前列腺癌个案汇报课件.ppt
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1、食管癌伴发前列腺癌食管癌伴发前列腺癌合并肺转移癌合并肺转移癌1 1例汇报例汇报肿瘤二科肿瘤二科 李广欣李广欣 金超超金超超2病病 历历 简简 介介2/2/2023主诉:主诉:食管癌术后伴排尿不畅1年并咳嗽1月。现病史:现病史:2012年08月26日因“进食不适1月”在河南省林县行下段食管癌弓下吻合根治术,术后病理提示:食道低分化鳞癌侵及粘膜下层,上下切缘净。淋巴结清扫未见癌转移(0/25),气管分叉(0/3)、下段食管旁(0/9)、贲门左(0/2)、胃左动脉(0/7)、贲门旁(0/3)。2周前行肺部CT提示双肺多发占位性病变伴纵隔淋巴结转移,考虑为转移癌;入科常规检查肿瘤标记物:CA12-5
2、44.7u/ml,CA19-9 9.99 u/ml,CA72-4 2.14 u/ml,CEA 2.83ng/ml,FER 116.3 ng/ml。t-PSA100.0ug/L参考范围0.0-4.0ug/L,f-PSA:23.96ug/L参考范围0-0.9ug/L。查体:查体:双肺未闻及干湿罗音,直肠指检中央沟消失,未扪及前列腺明显结节,质中,无压痛。2/2/2023初步诊断初步诊断前列腺癌 (cT4N1M1)PSA 100ng/ml食管癌术后(pT1N0M0)肺继发性恶性肿瘤纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤2/2/2023我院行前列腺穿刺活检,18G活检针穿刺,分别于双侧内腺、双侧外腺分别取出完整组织
3、2条,共取出组织8条,送病理。病理结果待回报:(左外、左内、右外及右内穿刺)前列腺癌,Gleason评分:3+4=7。免疫组化结果显示:CK34E12(-),Ki-67(局部+10%),P504S(+),P63(-),PSA(+),CD68(-)。对患者行肺部转移病灶行穿刺活检,因肿块太小而呈阴性结果。拟对患者行骨扫描检查,暂时无症状暂未执行。于2013-11-14给予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射,同时口服比卡鲁胺 50mg 1/日药物去势治疗。2个月后复查t-PSA1.64ug/L参考范围0.0-4.0ug/L,f-PSA:0.219ug/L参考范围0-0.9ug/L内分泌治疗前(中
4、科院肿瘤医院)上消化道造影:食管-胃主动脉弓下水平吻合术后,吻合口右侧壁可见长约3.0cm充盈缺损,局部粘膜尚光整,吻合口钡剂通过通畅,能扩张,余段食管及胸胃未见明确异常。印象:食管-胃主动脉弓下水平吻合术后,吻合口右侧壁充盈缺损,局部粘膜尚光整,考虑外压性改变可能大。诊治经过诊治经过2/2/2023胸部胸部CT影像影像治疗前CT示双肺内多发结节灶,大小不等,形态规则或不规则,较大者约1.4cm,考虑为多发转移瘤;纵隔7、8区,右肺门多发肿大淋巴结,倾向转移;6、腹膜后腹主动脉、下腔静脉周围可见多发肿大淋巴结,大者约2.0cm,考虑为多发淋巴结转移瘤。2个月内分泌治疗后胸部CT增强检查提示,双
5、下肺部病灶较前明显好转,部分结节样病灶消失,与2013-10-16片比较明显好转2/2/2023盆腔盆腔MRI影像影像我院治疗前盆腔MR提示:前列腺正常形态消失,各带分界不清,前列腺增大,大小约58mm58mm55mm,呈等及短T1、稍长T2信号影,DWI呈高信号;增强扫描前列腺呈不均匀强化;膀胱后壁及双侧精囊腺受累;盆腔内可见小结节状等T1、稍长T2信号影,增强扫描不均匀强化。第二次盆腔MRI影像2个月内分泌治疗后复查盆腔增强MRI示:前列腺正常形态消失,各带分界不清,周围脂肪间隙不清楚,前列腺稍增大,大小约3.93.83.6,呈等、稍长T2信号影,DWI像呈高信号,膀胱后壁及双侧精囊腺受累
6、,增强扫描前列腺呈较均匀强化。盆腔内未见明显肿大淋巴结。前列腺解剖 毗邻毗邻:上方与膀胱交界,下方为尿生殖隔膜,前方为耻骨联合,后方为前列腺筋膜(Denonvilliers筋膜)和直肠。局部解剖局部解剖:外周带为最大部分,位于后方,由70%的腺组织构成,约75%的Ca在此;移行带位于前列腺的中部环绕尿道,随着年龄的增大,良性前列腺增生导致尿道梗阻,这个区域由5%-10%腺组织构成,约20%的Ca在此;中央带位于上部由20%的腺组织构成,射精管通过中央带,在精阜排空至尿道,约5%的Ca在此,晚期常侵犯精囊;前纤维肌基质,腺体组织非常少,Ca在此罕见。2/2/2023前列腺癌的病理诊断前列腺癌的病
7、理诊断要点要点前列腺原发性恶性肿瘤分类 上皮性肿瘤上皮性肿瘤:95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌,腺癌通常为多灶的异质性改变,呈乳头状、筛孔状、粉刺状或腺泡样结构。免疫组化有助于鉴别高级别上皮内瘤变:34E12和P63阴性、AMACR阳性。其他非常见类型包括:上皮来源上皮来源的导管腺癌、尿道上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌;神经内分神经内分泌分化泌分化的腺癌、小细胞癌;间叶组织来源间叶组织来源的平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤;淋巴瘤淋巴瘤。这些类型的前列腺恶性肿瘤多以尿路症状起病,除了导管腺癌和神经内分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高,横纹肌肉瘤好发于年轻人群。癌前病变 前列腺癌的
8、前驱病变:增殖性炎性萎缩(PIA),PIA常伴有慢性炎症,并且PIA内的上皮细胞高表达一些应激反应多肽。癌前病变:前列腺上皮内瘤变(PIN),PIN镜下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞 的恶变,但病变局限于上皮内并未突破基膜。PIN分为高级别(HGPIN)和低级别(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌;如果HGPIN合并PSA升高,再次穿刺50%发现前列腺癌。2/2/2023穿刺活检病理报告的信息穿刺活检病理报告的信息 肿瘤恶性程度肿瘤恶性程度Gleason ScoreGleason Score 肿瘤占据范围肿瘤占据范围阳性针数、部位及阳性针数、部位及在各针的分布在各针的分
9、布 免疫组化免疫组化提供依据提供依据报告模式:报告模式:穿刺针数穿刺针数 肿瘤部位肿瘤部位 肿瘤范围肿瘤范围 免疫组化免疫组化2/2/2023Gleason评分 对于前列腺癌而言,分化程度具有重要的预后价对于前列腺癌而言,分化程度具有重要的预后价值,值,GleasonGleason评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构来量化肿瘤的分化程度,细胞核改变等高倍镜下来量化肿瘤的分化程度,细胞核改变等高倍镜下表现不列入表现不列入GleasonGleason评分系统。评分系统。具体而言,具体而言,GleasonGleason评分依据好坏程度对评分依据好坏程度对5 5种不同种不同
10、的生长方式依次给予的生长方式依次给予1-51-5分。分。Gleason1Gleason1分是分化最分是分化最好的,表现独立的腺体结构;好的,表现独立的腺体结构;Gleason5Gleason5分是分化分是分化最坏的,表现腺体结构的完全消失。总分:以两最坏的,表现腺体结构的完全消失。总分:以两个个主要的评分主要的评分(占肿瘤的第一,第二位的组织结(占肿瘤的第一,第二位的组织结构形式)相加作为该例前列腺癌的总分,如构形式)相加作为该例前列腺癌的总分,如 4+5=94+5=9;单纯为某一级别的癌则用该级数相加,如:;单纯为某一级别的癌则用该级数相加,如:3+3=63+3=6。Gleason分级系统又
11、称Gleason结构类型是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心,将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种:与预后最好相关联的是分化最好的组织结构类型,定为1分;与预后最差相关联的是分化最差的组织结构类型,定为5分。2/2/2023通常见于移行区通常见于移行区单层腺上皮形成的密单层腺上皮形成的密集腺体集腺体腺体均匀一致腺体均匀一致界限清楚的肿瘤结节界限清楚的肿瘤结节无浸润性生长无浸润性生长高分化高分化GleasonGleason评分评分1 1分分 Gleason1分:边界清楚的、大致呈圆形的、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小圆形腺体,结构和大小一致;腺体排列紧密,间质很少,但每个腺体是独立的,并 不
12、融合。2/2/2023肿瘤结节边界肿瘤结节边界尚清,有微小尚清,有微小浸润浸润腺体大小和形腺体大小和形态轻度不规则态轻度不规则高分化高分化GleasonGleason评分评分2 2分分 Gleason2分:边界比较清楚的结节,局部可向周围浸润,结节内腺体结构和大小较 不 一致,腺体保持独立,腺体之间距离增加。2/2/2023腺体分散,异型腺体分散,异型性明显性明显有明显浸润有明显浸润中分化中分化GleasonGleason评分评分3 3分分 Gleason3分:3a和3b形态和大小明显不规则的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长,腺体保持独立。以中等至较大腺体为主时为3a,以小腺体为主时为3b。3c
13、界限清楚的、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构。2/2/2023腺体融合,形成筛状腺体融合,形成筛状腺样结构但腺腔发育腺样结构但腺腔发育差差肾小球样结构肾小球样结构浸润性生长浸润性生长低分化低分化GleasonGleason评分评分4 4分分 Gleason4级:4a腺体融合,形成不规则的、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮,核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构。2/2/2023腺体结构消失,排列成腺体结构消失,排列成实性片状,条索状,单实性片状,条索状,单个细胞个细胞上皮巢中心有坏死上皮巢中心有坏死弥漫浸润弥漫浸润低分化或未分化低分化或未分化,血清血清P
14、SAPSA可相对较低可相对较低GleasonGleason评分评分5 5分分 Gleason 5级:5a在3c或4的基础上伴有粉刺状坏死。5b实性、片状、索状或单个肿瘤细胞浸润,缺乏腺体结构。2/2/2023病理诊断中免疫组化抗体组合病理诊断中免疫组化抗体组合 用已知抗体检测组织中的待测成分,对组织来用已知抗体检测组织中的待测成分,对组织来源、良恶性做出进一步判断源、良恶性做出进一步判断 前列腺癌主要免疫组化表达前列腺癌主要免疫组化表达 PSA 阳性阳性 前列腺特异前列腺特异 P504s 阳性阳性 前列腺癌特异前列腺癌特异 CK34E12 阴性阴性 基底细胞消失基底细胞消失 P63 阴性阴性
15、基底细胞消失基底细胞消失 CK8/18 阳性阳性 腺上皮表达腺上皮表达 Gleason评分、PSA、TNM分期为制定前列腺癌治疗方案的重要指标。一份完整的前列腺癌病理诊断报告应提供Gleason分级及其评分。Gleason分级系统 1977年由年由Donald F.Gleason提出;提出;1993年年WHO推荐普遍使用;推荐普遍使用;2005年由年由ISUP进行修改。进行修改。最终用于临床的最终用于临床的Gleason积分系统是指肿瘤组织内积分系统是指肿瘤组织内最常见和次常最常见和次常见见的的Gleason评分的总和,可评分的总和,可2-10分;基于常见癌组织结构的评分;基于常见癌组织结构的
16、评分,而非组织内最高分,而非组织内最高Gleason评分。在积分相同的情况下,最常评分。在积分相同的情况下,最常见类型分值越高则预后越差,如见类型分值越高则预后越差,如Gleason 4+3的预后要差于的预后要差于Gleason 3+4。相对于原发于外周带的前列癌,移行带的肿瘤往往有较高的相对于原发于外周带的前列癌,移行带的肿瘤往往有较高的Gleason积分,虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。积分,虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。目前美国目前美国85%的前列腺癌的的前列腺癌的Gleason积分为积分为5-7分,分,11%为为2-4分分,4%为为8-10分;中国主要以中低分化(分;中国主要以中低分化(Gl
17、eason5-10分)前列分)前列腺癌为主。腺癌为主。值得注意的是,细胞学标本和转移瘤无法进行值得注意的是,细胞学标本和转移瘤无法进行Gleason评分。评分。Gleason评分=主要结构类型分级+次要结构类型分级。前列腺癌危险性Gleason评分:低危7;中危7;高危7。UICC:the International Union against Cancer renamed Union for International Cancer Control.AJCC:American Joint Commission for Cancer Staging.NCCN:The National Comp
18、rehensive Cancer Network.ASCO:American society of clinical oncology2/2/2023前列腺癌影像学诊断前列腺癌影像学诊断要点要点2/2/2023前列腺癌前列腺癌MRI检查方法检查方法 常规MR:T1WI,T2WI,冠状位T2压脂 动态增强MR:LAVA 弥散加权成像DWI 磁共振波谱MRS 等等前列腺癌的前列腺癌的TNM分期分期2/2/2023前列腺癌的TNM分期 T1 不能被扪及和影像学无法发现的临床隐匿性肿瘤 T1a 在5%或更少的切除组织中偶然的 肿瘤病理发现;T1b 在5%以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现;T1c 穿刺
19、活检证实的肿瘤(如由于PSA升高);2/2/20232/2/2023T1T1期期 MRMR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶病理证实前列腺右侧叶可见腺癌,病理证实前列腺右侧叶可见腺癌,GleasonGleason评分评分 2+32+3前列腺癌的TNM分期 T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的二分之一或更少;T2b 肿瘤侵犯超过一叶的二分之一,但仅限于一叶;T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 包膜外扩展(单侧或双侧);T3b 肿瘤侵犯精囊;T4 肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近组织结构:膀胱、肛提肌和/或盆壁。2/2/20232/2/2023T2T2期期 前列腺可见不规则低信号影
20、前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整前列腺包膜完整 GleasonGleason评分评分3+33+32/2/2023 T3aT3a期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯GleasonGleason评分评分3+43+4前列腺癌的TNM分期Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M0 无远处转移M1 远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其他远处脏器转移2/2/20232/2/2023正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱2/2/2023直肠受侵直肠受侵2/2/2023前列腺癌伴有淋巴结
21、转移和前列腺癌伴有淋巴结转移和/或骨转移或骨转移2/2/2023动态增强扫描动态增强扫描不同复发风险患者治疗方案选择2/2/2023低复发风险低复发风险 包括T1到T2期肿瘤、低Gleason评分(6)以及血清PSA水平低于10ng/mL的患者。预期寿命短于10年者,建议动态监测;预期寿命超过10年者,建议根治性前列腺切除术或同时行盆腔淋巴结切除;放疗是另一种可选择的治疗方案。蒙特卡罗模拟马科夫数学模型计算预期寿命2/2/2023中度复发风险 包括T2b到T2c期肿瘤、Gleason评分为7或血清PSA水平在1020ng/mL之间的患者。预期寿命短于10年者,建议动态监测或放疗联合4到6个月的
22、雄激素去势治疗;预期寿命超过10年者,建议放疗或根治性前列腺切除术或放疗联合4到6个月的雄激素去势治疗。2/2/2023高复发风险 包括T3a期肿瘤、Gleason评分为8到10或血清PSA水平超过20ng/mL的患者。除非预期寿命为5年或更短,否则都应当给予及时治疗;首选治疗方法为放疗联合长期雄激素去势治疗。对于肿瘤未固定于邻近器官的合适患者,根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结切除术仍是可选治疗方案之一。2/2/2023极高复发风险极高复发风险 包括T3b到T4期肿瘤的患者。该组治疗方案包括:1、体外放疗联合雄激素去势治疗;2、体外放疗加近距离放疗,合用或不合用雄激素去势治疗;3、对于肿瘤未固定
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