，则不易诊断无症状心肌缺血。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u（三）判断预后u 近年来研究表明，冠心病心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血发作频繁，往往预示后果不良。不稳定型心绞痛者无症状心肌缺血发作频繁，持续时间长者，其以后发生急性心肌梗死和心源性猝死的危险性高。心肌梗死后无心肌缺血发生的患者与有短暂心肌缺血发作的患者相比，新的冠状动脉事

31、件（猝死，再梗死等）在有些冠心病患者中，无症状心肌缺血有重要的预后价值，动态心电图检查提示心肌缺血总负荷60mmmin/24h是急性冠状动脉综合征的独立预测因子。u（四）评价疗效u 抗心肌缺血药物疗效的评价，主要依靠心绞痛发作的频度、持续时间、每天药量和运动试验测定运动能力等来评价，这种结果会受到主观因素的影响，可靠性差。应用动态心电图检测可以观察药物治疗，手术治疗（CABG)和介入治疗（PTCA/Stent)前后心率的变化、ST段下移的程度、持续时间及其与症状的关系，特别是对无症状性心肌缺血更有价值。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分起搏心电图的分析u 动态心电图记录器采样频率多

32、在128500Hz之间，不能确保全部采集到脉宽在1ms左右的起搏脉冲，无法完成对于起搏心电图的采集与记录。为了记录到脉宽在1ms左右的起搏脉冲信号的全部信息，将常规3通道动态心电图记录器的某一通道采样频率定为1000Hz来采集起搏器钉子信号，其余两个通道的采样频率设置在500Hz来记录心电图信号。因此动态心电图记录仪应至少有一个采集通道的采样频率达到1000Hz以上，才能够准确记录起搏脉冲出现的时间，并标记在心电图上，图中上方两个通道是起搏心电图，第三个通道为起搏脉冲标记。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 动态心电图的记录器记录到含有起搏心电图和起搏脉冲的信号后需要由计算机软件

33、来完成分类统计等分析工作。首先要对起搏心电图中起搏脉冲及其产生的心搏进行配对和分类，同时统计出心脏自主心搏次数以及其中的心律失常情况。如下以抑制型按需心室起搏（VVI)为例，具体说明起搏心电图的分析流程。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分对起搏器功能的评价u 通过脉冲信号与QRS波群的配对分析，同时结合各个心搏的QRS波群模板，分析软件可对24h起搏脉冲总数和有效QRS波群总数以及脉冲信号与QRS波群的关系进行统计，形成最终分析报告。包括自主心搏总数及其在总的有效心搏中所占的百分比、最快和最慢心率及其发生的时间、平均心率、最长和最短RR间期等；也列出起搏心搏的分析结果，包括起搏总心

34、搏数及其在总的有效心搏中所占的百分比、心房起搏次数、心室起搏次数、双腔同时起搏次数、起搏融合次数、心房脉冲次数、心室脉冲次数、心房起搏失败次数、心室起搏失败次数、心室感知不足次数、心室感知过度次数等，除此以外，报告还应提供有价值的起搏心电图片段，异常起搏心电图片段(图4-3-4），多种起搏间期直方图以及事件直方图等相关信息。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分对抗心率失常药物的临床评价u 针对治疗室性心律失常的药物疗效进行评价，可采用ESVEN(Electro-physiology Study versus Electrocardiographic Monitoring)标准，即患者

35、治疗前后自身对达到以下标准才能判定有效：室性早搏减少70%；成对室性早搏减少80%；短阵室性心动过速消失90%，15次以上室性心动过速及运动时5次的室性心动过速完全消失。u 抗心律失常药物治疗后经动态心电图复查，若室性早搏增加数倍以上或出现新的快速心律失常，抑或由非持续性室性心动过速转变为持续性室性心动过速，出现明显的房室阻滞及QT间期延长等，应注意药物的致心律失常作用。因此，动态心电图监测是指导抗心律失常药物临床应用和临床研究的一种好方法。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分动态心电图的其他分析功能u 一、心率变异性分析u 目前的动态心电图都具有心率变异性(HRV)分析功能，可对动

36、态心电图进行长程（24h)或某一时段进行心率变异性的时域或频域分析。表4-3-2和表4-3-3列出了目前国内外HRV检测分析常用的HRV时域及频域分析指标，其正常范围可作为动态心电图心率变异性分析正常值确定和异常改变诊断评价的重要参考依据。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分表4-3-2 长程（24h）HRV时域分析常用指标指标定义单位SDNN全部窦性心搏NN间期的标准差msSDANN全部窦性心搏每5minNN期平均值的标准差msRMSSD相邻窦性心搏NN间期差值的均方根msHRV三角指数*全部窦性心搏NN间期总数初一RR间期直方图的高度 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学

37、分u 有研究表明，年龄对心率变异性有一定影响，老年人心率变异性的时域及频域指标均低于年轻人。作动态心电图HRV分析时，应对所采用的技术方法有充分的了解，合理选用动态心电图采集记录的心电信号时段，明确心率变异性检测分析各项指标的定义、条件及年龄特征，结合临床及动态心电图等相关资料，方能作出心率变异性分析的诊断与评价。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分表4-3-3 短程（5min/安静平卧状态）HRV频域分析常用指标指标定义频率范围单位总功能所选时段内RR间期的差异ms2LF(低频)LF范围内的功率0.040.15Hzms2HF(高频)HF范围内的功率0.150.4Hzms2LFnor

38、m标化的LF功率nmHFnorm标化的HF功率nmLF/HFLF与HF比值 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分Lorenz散点图u Lorenz散点图又叫做RR间期散点图，或称Poincare散点图，它是反映相邻RR间期的变化，是在直角坐标上标记全部相邻RR间期数据位置的点图（图4-3-5）。分析系统利用计算机自动测定相当数量的连续心搏的RR间期，先以第一个RR间期为横坐标（X轴），第二个RR间期为纵坐标（Y轴），在坐标上定出第一个心搏点，再以第2个RR间期为横坐标，第三个RR间期为纵坐标定出第二个心博点，然后依此类推，X轴为RRn，Y轴为RRn+1,定出一定时间内（短程1h,长程

39、24h）的全部心搏点，取窦性心律分析心率变异性，室性、室上性早搏、干扰等均予去除就构成了Lorenz散点图。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u Lorenz图既能心室心律变异性的整体特征，又能直观地显示逐个心搏之间的瞬间变化，揭示心律变异性的非线性特征。一般认为散点图的浓密核心表示相邻RR间期一致，反映交感神经活性，其分散稀疏部分代表相邻RR间期差异较大，反映迷走神经活性。正常人RR间期的散点图呈彗星状，当散点图呈鱼雷状、短棒状、扇形等反映心率变异性明显降低，急性心肌梗死、甲状腺功能亢进、糖尿病患者的Lorenz散点图多呈异常，随访研究发现，充血性心力衰竭患者呈复杂型及扇状散点图

40、者更易猝死。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分QT间期离散度的分析功能u 多数动态心电图仪具有QT间期检测分析功能，可以对每一次心搏的QT间期进行检测，还可对某一时段或24h全程的心率和QT间期做统计分析，计算出QT间期平均值、最小值、最大值、标准差等指标。QT间期离散度（QTd）系指常规12导联心电图中同一次心搏的最大QT间期与最小QT间期的差值。QTd的检测必须以12导联心电图同步描记，检测同一次心搏最大QT间期与最小QT间期的差值为基本方法和条件。12导联动态心电图能长时程（24h或更长时间）同步连续描记近似于常规12导联的心电图，能满足QTd检测的技术要求。采用先进的QT间

41、期和QTd计算机检测分析技术，可对12导联动态心电图每一次心搏各导联的QT间期进行精确测量，并计算出每一次心搏的QTd，还可绘制出反应QTd动态变化的QTd趋势图。近年来又许多研究认为QTd是评价复极同步程度的重要指标，QTd增大对发生致死性室性心律失常有一定的预警价值。国内外许多采用12导联同步心电图目测法和计算机自动测算Qtd的研究认为，QTd的正常范围为3550ms;QTd50ms为正常，5065ms为可疑异常，65ms异常，80ms则对严重室性心律失常有重要的预测价值。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分正确评价12导联动态心电图的应用价值12导联记录的动态心电图记录仪和分析

42、系统的问世，对传统的3导联记录动态心电图分析系统提出了新的挑战。大部分专家认为12导联记录的心电图可以确定室性早搏和心动过速发生的部位，可以明确心肌缺血的部位，有助于临床定位心律失常的起源和判断是由哪一支冠状动脉的病变所引起，这种认识是基于12导联同步采集的静息心电图分析的基础上的，但对人体心电活动做实时生理监测的动态心电图分析系统，应用12导联同步记录，各位专家的意见不尽相同。由于目前的多数动态心电图软件就是应用模板分类的分析方法来分析1个或2个导联的QRS波群形，应用叠加扫面的方法同步分析三个导联的ST段，对于所记录到的12个导联，也只能选择其中1个或2个导联进行扫描分析，医汇继续教育 医

43、汇学员免费学习、培训、领取学分u 而不是像心电图机那样对12导联进行实时同步的分析，因此，12导联的动态分析仪只给医生提供了24h 12导联心电图的全息记录，而没有进行12导联的同步分析，需要医生浏览得出结论；另外动态心电图记录主要是为患者在生理状态下做实时的心电活动检测。记录仪避免不了人体日常活动对记录信号的干扰，而且导联越多，对信号的干扰就越大，给分析心律失常带来了巨大的问题，对ST段改变的分析结果会出现较大的误差（假阳性增加），得出的ST段改变结果仅能为临床提供参考，而不能以此确定诊断。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分u 12导联动态心电分析系统是动态心电图记录仪的重大发展

44、，具有获取信息量大、对 一过性心律失常和一过性心肌缺血、特别是对日常活动时出现的无症状心肌缺血能进行定性和定量分析。目前国外尚未建立考核12导联心电分析系统的数据库，只有考核3通道动态心电分析系统仪器的美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库，可以通过这些数据库来评价3通道动态心电图分析仪的准确性。十余年的临床实践证明，12导联动态心电分析系统并没能够取代3通道的动态心电图记录仪，只是两种记录方式各有侧重，将来在临床应用上互相补充，共同发展。医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分医汇心脏健康网：让心血管学习变得简单心血管最新培训会议：9月28号 山西大同新建康医院9月26号 四川省人民医院10月25号 南充市人民医院9月27号 玉田县人民医院9月27号 大同第三人民医院心血管疾病关键治疗技术（一二.五国家技术支撑计划）入口：http:/ 医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分谢 谢！