利尿药课件(同名615).ppt

1、第一节 利尿药第二节 脱水药本章目录第一节 利尿药v 利尿药的概念利尿药的概念v 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础v 常用利尿药常用利尿药 高效能利尿药高效能利尿药 中效能利尿药中效能利尿药 低效能利尿药低效能利尿药利尿药利尿药：利尿药：能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多的药物。应用应用:消除水肿;高血压;充血性心力衰竭；肾结石;高钙血症等的治疗。利尿药尿的生成：肾小球滤过原尿肾小管和集合管的重吸收及分泌终尿原尿量终尿量利尿药机制作用机制作用机制:抑制肾小管与集合管水和电解质的重吸收。利尿药机制v 利尿药的概念利尿药的概念v 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基

2、础v 常用利尿药常用利尿药 高效能利尿药高效能利尿药 中效能利尿药中效能利尿药 低效能利尿药低效能利尿药利尿药肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素H2O1Na+324浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩H2OH2O重吸收：重吸收：85%NaHCO85%NaHCO3 3-；40%NaCl40%Na

3、Cl；60%H60%H2 2O O；100%Glucose100%Glucose；K K+H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+HCO3-CACACA:碳酸酐酶Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞CO2ATPK+管腔间液近曲小管Proximal convoluted tubulev 通过Na+-H+交换子再吸收原尿中Na+。v 作用于近曲小管的利尿药抑制碳酸酐酶（CA），使H+生成减少，Na+-H+交换减少，由于以下各段 对Na+的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。近曲小管重吸收：Na+、C

4、l-、K+等：2030%间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K K+2Cl2Cl-NaNa+NaNa+ClCl-K K+K K+FurosemideFurosemide 呋塞米呋塞米CaCa2+2+MgMg2+2+ATPATP髓袢升支粗段 roximal convoluted tubulev 依赖于管腔膜上的依赖于管腔膜上的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子，再吸收原尿中的再吸收原尿中的NaNa+约约20-30%20-30%。v 对水不通透，原尿渗透压逐渐降低对水不通透，原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能v 转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaClNaCl在逆流倍增机制

5、的作用下，与在逆流倍增机制的作用下，与尿尿素一素一起共同形成髓质高渗区，起共同形成髓质高渗区，随后低渗的随后低渗的尿尿液液流经集合管时，在抗利尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收激素调节下，大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能v 作用于此部位的药物作用于此部位的药物抑制抑制管腔膜上的管腔膜上的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子，影影响响肾脏对肾脏对尿液的稀释和浓缩功能利尿作用强。尿液的稀释和浓缩功能利尿作用强。髓绊升支粗段髓质和皮质部重吸收：Na+、Cl-:10%间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞ClCl-NaNa+NaNa+ClCl-K K+Thiazide

6、sThiazides噻嗪类噻嗪类 (中效中效)ATPATPCaCa2+2+NaNa+CaCa2+2+K K+远曲小管Distal convoluted tubule（近端）v 再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-共转运子。对 水不通透稀释功能v 作用于远曲小管近端的利尿药抑制Na+-Cl-共转 运子，产生中度的利尿作用。远曲小管Distal convoluted tubule（近端）重吸收：Na+、Cl-:25%肾小管细胞肾小管细胞间液间液ATPATPK K+NaNa+管腔管腔K K+NaNa+H+A AT TP P抑制抑制Na Na+通道通道ClCl-抑制醛固酮抑制醛固酮保钾利尿药保钾

7、利尿药(低效低效)NaNa+远曲小管Distal convoluted tubule（远端）和集合管v通过Na+-K+交换和Na+-H+交换再吸收Na+再吸收原 尿Na+2 5%。v 抗利尿激素（ADH）-水重吸收浓缩功能v 作用于远曲小管远端和集合管的利尿药通过直接 抑制或拮抗醛固酮的作用，减少Na+-K+交换，或 抑制Na+通道，产生较弱的利尿作用。远曲小管远端和集合管 高效高效 呋噻米呋噻米髓袢升支粗段髓质部和皮质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子 中效中效 氢氯噻嗪氢氯噻嗪远曲小管近段远曲小管近段 NaNa+-Cl-Cl-共转运子共转运

8、子 低效低效 安体舒通安体舒通 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 NaNa+-K-K+交换交换 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 NaNa+通道通道 乙酰唑胺乙酰唑胺 近曲小管近曲小管 CACA利尿药的分类与作用部位v 利尿药的概念利尿药的概念v 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础v 常用利尿药常用利尿药 高效能利尿药高效能利尿药 中效能利尿药中效能利尿药 低效能利尿药低效能利尿药利尿药袢利尿药(高效)呋塞米呋塞米 furosemidefurosemide(速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)依他尼酸、布美他尼依他尼酸、布美他尼 利尿作用利尿作用迅速、短暂、强大，排出滤过迅速、短暂、强大，排出滤过NaN

9、a+的的202030%30%口服口服3030分钟内，静注分钟内，静注5 5分钟后起效，维持分钟后起效，维持2-32-3小时；小时；使使NaNa+重吸收下降重吸收下降(99.4%(99.4%下降至下降至70-80%)70-80%)，持续给予大剂量可，持续给予大剂量可使成人使成人2424小时内排尿小时内排尿50-60L50-60L。袢利尿药利尿作用机制：利尿作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子尿中尿中NaNa+、K K+、ClCl-排出排出 K K+的重吸收的重吸收管腔内正电位管腔内正电位 MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收；输送到远曲小管和集合管的

10、输送到远曲小管和集合管的NaNa+，又促进，又促进K K+-Na-Na+交换交换 K K+排出排出。袢利尿药排出含有大量排出含有大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+的等渗的尿液。的等渗的尿液。间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K K+2Cl2Cl-NaNa+NaNa+ClCl-K K+K K+FurosemideFurosemide 呋塞米呋塞米CaCa2+2+MgMg2+2+ATPATP袢利尿药机制 其他作用机制 大剂量抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加 促进前列腺素的合成 直接扩张血管的作用 增加肾血流量袢利尿药1.急性肺水肿和脑水肿迅速扩张静脉回心血量利尿回心血量

11、利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿【临床应用】减轻急性肺水肿减轻急性肺水肿袢利尿药2.其他严重水肿：可用于心、肝、肾性水肿的治疗和其他利尿药无效的严重水肿病人。3.急慢性肾功能衰竭：急性肾衰：增加尿量和K+的排出，冲洗肾小管,减少肾小管萎缩和坏死。慢性肾衰 扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率袢利尿药临床应用4.高钙血症：抑制钙的重吸收，降低血钙。5.加速毒物排泄：经肾排泄的药物中毒的抢救：长效巴比妥类，水杨酸类，溴剂，氟化物，碘化物等。6.心力衰竭袢利尿药临床应用v 水和电解质紊乱 v 耳毒性 v 高尿酸血症 v 其他不良反应1.水与电解质紊乱 低血容量 低血钠、低血镁 低血钾低钾可增加强心

12、苷的心脏毒性、诱发肝昏迷注意补钾或合用留钾利尿药。低氯性碱中毒水和电解质排泄增加，导致集合管K+和H+分泌增加不良反应2.耳毒性 大量iv或静滴速度过快时(4mg/min)：耳鸣，听力减退或暂时性耳聋；机制可能为药物引起内耳淋巴液电解质成分改 变；避免与耳毒性的药物（氨基苷类抗生素，如庆 大霉素、卡那霉素）合用。不良反应3.高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸 排出减少；细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐 重吸收增加。不良反应4.其他 高血糖 高血脂 消化道症状 白细胞、血小板减少 过敏反应不良反应 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide（双氢克尿噻）【药理作用【药

13、理作用】1 1.利尿作用：利尿作用：特点：温和，持久，排出滤过特点：温和，持久，排出滤过NaNa+的的10%10%常用利尿药噻嗪类（中效）机制：机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，抑制NaCl的重吸收，从而降低肾脏的稀释功能 对碳酸酐酶有一定的抑制作用 刺激前列腺素的释放重吸收：Na+、Cl-:10%间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞ClCl-NaNa+NaNa+ClCl-K K+ThiazidesThiazides噻嗪类噻嗪类 (中效中效)ATPATPCaCa2+2+NaNa+CaCa2+2+K K+噻嗪类利尿药作用机制2.2.抗利尿作用（尿崩症患者）抗利尿作用（尿崩症患者）

14、机制：排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。3.3.降压作用降压作用 机制：初期：排Na+利尿细胞外液,血容量;长期（3-4周后）：扩张外周血管。氢氯噻嗪药理作用1.1.水肿水肿:1)轻,中度心源性水肿：注意补K+，以防强心苷中毒。2)肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。3)肝硬化腹水：应注意补K+，与螺内酯合用。2.2.高血压病：基础降压药高血压病：基础降压药 多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。3.3.其他：其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。氢氯噻嗪临床应用1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症：细胞外液容量减少致使

15、近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.代谢变化：高血糖抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用，糖尿病者慎用高血糖抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用，糖尿病者慎用;高脂血症增加低密度脂蛋白、胆固醇量；高脂血症增加低密度脂蛋白、胆固醇量；4.过敏反应：皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。氢氯噻嗪不良反应利尿作用：特点：弱，慢，久，排出滤过Na+的25%是排钠能力最低的利尿药，服用1d后显效，24d达高峰，停药后仍可维持56d。一般不作首选，多与其他利尿药合用。仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用（与肾上腺皮质 功能有关）对切除肾上腺的动物或患严重阿狄森氏病的病人则无效螺内酯螺内酯（安体舒通）（

16、安体舒通）化学结构与醛固酮相似常用利尿药保钾利尿药(低效)利尿作用机制：是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制醛固酮调节的Na+-K+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少保钾利尿药。常用利尿药保钾利尿药(低效)重吸收：Na+、Cl-:25%肾小管细胞肾小管细胞间液间液ATPATPK K+NaNa+管腔管腔K K+NaNa+H+A AT TP P抑制抑制Na Na+通道通道ClCl-抑制醛固酮抑制醛固酮保钾利尿药保钾利尿药(低效低效)NaNa+低效利尿药作用机制 与醛固酮升高有关的顽固性水肿 充血性心力衰竭抑制心肌纤维化抑制心肌纤维化保钾利尿药 临床

17、应用 轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。保钾利尿药 不良反应阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶NNClH2NNH2CONHCNH2NHNNNNNH2H2NNH2氨苯蝶啶及阿米洛利【药理作用与临床应用】作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道 而减少对Na+的再吸收，K+分泌的，产生 了排钠保钾的利尿作用留钾利尿药。非竞争性拮抗醛固酮 长期用可引起高血K+。氨苯蝶啶及阿米洛利乙酰唑胺 Acetazolamide（醋唑磺胺）【药理作用及作用机制】v 抑制碳酸酐酶 H+和H+-Na+交换，Na+、水 和重碳酸盐排出 利尿，很弱

18、。v 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳 酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内 压。用于青光眼和急性高山病脑水肿的治疗。碳酸酐酶抑制药(低效)H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+HCO3-CACACA:碳酸酐酶Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞CO2ATPK+管腔间液碳酸酐酶抑制药作用机制呋噻米氢氯噻嗪安体舒通氨苯蝶啶乙酰唑胺远曲小管和集合管远曲小管和集合管髓袢升支粗段髓质部和皮质部远曲小管近段近曲小管Na+-K+-2Cl-共转运子Na+-Cl-共转运子Na+-K+交换Na+

19、通道CA利尿药的分类与作用部位DecreaseDecreaseIncreasedIncreasedDecreasedDecreasedIncreaseIncreaseNaNa+K K+CaCa+HCOHCO3 3-NaNa+K K+CaCa+Volume of Volume of urineurineVolume of Volume of urineurineNaNa+K K+CaCa+Volume of Volume of urineurineNaNa+K K+CaCa+Volume of Volume of urineurine袢利尿药袢利尿药乙酰咪唑乙酰咪唑留钾利尿药留钾利尿药噻嗪类利尿

20、药噻嗪类利尿药Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs第二节 脱水药定义：定义：静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组 织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，不易被重织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，不易被重 吸收，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，吸收，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；脱水药渗透性利尿药【作用与应用【作用与应用】1.1.脱水作用脱水作用 降低颅内压和眼内压降低颅内压和眼内压 用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选2.2.利尿作用利尿作用 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭脱水药20%甘露醇v 常用的利尿药各自有哪些特点？常用的利尿药各自有哪些特点？v 如何合理选用合适的利尿药？如何合理选用合适的利尿药？v 不同类型利尿药的作用机制分别是什么？不同类型利尿药的作用机制分别是什么？思考题