出血与血栓课件.ppt

1、出血与血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders 实验诊断实验诊断 Laboratory Diagnosis主要内容l生理止血机制生理止血机制l出血性疾病的实验检查出血性疾病的实验检查l血栓性疾病的实验检查血栓性疾病的实验检查v自学内容 血液流变学检查 机体机体 血管、血管、血小板、血小板、凝血因子凝血因子 血管、血管、抗凝抗凝/纤溶纤溶系统系统血管血管血管血管生理止血平衡示意图机体机体 血管、血血管、血小板、小板、凝凝血因子血因子 血管、血管、抗凝抗凝/纤溶纤溶系统系统血管血管血管血管出血出血生理止血失衡示意图机体机体 血管、血血管、血小板小板、凝、

2、凝血因子血因子 血管、血管、抗凝抗凝/纤溶纤溶系统系统血管血管血管血管生理止血失衡示意图生理止血机制l参与因素参与因素血管血管血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝和纤溶系统抗凝和纤溶系统（一）血管功能l血管收缩l血流减缓l合成和分泌促凝血物质（vWF、PAI）l合成和分泌抗凝血物质（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）(二)血小板功能l粘附功能(胶原、vWF、GPIb/IX/V)l聚集功能（诱导剂、GPIIa/IIIa、Ca）l释放反应（ATP、ADP、PF4等）l促凝血作用（PF3）l血块收缩血小板栓子的形成血小板栓子的形成 国际命名的凝血因子国际命名的凝血因子 编号 中文名 英文名因

3、子 纤维蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin因子 组织凝血酶原 tissue thromboplastin 因子 钙离子 Ca+因子前加速素 proaccelerin 因子 前转变素 proconvertin因子 抗血友病因子 antihemophilic factor因子VIII 血友病因子因子 血浆凝血激酶 PTC 因子 stuart-protet factor因子 血浆凝血酶前质 PTA 因子 接触因子 contact facpor 因子 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing(四)抗凝血功能蛋白C/S系统（PC/PS）PCAPCFIIaT

4、MPSFVa/FVIIIa(五)纤维蛋白溶解D-Dimer初期初期止血止血血管血管收缩收缩血小板血小板组织因子组织因子XII因子因子血栓血栓形成形成血栓血栓溶解溶解抗凝系统抗凝系统纤溶纤溶系统系统检查项目l血管血管BTvWFTMl血小板血小板PLT血小板功能实验（粘附、聚集）血小板功能实验（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板自身抗体血小板自身抗体l凝血系统检查凝血系统检查PTAPTTTTFIB因子活性检查因子活性检查l抗凝功能检查抗凝功能检查APCRAT-IIIPCPSl纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查PLGPAPFMFDPD-Dimer患者：用药？患者：用药？采血：清晨、空腹、静

5、脉采采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血血，一针见血抗凝：？抗凝：？运送：室温（运送：室温（20 20 5 5）保存，最好立即送检，时间保存，最好立即送检，时间应不超过应不超过2 2小时。小时。标本采集注意事项标本采集注意事项l患者的准备：1.病人应处于空腹和平静状态。2.药物对结果的影响：某些活血化瘀的药 物如阿司匹林，华法令，肝素 等。l抗凝：109 mmol/L枸橼酸钠抗凝（蓝帽 真空采血管），血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀。标本采集注意事项标本采集注意事项l采集时注意事项 1.止血带捆扎时间2分钟。2.静脉采血，一针见血。3.避免从输液端取血。4.采血后要马上轻轻摇匀。5.立即送检。标

6、本采集注意事项标本采集注意事项l标本拒收原则：1.标本过多或过少。2.标本出现凝血、溶血、乳糜、气泡等。出血性疾病的实验诊断一、概念l以自发性出血或轻度损以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不伤后过度出血或出血不止为主要临床表现的一止为主要临床表现的一类疾病统称为出血性疾类疾病统称为出血性疾病（病（hemorrhagic hemorrhagic disorders disorders）二、出血性疾病的分类l血管壁异常导致的出血性疾病血管壁异常导致的出血性疾病遗传性血管性疾病遗传性血管性疾病 ：遗传性出血性毛细血管扩张症：遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性血管壁结构、功能异常获得性血管壁结构、

7、功能异常 （血管性紫癜）（血管性紫癜）l血小板数量与功能异常引起的出血性疾病血小板数量与功能异常引起的出血性疾病血小板数量异常血小板数量异常 l血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜（Thrombocytopenic purpuraThrombocytopenic purpura ）l血小板增多血小板增多血小板功能缺陷血小板功能缺陷 l血小板无力症血小板无力症l巨血小板综合征巨血小板综合征l血小板释放反应缺陷血小板释放反应缺陷 :贮存池缺陷、花生四烯酸代谢异常贮存池缺陷、花生四烯酸代谢异常 （待续）（待续）（续上续上）l凝血因子异常所致的出血性疾病凝血因子异常所致的出血性疾病遗传性凝血因子异常遗传性

8、凝血因子异常 l血友病血友病l血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）l其它其它凝血因子凝血因子缺陷缺陷获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常 l肝实质损害肝实质损害 lVitamin K Vitamin K 缺乏缺乏 l病理性抗凝物增多所致出血性疾病病理性抗凝物增多所致出血性疾病l纤溶亢进所致出血性疾病纤溶亢进所致出血性疾病l复合因素引起的复合因素引起的出血性疾病：出血性疾病：肝硬化肝硬化三、出血性疾病的实验检查l病史、临床表现、家族史病史、临床表现、家族史 初期止血障碍：皮肤及粘膜出血、瘀点初期止血障碍：皮肤及粘膜出血、瘀点 凝血因子缺陷：迟发性反复出现瘀斑或血肿凝血因子缺陷：迟发性反复出

9、现瘀斑或血肿l 选择实验检查项目选择实验检查项目筛查试验筛查试验确诊试验确诊试验（一）出血性疾病的筛查试验 l出血时间出血时间（Bleeding time Bleeding time，BTBT）l血小板计数（血小板计数（Platelet count,PLTPlatelet count,PLT）l凝血酶原时间凝血酶原时间（ProthrombinProthrombin time time，PTPT）l活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（Activated partial Activated partial thromoplatinthromoplatin time time，APTTAPTT

10、）l凝血酶时间（凝血酶时间（Thrombin timeThrombin time，TTTT）出血时间测定lBT是指皮肤毛细血管被刺是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血破后自然出血到自然止血的时间的时间l参考范围参考范围BT测定器法：测定器法：4.89.0 min，9 min为延长为延长l临床意义临床意义BT延长延长：表明血管、血小板初期止血存在：表明血管、血小板初期止血存在缺陷缺陷BT正常：不能完全排除初期止血缺陷正常：不能完全排除初期止血缺陷BT缩短：血栓前状态缩短：血栓前状态l影响因素影响因素实验前一周停用抗血小板药物实验前一周停用抗血小板药物由于有创，临床开展受到限制，因此一般不由

11、于有创，临床开展受到限制，因此一般不作为常规筛查实验作为常规筛查实验凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）l反映反映外源凝血途径因子外源凝血途径因子质或量的筛查实验质或量的筛查实验l参考范围参考范围PT：1113s，比对照延长，比对照延长3秒以上有意义秒以上有意义PTR（PT被检者被检者/PT正常正常）：）：0.821.15PA（凝血酶原活动度）：（凝血酶原活动度）：70%130%INR PTRPTRISIISI(ISI(ISI为国际敏感度指数为国际敏感度指数)(正常为正常为1.01.00.1)0.1)l临床意义临床意义遗传性凝血因子异常：遗传性凝血因子异常：FI、FII、FV

12、、FVII、FX肝脏疾病肝脏疾病VitK缺乏症缺乏症口服抗凝药监测口服抗凝药监测纤溶亢进纤溶亢进 活化部分凝血活酶时间（APTT）l反映反映内源性凝血因子内源性凝血因子的质或量异常的质或量异常l参考范围：参考范围：3143s，比对照延长10秒以上有意义l临床意义临床意义遗传性凝血因子异常：遗传性凝血因子异常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友病（血管性血友病（vWD）普通肝素治疗监测普通肝素治疗监测异常抗凝物增多异常抗凝物增多纤溶亢进纤溶亢进凝血酶时间（TT）lTT与纤维蛋白原、异常抗凝物有关l参考范围：参考范围：1618s，比对照延长，比对照延长3秒以上秒以上有意义有意义l

13、临床意义临床意义异常或低纤维蛋白原血症异常或低纤维蛋白原血症纤溶亢进纤溶亢进溶栓治疗溶栓治疗肝素样抗凝物增多肝素样抗凝物增多 临床特点临床特点凝血因子异常凝血因子异常血管血管/血小板异常血小板异常淤点淤点少见少见常见，特征性常见，特征性深部血肿深部血肿特征性特征性少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑常见，通常范围大常见，通常范围大特征性，多发，范围小特征性，多发，范围小关节血肿关节血肿特征性特征性少见少见迟发性出血迟发性出血常见常见少见少见浅表伤口浅表伤口/划痕致出血划痕致出血较少较少持续，量多持续，量多病人性别病人性别多为男性多为男性女性多见女性多见阳性家族史阳性家族史常见常见相对少见相对少见PT、AP

14、TT、TT三项试验联合应用lPT、APTT、TT均正常均正常:FXIII缺陷、亚临床型缺陷、亚临床型lPT延长，延长，APTT、TT正常：正常：FVII缺陷缺陷lAPTT延长，延长，PT、TT正常正常：FVIII、FIXlPT、APTT延长，延长，TT正常正常：FII、FV、FXlPT、APTT和和TT均延长均延长：FI、异常抗凝物、异常抗凝物手术病人出血倾向的筛查l对无出血家族史、病史和与出血有关慢性病的病人，一般大手术对无出血家族史、病史和与出血有关慢性病的病人，一般大手术前只需做前只需做PLTPLT，PTPT、APTTAPTT三项检查即可。三项检查即可。l对心脏、中枢神经系统、器官移植手

15、术的病人，为保证手术的万对心脏、中枢神经系统、器官移植手术的病人，为保证手术的万无一失，应做无一失，应做PLTPLT、PTPT、APTTAPTT、BTBT、FIBFIB、TTTT六项检查。六项检查。l对有出血阳性指征患者，除筛查试验外，还应根据其检查结果进对有出血阳性指征患者，除筛查试验外，还应根据其检查结果进行确诊试验。行确诊试验。l对无既往出血史、无出血表现的病人，筛查试验无异常并不能完对无既往出血史、无出血表现的病人，筛查试验无异常并不能完全肯定术中或术后不会出血过多，因为这三项试验的筛查范围并全肯定术中或术后不会出血过多，因为这三项试验的筛查范围并不完全，而且一些轻型或亚临床病人也可以

16、表现正常。因此，手不完全，而且一些轻型或亚临床病人也可以表现正常。因此，手术中或术后仍应注意出血问题。术中或术后仍应注意出血问题。（二）出血性疾病的确诊试验l血管因素血管因素血管性血友病因子血管性血友病因子(VWF)(VWF)、TMTMl血小板因素血小板因素血小板功能试验血小板功能试验：粘附、聚集、释放或花生四烯酸代谢：粘附、聚集、释放或花生四烯酸代谢产物产物血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白（glycoproteinglycoprotein，GPGP）血小板抗体血小板抗体l凝血因子分析凝血因子分析l血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量l病理性抗凝物测定病理性抗凝物测定l纤溶活性测定纤溶活性测定v

17、on Willebrand factor（vWF）测定lvWF 结构与功能结构与功能内皮细胞合成的多聚体内皮细胞合成的多聚体分子量分子量500kd20000kd与胶原、与胶原、FVIII、GPIb、GPIIb/IIIa、ristocetin结合结合von Willebrand factor（vWF）测定l检测内容检测内容vWF：Ag测定测定FVIII：C测定测定vWF功能测定功能测定vWF多聚体测定多聚体测定vWF基因诊断基因诊断l临床意义临床意义vWD时，活性或含量减低。时，活性或含量减低。血栓性疾病时，血栓性疾病时，vWF：Ag升升高高血小板功能试验l血小板粘附实验：体外粘附率血小板粘附实

18、验：体外粘附率l血小板聚集实验：观察不同激活剂使血小板发血小板聚集实验：观察不同激活剂使血小板发生聚集或凝集的程度，评价血小板的聚集功能。生聚集或凝集的程度，评价血小板的聚集功能。l血浆血浆TXB2测定：花生四测定：花生四烯酸代谢产物烯酸代谢产物l血浆血浆-TG和和PF4测定：观察血小板的释放反测定：观察血小板的释放反应应l参考范围参考范围血小板粘附率：男性血小板粘附率：男性 29%40%，女性，女性34%45%血小板聚集率：血小板聚集率：最大血小板聚集率：最大血小板聚集率：ADPADP（3mol3molL L）：）：50%79%50%79%，最大血小板凝集率：，最大血小板凝集率：Ristoc

19、etinRistocetin （1.5g1.5gL L）：）：58%76%58%76%血浆血浆TXB2：28.2124.4ng/L血浆血浆-TG和和PF4l临床意义临床意义l血小板功能缺陷血小板功能缺陷血小板无力症血小板无力症巨血小板综合征巨血小板综合征血小板储存池病血小板储存池病血小板花生四烯酸代谢缺陷血小板花生四烯酸代谢缺陷获得性缺陷获得性缺陷l血小板功能亢进和血栓性疾病血小板功能亢进和血栓性疾病血小板自身抗体检测l血小板自身抗体分类血小板自身抗体分类血小板相关抗体：血小板相关抗体：又称血小板相关免疫又称血小板相关免疫球蛋白（球蛋白（platelet associated Igplatel

20、et associated Ig，PAIgPAIg，如，如 PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM特异性抗体：特异性抗体：如抗如抗GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa抗体，见抗体，见于自身免疫病（于自身免疫病（ITPITP、SLESLE）同种抗体：同种抗体：多为反复输血时产生多为反复输血时产生免疫复合物相关抗体：免疫复合物相关抗体：某些病毒感染、某些病毒感染、药物可产生药物可产生l参考范围参考范围 血小板相关抗体：血小板相关抗体：ELISAELISA法：法：PAIgGPAIgG 078.8 ng 078.8 ng10107 7plateletplatelet，PAIgMPAIgM 07

21、 ng 07 ng10107 7plateletplatelet，PAIgA 02 ngPAIgA 02 ng10107 7plateletplatelet；FCMFCM法：法：PAIgGPAIgG10%10%。GPbGPb-a-a自身抗体：阴性自身抗体：阴性药物相关自身抗体：阴性药物相关自身抗体：阴性同种抗血小板抗体：阴性同种抗血小板抗体：阴性 临床意义临床意义ITP患者PAIg增高，灵敏度高，常作为ITP的筛查指标凝血因子分析l可分为可分为凝血活性凝血活性（Coagulation activityCoagulation activity）和）和含量测含量测定定。活性多使用乏因子血浆纠正试验

22、，结果以相当于参比血浆因活性多使用乏因子血浆纠正试验，结果以相当于参比血浆因子活性的百分率表示子活性的百分率表示凝血因子含量常采用免疫学方法测定凝血因子含量常采用免疫学方法测定l参考范围参考范围F:CF:C、F:CF:C、F:CF:C、F:CF:C、F:C 70%120%F:C 70%120%F:CF:C、F:C 70%150%F:C 70%150%。l临床意义临床意义血友病（血友病（hemophiliahemophilia）lF:CF:C和和F:CF:C测定是诊断测定是诊断hemophiliahemophilia的重要的重要指标指标l根据因子活性可分为重型根据因子活性可分为重型 （1%1%）

23、、中型）、中型（1%5%1%5%）、轻型（）、轻型（6%25%6%25%）和亚临床型）和亚临床型（26264545）血管性血友病（血管性血友病（von Willebrandvon Willebrand disease disease）：）：l1 1型和型和3 3型患者型患者F:CF:C显著减低，但不如显著减低，但不如hemophilia A hemophilia A 明显、一般在明显、一般在20%40%20%40%之间之间l2 2型型F:CF:C可正常可正常其它因子缺陷：先天性缺陷比较少见。其它因子缺陷：先天性缺陷比较少见。Vitamin KVitamin K依赖性凝血因子缺陷依赖性凝血因子缺

24、陷lFF、FF、FF、FF均可减低，但由于均可减低，但由于FF半衰期半衰期最短，其活性减低最早最短，其活性减低最早lVitamin KVitamin K缺乏常见于缺乏常见于vitamin Kvitamin K吸收不良，肝脏疾吸收不良，肝脏疾病、口服病、口服vitamin Kvitamin K拮抗剂等。拮抗剂等。肝脏疾病肝脏疾病纤维蛋白原定量lFibrinogen(FIB)Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血因子和非特异急性相反是最重要的凝血因子和非特异急性相反应蛋白应蛋白l参考范围：参考范围：2.004.00 g/L2.004.00 g/Ll临床意义临床意义FIBFIB减低：肝脏疾病、

25、减低：肝脏疾病、DICDIC中晚期、原发性纤溶亢进、中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。FIBFIB增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心肌梗增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心肌梗塞，非特异急性相反应急性感染，外科手术后、恶性塞，非特异急性相反应急性感染，外科手术后、恶性肿瘤等。肿瘤等。病理性抗凝物l肝素测定肝素测定l获得性获得性FVIII抑制物测定抑制物测定纤溶活性测定lPLGlt-PAlPAIlFDP常见出血性疾病lITP自身免疫性疾病自身免疫性疾病分为两型分为两型实验室检查实验室检查lPLT减低减低lBT延长延长l骨髓骨髓l

26、血小板相关抗体血小板相关抗体l血友病血友病（Hemophilia）由于基因异常导致的遗传性出血性疾病由于基因异常导致的遗传性出血性疾病分为两型分为两型l血友病血友病AFVIII缺陷缺陷l血友病血友病BFIX缺陷缺陷临床症状临床症状l实验室检查实验室检查BT、PLT、PT、TT正常正常APTT延长延长确诊试验：因子活性测定确诊试验：因子活性测定l亚临床型亚临床型l轻型轻型l中型中型l重型重型lvWD由于基因异常引起血浆由于基因异常引起血浆vWF质或量异常的遗传性出质或量异常的遗传性出血性疾病血性疾病临床症状临床症状实验室检查实验室检查lBT、APTT延长延长lPT、TT、PLT正常正常l确诊：确

27、诊：vWF测定测定l分型：分型：1、2、3、血小板型、血小板型vWDLaboratory diagnosis of thrombotic disorders血栓性疾病血栓性疾病 实验诊断实验诊断一、概 念l由于心血管内自发性血栓形成而导致机由于心血管内自发性血栓形成而导致机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血的一类疾病统称为血栓性疾病的一类疾病统称为血栓性疾病（thrombotic disorders thrombotic disorders）常见血栓性疾病常见血栓性疾病弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDIC）心肌梗死心肌梗死 (myocardial i

28、nfarction)(myocardial infarction)脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosis cerebral thrombosis）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism）等。）等。弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）lDIC是一种全身性血栓是一种全身性血栓-出血综合征，是在原发出血综合征，是在原发病的基础上，血管内皮病的基础上，血管内皮受损、血小板和凝血因受损、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能减

29、子激活，抗凝血功能减弱，导致机体微血管广弱，导致机体微血管广泛性微血栓形成，并继泛性微血栓形成，并继发纤溶亢进，引起全身发纤溶亢进，引起全身性出血。性出血。l病因：病因：复杂，多样复杂，多样l分期分期高凝期高凝期低凝期低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期l分型分型急性急性慢性慢性DIC与临床45%21%13%7%7%7%Sepsis/Severeinfection Malignancy Obstetricalcalamities Trauma/Surgery Severe hepaticfailure others DIC常用诊断实验lPLTlPTlFIBlFM（纤维蛋白单体）（纤维蛋白单体

30、）lFDP（纤维蛋白原降解（纤维蛋白原降解产物）产物）lD-DimerlAT-III（抗凝血酶（抗凝血酶III）lPLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）lFVIII:C纤维蛋白（原）降解产物测定l纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（fibrinogen and fibrinogen and fibrin degradation productsfibrin degradation products，FDPFDP）是不同）是不同分子量的纤维蛋白（原）降解碎片的总称。分子量的纤维蛋白（原）降解碎片的总称。l血浆血浆FDPFDP增加是体内纤溶亢进的标志。增加是体内纤溶亢进的标志。l参考范围参考范围

31、血清或血浆血清或血浆10 mg/L10 mg/L（乳胶法）（乳胶法）临床意义临床意义继发性纤溶亢进如DIC，FDP增高原发性纤溶亢进，FDP增高血栓性疾病时，FDP增高D-二聚体（D-Dimer）检测lD-dimerD-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物lD-DimerD-Dimer被认为是体内活动性血栓形成的特异性分子标被认为是体内活动性血栓形成的特异性分子标志物。志物。l检测方法检测方法ELISAELISA胶体金胶体金免疫浊度分析免疫浊度分析l参考范围参考范围0.020.4mg0.020.4mgL L，0.5mg0.5mgL L 有临床意义有临床意义

32、临床意义临床意义深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如DIC时）时）D-dimer显著增高。显著增高。D-dimer正常时，可除外深静正常时，可除外深静脉血栓形成。脉血栓形成。DIC诊断中的意义：诊断中的意义：常常2mgL以上，特异性可以上，特异性可达达100%。原发性与继发性纤溶的鉴别：原发性与继发性纤溶的鉴别：原发性纤溶亢进时原发性纤溶亢进时D-dimer不增加不增加继发纤溶亢进时继发纤溶亢进时D-dimer显著增高显著增高溶栓治疗：溶栓治疗：溶栓治疗时溶栓治疗时FDP 和和D-dimer增高，溶栓增高，溶栓完全后完全后D-dimer下降，但下降，但FDP

33、并不下降。并不下降。检查项目检查项目 判断标准判断标准 变化特点变化特点 血小板数量血小板数量 对照血浆对照血浆3s以上以上 进行性延长进行性延长 纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 正正常常对对照照 3s 以以上上逐逐渐渐延延长长FDP 半半定定量量20 mg/L 以以上上逐逐渐渐升升高高D-二二聚聚体体0.5 mg/L逐逐渐渐升升高高D DI IC C 确确诊诊试试验验结结果果及及其其变变化化特特点点 血栓前状态l血栓前状态血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发生血栓的一种是指由多种因素引起的血液易发生血栓的一种病理状态。此时血管内皮细胞、血细胞或血浆成份发生了病理状态。此时血管内皮细胞、血细胞

34、或血浆成份发生了某些有利于促进血栓的生化学或流变学异常变化，而这些某些有利于促进血栓的生化学或流变学异常变化，而这些变化可以通过实验检查才能得以反映出来变化可以通过实验检查才能得以反映出来。l可能有的临床后果可能有的临床后果无明显诱因而自发地出现血栓，导致血栓性疾病发生。无明显诱因而自发地出现血栓，导致血栓性疾病发生。在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕药等存在时，可导致血栓药等存在时，可导致血栓可能长期无血栓发生可能长期无血栓发生血栓前状态的实验诊断指标l血管内皮受损或受刺激分子标志物：血管内皮受损或受刺激分子标志物

35、：vWFvWFl血小板活化分子标志物血小板活化分子标志物 ：活化：活化GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa（纤维蛋白原受（纤维蛋白原受体）、体）、CD62P CD62P（颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白-140-140）l凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段1+21+2（F1+2F1+2）、）、纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A（，（，FPAFPA）l抗凝系统活化分子标志物：抗凝系统活化分子标志物：凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶 （TATTAT）复合物复合物l纤溶亢进分子标志物：纤溶亢进分子标志物：D-dimerD-dimer、纤溶酶、纤溶酶-2 2抗纤溶酶抗纤溶酶（PAP

36、PAP）复合物）复合物 易栓症l概念：概念：易栓症是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形成的易栓症是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形成的一类疾病。一类疾病。l主要临床特点主要临床特点：反复性静脉或动脉血栓形成，一般发病在：反复性静脉或动脉血栓形成，一般发病在4141岁以前，岁以前，1515岁以下发病者占岁以下发病者占10%10%左右，左右，5050岁以上患者岁以上患者85%85%以上有过患病史。以上有过患病史。l病因：病因：一部分易栓症的分子遗传缺陷已经查明，但有人群或一部分易栓症的分子遗传缺陷已经查明，但有人群或地域分布的差异，还有相当一部分病例病因尚不清楚。地域分布的差异，还有相当一部分病

37、例病因尚不清楚。l这类患者可以自发或因妊娠、产后、手术、创伤和药物等诱这类患者可以自发或因妊娠、产后、手术、创伤和药物等诱发发病病 因因 发生率发生率%遗传遗传方式方式 血栓形成机制血栓形成机制 血栓血栓 特特 征征 纤维蛋白原纤维蛋白原 基基因突变因突变 0.60.6 显性显性遗传遗传 形成不易纤溶形成不易纤溶 的纤维蛋白的纤维蛋白 动、静脉动、静脉血栓血栓 FIIFII 2021020210 GGA A 5.75.7 凝血酶原增高凝血酶原增高 动、静脉动、静脉血栓血栓 FVFVR506QR506Q FV LeidenFV Leiden 突变突变 20206060 显性显性遗传遗传 异常异常

38、 FVaFVa 不被不被 APCAPC 灭活灭活 静静 脉脉 血血 栓栓 FXIIFXII 基因突变基因突变 显性显性遗传遗传 不能活化纤溶不能活化纤溶 酶原酶原 动、静脉动、静脉血栓血栓 病病 因因 发生率发生率%遗传遗传方式方式 血栓形成机制血栓形成机制 血血 栓栓特特 征征 抗凝血酶抗凝血酶 II III I 基因基因突变突变 2.2.662.82.8 显性显性遗传遗传 抗活化凝血抗活化凝血 因子功能缺陷因子功能缺陷 静脉血静脉血 栓栓 肝素辅因子肝素辅因子 II II 基因基因突变突变 1.01.0 显性显性遗传遗传 抗凝血酶功抗凝血酶功 能缺陷能缺陷 静脉血静脉血 栓栓 蛋白蛋白 C

39、 C 基因突变基因突变 2525 显性显性遗传遗传 灭活灭活 FVIIIaFVIIIa、FVaFVa 功能缺陷功能缺陷 静静 脉脉血血 栓栓 蛋白蛋白 S S 基因突变基因突变 2525 显性显性遗传遗传 灭活灭活 FVIIIaFVIIIa、FVaFVa 功能缺陷功能缺陷 静静 脉脉血血 栓栓 易栓症的实验室检查l凝血因子：凝血因子：APC-RAPC-R（V VR506QR506Q）FII 20210 G AFII 20210 G Al抗凝蛋白检查抗凝蛋白检查AT-IIIAT-IIIPCPCPSPSl纤溶成分检查纤溶成分检查PLGPLGt-PAt-PA、PAIPAIl狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（L

40、ALA）检查）检查LALA抗磷脂抗体抗磷脂抗体蛋白C和蛋白S测定l参考范围参考范围PCPC活性：活性：70%140%70%140%PCPC含量：含量：36mg36mgL LPSPS活性：活性：65%140%65%140%l临床意义临床意义先天性缺乏常导致静脉血栓性疾病，如先天性缺乏常导致静脉血栓性疾病，如深静脉血栓形成。深静脉血栓形成。肝脏疾病、手术后及口服香豆素类药物肝脏疾病、手术后及口服香豆素类药物可减低。可减低。狼疮抗凝物（LAC）检测lLAC是抗磷脂抗体的一种，在多种自身是抗磷脂抗体的一种，在多种自身免疫性疾病患者血中存在免疫性疾病患者血中存在lLAC阳性患者易发生血栓阳性患者易发生血

41、栓l临床上对于临床上对于APTT延长而凝血因子正常的延长而凝血因子正常的患者，做患者，做LAC检测检测抗栓与溶栓治疗监测1、抗血小板聚集药物监测 阿司匹林、噻氯吡啶（玻立维），应定期进行血小板聚集功能的检查，主要监测ADP、花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率，并应维持在30%-50%。2、普通肝素的监测 选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.52.5倍，可取得最佳的抗凝。抗栓与溶栓治疗监测3、口服抗凝药监测 为香豆素类的衍生物，常用为华法令。PT是监测口服抗凝药物的首选，保证结果的可比性，临床上一般应用PT的衍生指标INR来进行监测，INR一般控制在2.5-3.5之间。4、溶栓治疗的

42、监测 可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。目前多数学者认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT在正常对照的1.52.5倍,FDP在300400g/L最为适宜。主要参考文献1王建中主编.实验诊断学.第一版.北京:北京大学医学出版社.20042 朱立华主编.实验诊断学.第一版.北京:北京大学医学出版社.20023Colman RW,Hirsh J,Marder VJ,et al(eds).Hemostasis and thrombosis:Basic principles and clinical practice.3rd ed.Philadelphia:J.B.Lippincitt Company.1994 1.1.生理止血机制包括要素有那些？生理止血机制包括要素有那些？2.DIC2.DIC检测的实验方法。检测的实验方法。3.3.血管血管/血小板异常所致出血性疾病和血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别。鉴别。