冠脉支架内晚期血栓闭塞病变处理课件.ppt

1、冠脉支架内晚期血栓闭塞病变冠脉支架内晚期血栓闭塞病变1例例临床资料临床资料现病史现病史 男性，72岁，反复胸闷、胸痛7年，加重1周于2015年11月3日入院 7年前无明显诱因出现胸闷胸痛，外院诊断为“急性心肌梗死”，植入支架2枚 半年前患者再次出现持续性胸痛，向双臂放散，于我院诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，行急诊PCI术，术中发现RCA远段完全闭塞，于该处跨过后降支置入3.020mm支架1枚，并用3.515mm球囊于支架内近段高压后扩张一次 1月前患者再次出现活动后胸闷、胸痛，含服硝酸甘油1-3分钟缓解，1周前患者休息状态下即可出现上述症状、且症状持续时间较长、含服硝酸甘油效果欠佳临床资

2、料临床资料既往史既往史 糖尿病病史15年，目前应用胰岛素皮下注射控制血糖，自诉血糖控制可 重症肌无力病史30余年，曾行胸腺放疗术，具体情况不详 无高血压病史 吸烟30余年，每天十余支，戒烟7年入入 院院 体体 格格 检检 查查 T 36.2，P 90次/分，R 19次/分，BP 150/80 mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 心率90次/分，心律齐，心尖闻及2/6级SM 双下肢无水肿。辅助检查辅助检查血液检测血液检测 糖化血红蛋白:8.10%;生化全套：葡萄糖:10.98mmol/L;心梗三项：血清肌钙蛋白(急):0.69ng/ml;NT-proBNP:821.79Pg/ml;LDL2.

3、60mmol/L心心 电电 图图半年前下壁半年前下壁STEMI心心 电电 图图半年前下壁半年前下壁STEMI本次发病心本次发病心 电电 图图本次发病心本次发病心 电电 图图心脏彩超（心脏彩超（2015年年4月月14日）日）左房43mm,左室54mm，右房39mm52mm，右室21mm，室间隔11mm，左室后壁11mm，升主动脉29mm，主肺动脉21mm。LVEF:57%左室下壁基底段动度略减低，余室壁动度正常 结论：左室壁节段性运动异常 左房扩大 二尖瓣返流（中度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉瓣返流（轻度）肺动脉高压（中度）左室舒张功能减低入入 院院 诊诊 断断 冠心病，陈旧性心肌梗死，2次PCI

4、术后，NSTEACS 糖尿病 重症肌无力治疗药物治疗药物 阿司匹林100mg口服，每日一次；替格瑞洛憋气，改为氯吡格雷75mg，每日一次；比索洛尔口服，每日一次；瑞舒伐他汀10mg,(以往普伐他汀40mg），每晚一次；培哚普利2mg口服，每日一次 尼可地尔5mg口服，每日三次；曲美他嗪20mg口服，每日三次；单硝酸异山梨酯50mg口服，每日一次；冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影冠冠 脉脉 造造 影影介入治疗器械介入治疗器械 6F AL0.75指引导管 反复尝试先后送Runt

5、hrough及BMW导丝通过闭塞处到达左室后支远端 先以1.5*15mm APEX球囊预扩张后，见大量血栓影 送5F EXPORT AP血栓抽吸导管抽吸10次后造影见血流恢复，可见残余狭窄90%送2.515mm BRAUN球囊于狭窄处预扩张，于右冠脉远段狭窄处置入4.023mm FIREBIRD支架1枚，与原来支架重合2mm 行IVUS检查，发现RCA内原直径3.0支架贴壁不良，送4.015mm球囊于支架内高压后扩张2次介入治疗过程介入治疗过程导丝通过有难度导丝通过有难度介入治疗过程介入治疗过程导丝通过有难度导丝通过有难度介入治疗过程介入治疗过程1.5mm球囊回撤造影球囊回撤造影介入治疗过程介

6、入治疗过程1.5mm球囊扩张球囊扩张介入治疗过程介入治疗过程球囊扩张后造影球囊扩张后造影介入治疗过程介入治疗过程球囊扩张后造影球囊扩张后造影5F EXPORT AP血栓抽吸导管血栓抽吸导管血栓抽吸后造影血栓抽吸后造影血栓抽吸后造影血栓抽吸后造影直径直径2.5mm球球 囊囊 扩扩 张张球囊扩张后造影球囊扩张后造影直径直径4.0mm支支 架架 置置 入入支架置入后造影支架置入后造影血管内超声检查血管内超声检查血管内超声：以往支架贴壁不良血管内超声：以往支架贴壁不良高压后扩张高压后扩张高压后扩张高压后扩张最最 终终 结结 果果最最 终终 结结 果果讨论讨论1：RCA再次闭塞时间？再次闭塞时间？RCA再次闭塞1周，闭塞之前已经出现再狭窄近1个月 原因：1 现病史 2 心电图非ST抬高 3 造影可见闭塞以远侧支循环 4 介入治疗过程中导丝通过闭塞段较困难 讨论讨论2：RCA闭塞原因？闭塞原因？1 血LDL未达标2 STEMI急诊PCI术中支架偏小个个 人人 体体 会会 闭塞一周的血栓病变进行血栓抽吸可能有效。5F EXPORT AP血栓抽吸导管性能优良，内腔最大，与6F指引导管兼容 STEMI完全闭塞病变行直接PCI时血管直径有时不易判断准确，选择支架直径偏小常会导致支架贴壁不良，导致远期效果不佳。IVUS对此类病变的支架直径选择很有帮助 敬请指正 谢谢大家