前庭性偏头痛的诊断和鉴别(戚晓昆)课件.ppt

1、海军总医院神经内科海军总医院神经内科戚晓昆戚晓昆前庭性偏头痛的诊断与前庭性偏头痛的诊断与偏头痛的中国治疗观察偏头痛的中国治疗观察内内 容容o 概念概念o 临床症状o 诊断标准o 治疗o 鉴别诊断o 临床研究偏头痛偏头痛(migraine)临临床表现床表现l女性占女性占2/32/3以上；以上；l反反复发作的一侧或两侧搏动性头痛；复发作的一侧或两侧搏动性头痛；l1010岁前、岁前、2020岁前、岁前、4040岁前发岁前发病率分病率分别为别为2525%、55%55%、90%90%；l大大多数患者有偏头痛家族多数患者有偏头痛家族史；史；l发发作前前驱症作前前驱症状状(呕呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦吐、畏

2、光、畏声、抑郁、倦怠怠)，1010%有有视视觉或其觉或其他先他先兆；兆；l发发作频度不等作频度不等,偶有持续性发作病偶有持续性发作病例；例；前庭性偏头痛的历史渊源前庭性偏头痛的历史渊源l 19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联；l 流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕；l 长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断；l 易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。前庭性偏头痛中的异常丘脑功能前庭性偏头痛中的异常丘脑功能图图 1 1：前庭温度：前庭温度刺激试验可见在刺激试验可见在岛回、顶叶皮层、岛回、顶叶皮层、丘脑、脑干和小丘脑、脑干和小脑有显著信号升脑有显著信号升高；在前扣带层高

3、；在前扣带层皮质有显著信号皮质有显著信号降低。降低。前庭性偏头痛中的异常丘脑功能前庭性偏头痛中的异常丘脑功能图图 2：在温：在温度刺激试验度刺激试验中，中，VM 患患者在左侧背者在左侧背侧中央丘脑侧中央丘脑可见显著信可见显著信号激活。号激活。曾用过的概念：曾用过的概念：偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕/头晕头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness)偏头痛相关偏头痛相关性前庭病性前庭病(migraine-related vestibulopathy)偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)偏头痛等位征偏头痛等位征前庭性偏头痛前庭性偏

4、头痛(Vestibular migraine,VM)内内 容容o 概念 临床症状临床症状o 诊断标准o 治疗o 鉴别诊断o 临床研究 临床症状临床症状l 任任何年何年龄可罹患龄可罹患,发病年龄较偏头痛晚；发病年龄较偏头痛晚；l 反反复复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐；吐；l 畏畏声声/畏光畏光/喜静喜静/烦躁，烦躁，l 可有视可有视物模物模糊，偏盲糊，偏盲l 少数短少数短暂意识模暂意识模糊糊前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM)临床症状临床症状l 发发作时间：持续作时间：持续1小时小时内内(数数十秒至数小时或数十秒至数小时或数日日)

5、，一般一般经过休息后或睡经过休息后或睡眠眠(次日次日)好好转；转；l 无无或或有明显头痛，头位变化有明显头痛，头位变化时头晕时头晕加重，加重，无特定方向性无特定方向性l 有有或无偏或无偏头痛史；头痛史；l 随年龄出现偏头痛形式的转变随年龄出现偏头痛形式的转变：头头晕晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩眩晕晕 青少年青少年-青中年青中年-老年老年(更年期后更年期后)前庭性偏头痛前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM)内内 容容o 概念o 临床症状 诊断标准诊断标准o 治疗o 鉴别诊断o 临床研究VM诊断标准的变迁诊断标准的变迁l VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICH

6、D-3ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。l 而在BaranyBarany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件2013年最新的ICHD-3头痛诊断标准诊断标准VMICHD-32012年共识ProbableVMVestibularmigraineA.至少至少5次中重度的前庭症状发作，持续次中重度的前庭症状发作，持续5min72h；B.既往或目前存在符合既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛；标准的伴或不伴先兆的偏头痛；C.50%的前庭发作时伴有至少一项偏头

7、痛性症状：的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状：头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；日常体力活动加重头痛；畏声及畏光；畏声及畏光；视觉先兆；视觉先兆；D.难以用其他前庭或难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。疾患更好地解释。ProbablevestibularmigraineA.A.至少至少5 5次中重度的前庭症状发作次中重度的前庭症状发作,持续持续5min 5min 72h72h；B.B.前庭性偏头痛的诊断条件前庭性偏头痛的诊断条件B B和和C C中仅符合一项中仅符合一项(偏头痛病史偏头痛病史或发作时

8、的偏头痛样症状或发作时的偏头痛样症状)；C.C.难以用其他前庭或难以用其他前庭或ICHDICHD疾患更好地解释。疾患更好地解释。内内 容容o 概念o 临床症状o 诊断标准 治疗治疗o 鉴别诊断o 临床研究头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗偏头痛的防治偏头痛的防治l 发作时的治疗发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药(NSAIDs)、中药中药(头痛宁胶囊头痛宁胶囊)曲坦类药物 紧急治疗：乙酰水杨酸(iv)、类固醇l 预防性治疗预防性治疗 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林 中药中药(头痛宁胶囊头痛宁胶囊)中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成

9、药中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药 头痛宁胶囊治疗偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验项目总负责人于生元 教授申办方 陕西步长制药有限公司合同研究组织北京国信泽鼎国际医药科技有限公司数据管理单位北京思瑞森国际医药科技有限公司 统计分析单位北京大学临床研究所 方案介绍试验目的试验设计样本大小方法疗程评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验400例，试验组200例，对照组200例试验组服用头痛宁胶囊对照组服用头痛宁胶囊模拟剂。导入期4周，疗程为4周，随访4周头痛宁胶囊临床试验项目研究进度2013.10.12 召开研究者会2014.0

10、1.142014.052014.092014.06.062014.11.30 获得组长单位伦理批件 院内启动时间 首例入组成功 入组200例，为总样本量的50%项目研究进度2015.05.15 完成入组100%2015.01.30 出组50%2015.08.152015.122016.3 完成全部出组 数据统计项目质量管理数据录入：项目采用Epi-Data双份录入，共录入400本病例。在此过程中监查员多次质控，保证数据真实性、准确性以及可靠性数据管理：本项目数据管理由北京思瑞森国际医药科技有限公司进行监查力度：监查频率每月1-2次，每次7天左右。脱落率控制：脱落率均控制在20%以内。总体病例情

11、况组别脱落数脱落率(%)P值剔除数剔除率(%)P值A组42.000.25973.500.175B组94.5021.00合计133.2592.25FAS集：集：A组组200例，例，B组组200例；例；PPS集：集：A组组189例，例，B组组189例；例；SS集：集：A组组200例，例，B组组200例例2016年年3月月26日揭盲，日揭盲，A组为头痛宁胶囊治疗组，组为头痛宁胶囊治疗组，B组为安慰剂对照组组为安慰剂对照组脱落剔除原因 失访（11例，剔除出 PPS）违背入选排除标准（6例，其中超出年龄范围1例，发病年龄大于50岁，血小板低2例，剔除PPS）使用养血清脑活血止痛的禁忌用药（1例，剔除PP

12、S）违背方试验方案（3例，剔除PPS）依从性差（1例74.7%，剔除PPS）数据集情况A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组基线-人口学项目指标A组B组合计统计量P年龄（岁）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692Mean(SD)38.48(13.04)37.96(13.33)38.22(13.17)Wilcoxon秩和检验男n(%)55(27.50%)55(27.50%)110(27.50%)0.000性别女n(%)145(72.50%)145(72.50%)290(72.50%)卡方检验1.000合计(缺失)200(0)200(0)400(0)身高（cm）N

13、(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528Mean(SD)163.81(6.63)164.51(6.66)164.16(6.64)Wilcoxon秩和检验体重（kg）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09)Wilcoxon秩和检验A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组基线-头痛发作情况项目指标A组B组合计统计量P发作次数（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269Mean(SD)4.89(1.92)4.67(

14、1.87)4.78(1.90)发作天数（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03)发作持续时间（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.9070.001Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77)发作疼痛程度（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.4790.001Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47)发作间隔时间（h）N(Missing)200(0)200(

15、0)400(0)-1.3860.166Mean(SD)87.34(37.45)91.89(41.59)89.62(39.59)发作伴随症状（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1340.257Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08)A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组基线-头痛影响测定-6（HIT-6）量表项目指标A组B组合计统计量P(HIT-6)量表N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.772 0.076Mean(SD)60.36(8.76)58.60(7.36)59.48(8.13)注：以上指标采用Wilc

16、oxon秩和检验统计分析方法。A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组头痛疗效评价指标33 主要疗效指标（1）应答率(PPS)以随访时疼痛发作频率以随访时疼痛发作频率或疼痛发作天数较基线或疼痛发作天数较基线期减少期减少50%50%定义为应答定义为应答P0.001P0.001A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组主要疗效指标（2）头痛每月发作次数（次）（PPS）A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD)2.42(1.51)0.54(1.47)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD)2.87(1.59)0.68(1.58)0.001A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组主要疗效指标（3）每月头痛日数（d）(

17、PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD)3.71(2.55)0.67(2.47)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD)4.29(2.75)0.91(2.68)0.001A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组主要疗效指标（4）每月平均头痛持续时间（h）(PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD)4.29(5.27)0.21(5.63)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD)5.82(5.66)0.24(5.75)0.001A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS)基线治疗期治疗后1个月A组B组A组B组A组B组无头痛发作n(%)0(0

18、.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)轻微头痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度头痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)严重头痛n(%)166(87.83%)132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%)合计(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)统计量13.106CMH检验1

19、3.081CMH检验62.797CMH检验P值0.0010.0010.001A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 注：图标展示严重头痛程度患者占的比例主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS)A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组主要疗效指标（6）HIT-6量表评分(PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD)11.31(8.26)1.37(4.26)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD)13.97(8.34)1.85(5.16)70岁发岁发生率生率约约29.6/100,000/年；年；l 72%患患者者头痛头痛是是最常见最常见的，的，33%患患者头痛为首发症者头痛为首发症状状l

20、疼疼痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。内内 容容o 概念o 临床症状o 诊断标准o 治疗o 鉴别诊断 临床研究临床研究邱峰邱峰,黄鑫黄鑫,戚晓昆戚晓昆.前庭性偏头痛前庭性偏头痛226例症候分析例症候分析.中华内科杂志中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究目目的的分分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头头痛痛(VM)患患者的症候特点，以

21、减少临床误诊和漏诊者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊。方法方法连连续收集海军总医院神经内科诊断的续收集海军总医院神经内科诊断的226例例VM患患者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果，分析本组患者的临床症候辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究结果结果 l 平平均就诊年龄均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为岁，男、女性别比为1:1.48；l 97.3%的患者眩的患者眩晕发作晕发作时有时有

22、共同的伴随症共同的伴随症状，包状，包括畏括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉症候症候等等l 每次发每次发作持续时作持续时间：数间：数十秒至数天不等十秒至数天不等。邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究结果结果 l 头头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定 53.1%：头痛早于眩晕数年出现；：头痛早于眩晕数年出现；35.8%：眩晕始终与头痛相伴；：眩晕始终与头痛相伴；10.2%：头痛晚于眩晕；：头痛晚于眩晕；1.8%

23、：整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩：整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩晕或头晕症状晕或头晕症状。邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究结果结果 头颅头颅MRI显示显示42例例(43.3%)患患者半卵圆中心内可见者半卵圆中心内可见多个散在点状的长多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复或液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上呈高信号，而在序列上呈高信号，而在T1WI序列呈等信号。序列呈等信号。邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961

24、-963.M,64y,发作性头晕发作性头晕40年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究结结论论l VM发病机制复杂，临床表现多样，发作形式发病机制复杂，临床表现多样，发作形式有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴别；别；l VM主要表现为主要表现为突出的前庭症状突出的前庭症状，不能仅以有，不能仅以有无头痛症候来判断是否为无头痛症候来判断是否为VM！邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.内内 容容o 概念概念o 临床症状临床症状o 诊断标准诊断标准o 治疗治疗o 鉴别诊断鉴别诊断o 临临床研究床研究2023-2-2海军总医院神经内科Thank for your attention!