冠心病和胸痛课件.ppt

1、冠心病和胸痛冠心病和胸痛同济大学附属同济医院心内科吴永全胸痛（胸闷）是一组常见症状胸痛的临床特点胸痛的临床特点 l临床表现的差异l病种繁多l严重者危及生命l可救治性皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃胃/食管病变食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症病因约约1/3=1/3=冠心病冠心病胸痛胸痛

2、=冠心病？冠心病？流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度急救调度中心（中心（）救护车救护车（）（）急诊室（急诊室（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌骨骼与肌肉肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626 基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策不稳定斑块与稳定斑块稳定心绞痛ACS急性冠脉综合征Platelet richThr

3、ombin richPainST elevationCK riseSTEMINSTEMIPainNo ST elevationCK rise or Tn risePainNo ST elevationNo CK riseNo Tn riseUA急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI，或者不升或者不升高高UA冠心病及高危者诊断评价重点冠心病及高危者诊断评价重点 冠心病胸痛的诊断冠心病危险因素脑力劳动高 血 压高胆固醇家族病史超 重性 别糖尿病年 龄吸 烟饮 酒内脏器官疾病时的牵涉性痛区冠心病胸痛冠心病胸

4、痛l典型疼痛及放射典型疼痛及放射痛痛l不典型疼痛不典型疼痛 稳定性心绞痛典型劳累型心绞痛心绞痛发作13月无明显变化 稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 稳定性心绞痛 稳定性心绞痛n 典型的心绞痛症状和下述一项n 发作时ECG动态改变n 负荷试验阳性和心绞痛发作n 冠脉造影急性冠脉综合征（ACS）ACS的现代分类的现代分类 STSTEMIAcute Coronary Syndrome(ACS)Non STUAPNSTEMIN

5、QMIQWMI 急性冠脉综合症不稳定心绞痛危险度分层心绞痛类型发作时ST下降幅度 持续 时间TnT或TnI低危初发，恶化 1mm1mm1mm20min升高 急性冠脉综合症急性心肌梗死l 缺血性胸痛的临床病史l 心电图的动态演变l 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 “旧旧”：WHO(1979)“新新”:ESC/ACC(2000)静息下静息下AP EKG:持续性透壁性心梗持续性透壁性心梗 单一的单一的 ST-抬高抬高 2 心电导联心电导联 Q-wave 心梗心梗 酶谱增高酶谱增高 (CK,CK-MB )Non Q-wave 心梗心梗 静息下静息下 AP EKG:持续性或一过性缺血持续性或一过

6、性缺血 ST-抬高抬高,ST-压低压低,T-波倒置波倒置,新出现的新出现的 LSB 血清心脏标记物血清心脏标记物增高增高 (肌钙蛋白肌钙蛋白 T ,肌钙蛋白肌钙蛋白 I )至少符合上述中的两项至少符合上述中的两项 肌钙蛋白肌钙蛋白 +上述中的一项上述中的一项 WHO Circulation(1979)59:607;ESC/ACC Eur.Heart J.(2000)21:1502 急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)辅助检查实验室检查心肌坏死的生化标记物肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB其他检查三大常规、血脂、血糖、血凝常规、电解质、血气等AMIAMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其

7、检测时间-项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnI cTnT-出现时间（h）12 24 24 6 34 612100%敏感时间（h）48 812 812 812峰值时间（h）48 1024 1024 24 1024 2448持续时间（h）0.51 510 514 34 24 35-注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。心肌酶冠心病-物理检查心电图检查心电图检查X线（透视、胸片）检查线（透视、胸片）检查同位素检查同位素检查运动试验检查运动试验检查冠脉造影检查冠脉造影检查心脏超声

8、检查心脏超声检查 物理检查n 心电图n 胸部x线检查n 超声心动图n 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等n 运动超声心动图、运动核素显像、CTA等无创检查 物理检查n 冠状动脉造影n 血管内超声波检查n 冠脉内压力导丝有创检查 无创检查l 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变l 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作l 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛l 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性心电图无创检查心电图V9V8V7与心肌缺血或损伤有关的

9、与心肌缺血或损伤有关的T波变化波变化 缺血性胸痛患者细微的缺血性胸痛患者细微的ST段改变：段改变：无胸痛发作（无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）上图）和胸痛发作时（下图）缺血性胸痛患者显著的缺血性胸痛患者显著的ST段下移段下移ACS患者广泛的患者广泛的ST段下移段下移心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死心电图的演变过程l超急期的超急期的T波波 心肌梗死心肌梗死前壁心肌梗死存在显著前壁心肌梗死存在显著ST段抬高段抬高（表现（表现为为“墓碑墓碑”样样 R波，或波，或“红旗飘飘红旗飘飘”）下壁和前壁导联的病理性下壁和前壁导联的病理性Q波波下侧壁心肌梗死出现下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和和 V

10、2导导联的对应性改变联的对应性改变 对应性变化：前侧壁导联存在广泛的对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微段下移提示轻微的的ST抬高属于急性梗死抬高属于急性梗死 梗死部位的定位梗死部位的定位l急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。最广泛的心电图异常。l前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。前降支动脉病变高度特异性的标志。lII、III和和aVF导

11、联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5 和和 V6导联）梗死改变。导联）梗死改变。导联的解剖关系导联的解剖关系 下壁下壁 II、III 和和 aVF导联导联 前壁前壁 V1 to V4 导联导联 侧壁侧壁 I、aVL、V5 和和 V6 非标准导联非标准导联 警惕右室心肌梗死警惕右室心肌梗死右心室右心室 右胸导联右胸导联 V1R to V6R 后壁后壁 V7 to V9导联导联 新发新发LBBB时，应引起重视时，应引起重视梗死部位的定位梗死部位的定位心肌梗塞定位诊

12、断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁 +前间壁 +前壁 +侧壁+急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联导联ST段段下移下移)V8和和V9后胸导联后胸导联 ST 段抬高段抬高完全性左束支传导阻滞和ACS新发的LBBB在胸痛患者应引起重视，LBBBST变化不难诊断ACS，无ST变化的ACS也可表现新发LBBB 无创检查l 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 l 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的

13、可能性较大胸部X线检查 无创检查l 常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）l 心肌缺血时可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚超声心动图无创检查超声心动图l超声心动图可提供以下信息：胸痛时节段性室壁运动异常,心绞痛可能性很大剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从而指导早期治疗;明确缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心功能状态。评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。陈旧性心肌梗死出现长期持续性陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬

14、高和段抬高和T波倒置（波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）超声心动图显示左心室壁瘤）室壁瘤收缩期舒张期无创检查超声心动图急性前间壁心肌梗塞、箭头所指中下段室间隔变薄,收缩期向右室膨出无创检查超声心动图心肌梗死后心肌梗死后左室侧壁室左室侧壁室壁瘤形成，壁瘤形成，瘤内血栓形瘤内血栓形成剑下心成剑下心尖五腔切面尖五腔切面声像图声像图 无创检查l 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确l 已有心电图改变者不宜行活动平板检查l 阳性诊断标准 负荷试验活动平板J点后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm平板负荷试验

15、 无创检查l 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义l 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；l运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有心肌梗死 负荷试验核素心肌显像无创检查核素心肌显像 心肌核素显像心肌核素显像StressStressRestRMPRLAD =.76CX =.73RCA=1.1BasalMidApicalVLAMIBIFDG心肌灌注代谢显像均正常心肌灌注代谢显像均正常心肌灌注代谢显像匹配心肌灌注代谢显像匹配MIBIFDG心肌灌注代谢显像不匹配心肌灌注代谢显像不匹配稳定型心绞痛稳定型心绞痛ECT表现表现稳定型心绞痛稳定型心绞痛PTCA前后前后ECT比较比较无创检查CT

16、A无创检查CTACT血管造影不仅可以显示血管狭窄，还可以显示冠脉钙化点无创检查CT三维重建 有创检查l 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者l 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度l 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性l 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 冠状动脉造影冠心病解剖“金指标”冠脉造影PCI左前斜足位:左冠状动脉l1、左主冠状动脉 2、第一边缘支 3、回旋支4、边缘支 5、左前降支 冠脉造影PCI左前斜位：右冠状动脉l右冠状动脉象字母“C”1、右冠状动脉 2、右心室支 3、后降支 4、后侧 支冠脉造影PCI正常冠脉单支病变多支病变冠脉造影PCIECG

17、 Findings in ACSECG Findings in ACS急性下壁心梗急性下壁心梗超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗冠脉造影PCI冠脉造影PTCA侵入性检查血管内超声血管内超声可以更直观的观察冠脉内血管内壁情况，有时比冠脉造影更直观、更准确。CAD诊断：新方法诊断：新方法血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测量测量显示，冠脉造影发现的显示，冠脉造影发现的狭窄并不是活动病变狭窄并不是活动病变血管内超声血管内超声(IVUS)存在血管重构时，冠脉造影可以阴性，但是血管内超声可以清楚的看到血管内情况钙化钙化PCI IVUS CT 冠心病诊断、治疗评价冠 心 病 诊 断、治疗处 理 流

18、 程时间就是生命！新服务体系 五环服务 ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置）缺血性胸痛病人 10分钟ST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗作常规血液检查：全血细胞计数 血脂 电解质ST段抬高开始再灌注治疗出院嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物评价溶栓的禁忌症目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA检测血清心肌 标志物作超声心动图 无评价初始的12导联ECGST段抬高的段抬高的ACS胸痛胸痛12h胸痛胸痛12h溶栓治疗溶栓治疗直接直接PTCA或或CABG抗栓治疗抗栓治疗冠脉造影冠脉造影选择性选择性PTCA或或CABGST段抬高的段抬高的ACS治疗方案治疗方案非非ST段抬高的段抬高的ACSCKMB2正常值上限正常值上限CKMB2正常值上限正常值上限NSTEMILMWH、GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂TNT或或TNI升高升高TNT或或TNI不升高不升高UA一般抗栓抗缺血治疗一般抗栓抗缺血治疗一周内冠脉造影，合适者行一周内冠脉造影，合适者行PTCA或或CABG非非ST段抬高的段抬高的ACS治疗方案治疗方案冠心病非药物治疗生活方式