公共卫生事业管理-卫生保健制度(一)课件.ppt

1、 22023-2-2n“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实写照。n国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。32023-2-2n2007年7月21日一大早，国务院总理温家宝来到北京西城区德胜街道社会保障事务所、居民小区和社区卫生服务中心，围绕城镇居民基本医疗保险、社区医疗卫生体系建设等问题进行调查研究。42023-2-2一、卫生保健制度的含义一、卫生保健制度的含义 二、卫生保健制度的分类二、卫生保健制度的分类 三、国外卫生保健制度主要模式三、国外卫生保健制度主要模式n国家保障型卫生

2、保健制度国家保障型卫生保健制度 n社会保险型卫生保健制度社会保险型卫生保健制度 n商业保险型卫生保健制度商业保险型卫生保健制度n储蓄保险与社会保险结合型卫生保健制度储蓄保险与社会保险结合型卫生保健制度 n自费医疗为主的卫生保健制度自费医疗为主的卫生保健制度 一、卫生保健制度的含义 它是维护人民健康、促进社会经济发展的一种社会它是维护人民健康、促进社会经济发展的一种社会保障制度，也是政府对国家卫生事业实行宏观管保障制度，也是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式。理的一种形式。卫生保健制度卫生保健制度(health care system)是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫是指一个国家或地区

3、筹集、分配和使用卫生保健基金，为居民提供各种卫生保健服生保健基金，为居民提供各种卫生保健服务的一种综合性措施和制度，包括卫生保务的一种综合性措施和制度，包括卫生保健费用的筹集方式、分配方式和提供方式健费用的筹集方式、分配方式和提供方式等内容。等内容。二、卫生保健制度的分类 1.根据国家的经济制度和经济发展水平分根据国家的经济制度和经济发展水平分类类 2.根据国家的经济制度、经济发展水平和根据国家的经济制度、经济发展水平和国家对卫生保健服务的管理程度分类国家对卫生保健服务的管理程度分类 3.根据国家对卫生服务的组织程度和经济根据国家对卫生服务的组织程度和经济发展水平分类发展水平分类(Kleczk

4、owski分类分类)。4.根据卫生费用筹集方式和卫生费用的支付根据卫生费用筹集方式和卫生费用的支付方式分类方式分类(世界银行及世界卫生组织卫生保世界银行及世界卫生组织卫生保健分类法健分类法)：（1）根据卫生费用的筹集方式）根据卫生费用的筹集方式 将卫生保健制度分为自费医疗模式、强制将卫生保健制度分为自费医疗模式、强制公共保险模式（包括国家税收模式和社会公共保险模式（包括国家税收模式和社会保险模式）和商业医疗保险型保险模式）和商业医疗保险型 （2 2）根据卫生费用的支付方式可以分为集成式、）根据卫生费用的支付方式可以分为集成式、合同式和赔款式。合同式和赔款式。是指卫生保健制度的组织者同时是提是指

5、卫生保健制度的组织者同时是提供者。供者。是指卫生费用的筹集者是指卫生费用的筹集者(如政府、保险如政府、保险机构或保险组织机构或保险组织)与卫生服务机构与卫生服务机构(公立或私立公立或私立)签订合同，规定参加保险的人群在该卫生服务机签订合同，规定参加保险的人群在该卫生服务机构接受规定的卫生服务项目时，患者不支付或很构接受规定的卫生服务项目时，患者不支付或很少支付卫生费用，项目费用由保险人按照规定的少支付卫生费用，项目费用由保险人按照规定的标准给予经济补偿。标准给予经济补偿。是指卫生费用的筹集者将疾病作为风是指卫生费用的筹集者将疾病作为风险事故的发生一样对待，按照风险发生的程度和险事故的发生一样对

6、待，按照风险发生的程度和规定风险标准赔偿患者医疗费用。规定风险标准赔偿患者医疗费用。(一)国家保障型卫生保健制度国家保障型卫生保健制度 1.含义含义 国家保障型卫生保健制度也称英国式和费国家保障型卫生保健制度也称英国式和费里奇模式，这是一种福利型卫生保健制度，里奇模式，这是一种福利型卫生保健制度，英国、澳大利亚、加拿大、瑞典、挪威、英国、澳大利亚、加拿大、瑞典、挪威、芬兰、等国家的卫生保健制度均为这一模芬兰、等国家的卫生保健制度均为这一模式。式。112023-2-2 2.主要特点：主要特点：卫生保健费用来自政府税收，通过国卫生保健费用来自政府税收，通过国家财政支付；家财政支付；卫生保健服务的对

7、象广泛，一般覆盖卫生保健服务的对象广泛，一般覆盖国家的全体公民；国家的全体公民；卫生保健机构主要为国家所有，并为卫生保健机构主要为国家所有，并为大多数公民提供所需要的卫生保健服务；大多数公民提供所需要的卫生保健服务；公民普遍享有免费的卫生保健服务。公民普遍享有免费的卫生保健服务。122023-2-2n英国的国家卫生服务体系实行中央集中统英国的国家卫生服务体系实行中央集中统一管理，医院国有化、从业人员公务员化、一管理，医院国有化、从业人员公务员化、全科医生与合同制医生为基本骨干。全科医生与合同制医生为基本骨干。n该服务体系由初级服务、社区服务和专科该服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分

8、组成。服务三个部分组成。132023-2-2n其中，初级卫生和社区服务由全科医生和其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。142023-2-2n公立医院公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，属于政府组成机构或附属要的组成部分，属于政府组成机构或附属机构，其职员属于国家公务员或政府雇员。机构，其职员属于国家公务员或政府雇员。英国公立医院约占全国医院总数的英国公立医院约占全国医院总数的95%。152023-2-2n2

9、003年，英国卫生总费用占国内生产总值年，英国卫生总费用占国内生产总值的的8.0%，人均卫生总费用为，人均卫生总费用为2428美元，在美元，在发达国家是比较低的。发达国家是比较低的。n公共筹资占卫生总费用的公共筹资占卫生总费用的85.7%，个人筹资，个人筹资占卫生总费用的占卫生总费用的14.3%。2000年世界卫生年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，英国排组织进行全球卫生体系绩效评估，英国排在第在第18位。位。162023-2-2n英国政府对公共卫生十分重视，先后颁布英国政府对公共卫生十分重视，先后颁布了了食品卫生法食品卫生法（1984）和）和食品安全食品安全法法（1990）。）。2000

10、年建立了覆盖全国年建立了覆盖全国4000余家超市的食品安全监督网络，可以余家超市的食品安全监督网络，可以完整地追踪所有食品的产地和来源。完整地追踪所有食品的产地和来源。n为应对非典、生物恐怖等突发公共卫生事为应对非典、生物恐怖等突发公共卫生事件，英国于件，英国于2003年成立了卫生保护局，在年成立了卫生保护局，在全国设立了全国设立了60个分支机构，负责传染病疫个分支机构，负责传染病疫情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协调等工作。调等工作。172023-2-2n实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。

11、政管理上实行集中统一的体制。n英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。药品监管等等。3.3.国家保障型卫生保健制度的国家保障型卫生保健制度的：（1 1）保障向全体公民提供卫生保健服务，）保障向全体公民提供卫生保健服务，有利于保证居民的健康，这一保健制度保有利于保证居民的健康，这一保健制度保证了获得卫生保健服务的权利，极好地实证了获得卫生保健服务的权利，极好地实现了卫生保健的公平性。现了卫生保健的公平性。（2

12、 2）该模式由政府的财政计划落实卫生费）该模式由政府的财政计划落实卫生费用，计划性较好，有利于控制卫生保健费用，计划性较好，有利于控制卫生保健费用的快速不合理增长。用的快速不合理增长。192023-2-24.4.国家保障型卫生保健制度的国家保障型卫生保健制度的：（1 1）服务效率低下，供需矛盾突出。）服务效率低下，供需矛盾突出。（2 2）此外，国家保障型卫生保健制度筹资方）此外，国家保障型卫生保健制度筹资方式较单一，国家财政负担极大。式较单一，国家财政负担极大。5.国家保障型卫生保健制度的改革国家保障型卫生保健制度的改革n推行的推行的“内部市场内部市场”机制的改革包括以下机制的改革包括以下内容

13、内容：“钱跟着患者走钱跟着患者走”给通科医生给通科医生(GP)以更大的权利以更大的权利给予一些地段医院自主的人事、工资和经给予一些地段医院自主的人事、工资和经济调配等的决定权，形成医院之间的竞争济调配等的决定权，形成医院之间的竞争加强对卫生服务质量、效率、成本、效益加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价的研究和评价212023-2-2n1997年工党政府上台后即取消了年工党政府上台后即取消了“内部市内部市场场”改革，重新强调政府责任、公私合作改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则。和社会团结等基本原则。n在改革卫生行政结构方面：在改革卫生行政结构方面：进行组织结构的调整

14、进行组织结构的调整 管理权限的调整管理权限的调整 开始政府卫生部门职责的转变开始政府卫生部门职责的转变1.含义含义 代表性国家有德国、日本、法国及西欧一些国家。其中代表性国家有德国、日本、法国及西欧一些国家。其中德国是最典型的代表。该制度的筹资采用的是多渠道，德国是最典型的代表。该制度的筹资采用的是多渠道，分为双渠道、三渠道和四渠道。分为双渠道、三渠道和四渠道。社会保险型卫生保健制度社会保险型卫生保健制度是指国家通是指国家通过立法强制实施，主要由雇员与雇主按一过立法强制实施，主要由雇员与雇主按一定比例缴纳保险费用，以用于劳动者及其定比例缴纳保险费用，以用于劳动者及其家属接受卫生保健服务的一种卫

15、生保健制家属接受卫生保健服务的一种卫生保健制度。度。232023-2-22.主要特点主要特点 由国家通过立法强制实施社会保险；由国家通过立法强制实施社会保险；强调劳动者在个人卫生保健服务中的责任，费强调劳动者在个人卫生保健服务中的责任，费用由国家、雇员和雇主共同承担；用由国家、雇员和雇主共同承担；劳动者享有卫生保健权利的同时，具有缴纳保劳动者享有卫生保健权利的同时，具有缴纳保险费用的义务；险费用的义务；保险基金实行社会统筹，互助共济；保险基金实行社会统筹，互助共济；实行实行“现收现付现收现付”为主，基金的管理原则上为主，基金的管理原则上“以支定收，以收定支，当年收支平衡以支定收，以收定支，当年

16、收支平衡”，一般，一般没有积累；没有积累；政府在实施过程中起监督和管理作用。政府在实施过程中起监督和管理作用。242023-2-2n社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，商业健康保险只起到一定的辅助作主体，商业健康保险只起到一定的辅助作用。在德国，凡是月工资收入低于一定标用。在德国，凡是月工资收入低于一定标准（准（2003年为年为3825欧元）的雇员都必须参欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。保险。252023-2-2n2

17、003年，德国社会健康保险的缴费率约年，德国社会健康保险的缴费率约为工资收入的为工资收入的14.2%，由雇主和雇员各承，由雇主和雇员各承担一半。有担一半。有88%的人口参加社会医疗保险的人口参加社会医疗保险（其中（其中78%为强制参加，为强制参加，10%为自愿参为自愿参加），约加），约10%参加商业医疗保险，有参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障（如军人、警的人口由政府预算直接保障（如军人、警察等）。察等）。n社会健康保险支付的范围包括预防接种、社会健康保险支付的范围包括预防接种、预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救治等。治等。262023-2-

18、2n2003年，德国卫生总费用占国内生产总值年，德国卫生总费用占国内生产总值的的11.1%，人均卫生费用为，人均卫生费用为3204美元。其美元。其中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会保险筹资之和）占卫生总费用的保险筹资之和）占卫生总费用的78.2%，个人筹资占卫生总费用的个人筹资占卫生总费用的21.8%。2000年年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第德国排在第25位。位。272023-2-2n德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。生、牙医

19、、精神病医生和药剂师等提供。参加社会医疗保险的患者可以自由选择门参加社会医疗保险的患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。医院。282023-2-2n德国虽然是世界药品生产大国，但执行比德国虽然是世界药品生产大国，但执行比较严格的药品费用控制措施，如限制药品较严格的药品费用控制措施，如限制药品价格，控制药品使用量和药品总费用等。价格，控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格控制，以保护消费者医药广告也受到严格控制，以保护消费者权益。权益。292023-2-2n

20、疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，但由于国民健康意识较高，自觉制性的，但由于国民健康意识较高，自觉程度强，儿童免疫接种率仍然高达程度强，儿童免疫接种率仍然高达97%。n德国早在德国早在1879年就制订了年就制订了食品法食品法，依，依法对食品全部产业链进行管理，一旦发

21、生法对食品全部产业链进行管理，一旦发生危及生命的食品安全问题，对肇事者处罚危及生命的食品安全问题，对肇事者处罚相当严厉。相当严厉。302023-2-2n实行社会健康保险制度的国家，卫生行政实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。管理体制呈现综合统一的基本特征。n德国德国2002年把劳动和社会政策部的社会保年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。主要职能包括：药品监管和社会保障部。主要职能包括：药品监管和卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保险和长期照顾；预防服务

22、、控制传染病和险和长期照顾；预防服务、控制传染病和生物病学、社会保险、退休保险和社会补生物病学、社会保险、退休保险和社会补偿；残疾人和社会福利等等。偿；残疾人和社会福利等等。3.社会保险型卫生保健制度的优点：社会保险型卫生保健制度的优点：（1）重视每个人的权利与义务，有利于强化）重视每个人的权利与义务，有利于强化社会保障意识；社会保障意识；（2）通过社会保险的形式，实行个人收入的）通过社会保险的形式，实行个人收入的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公平原则。公平原则。322023-2-24.社会保险型卫生保健制度的缺点：社会保险型卫生保健制度的缺点：（

23、1）代际矛盾突出；）代际矛盾突出；（2）容易导致不合理卫生费用的快速增加。）容易导致不合理卫生费用的快速增加。5.社会保险型卫生保健制度的改革社会保险型卫生保健制度的改革 (三三)商业保险型卫生保健制度商业保险型卫生保健制度 1.含义含义 实施这一制度的国家有美国、瑞士、菲律实施这一制度的国家有美国、瑞士、菲律宾等。其中，以美国为典型宾等。其中，以美国为典型。商业保险型卫生保健制度商业保险型卫生保健制度 是通过市场来筹是通过市场来筹集卫生资源和提供卫生保健服务，对卫生服务机集卫生资源和提供卫生保健服务，对卫生服务机构和卫生服务的提供主要通过市场来调节，服务构和卫生服务的提供主要通过市场来调节，

24、服务价格通过市场竞争与市场调节来决定，政府基本价格通过市场竞争与市场调节来决定，政府基本不干预或很少干预，管理体制上属于市场体制型。不干预或很少干预，管理体制上属于市场体制型。342023-2-22.主要特点：主要特点：公民自愿投保，共同承担风险；公民自愿投保，共同承担风险；按商业惯例自主经营，根据市场的供需产生不按商业惯例自主经营，根据市场的供需产生不同的保险险种，供需受市场调节，按商业化运同的保险险种，供需受市场调节，按商业化运行法则进行；行法则进行；保险主要以营利为目的，也有部分非营利性保保险主要以营利为目的，也有部分非营利性保险公司参与其中；险公司参与其中；保险人与被保险人之间是一种契

25、约关系，根据保险人与被保险人之间是一种契约关系，根据契约中的条款，履行各自的权利和义务。契约中的条款，履行各自的权利和义务。352023-2-2n商业健康保险商业健康保险 主体主体n面向面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度（度（Medicare）n面向穷人的医疗救助制度（面向穷人的医疗救助制度（Medicaid）n针对低收入家庭、儿童的健康保险制度针对低收入家庭、儿童的健康保险制度 362023-2-2n美国的卫生服务体系高度分散，主要由私美国的卫生服务体系高度分散，主要由私人医生和医院服务两部分组成。人医生和医院服务两部分组成。n医院是美国卫生服务体系的核心

26、，以私立医院是美国卫生服务体系的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之，非营利性医院为主体，政府所属医院次之，私立营利性医院也有相当规模。私立营利性医院也有相当规模。372023-2-2n2004年，美国商业健康保险覆盖了总人口年，美国商业健康保险覆盖了总人口的的68%，医疗照顾体系覆盖了，医疗照顾体系覆盖了14%的人口，的人口，另外还有另外还有4580万人没有任何健康保险，约万人没有任何健康保险，约占总人口的占总人口的16%。382023-2-2n2003年，美国卫生总费用占国内生产总值年，美国卫生总费用占国内生产总值的的15.2%，人均卫生总费用为，人均卫生总费用为5711美元，

27、美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的，私人筹资占卫生总费用的55.4%。n2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第效评估，美国排在第37位位 392023-2-2n美国实行的以市场为主导的卫生保健体制。美国实行的以市场为主导的卫生保健体制。n矛盾突出矛盾突出402023-2-2n美国在生命科学、药品和医疗器材设备研美国在生命科学、药品和医疗器材设备研发领域处于全球领先位置，是经济的重要发领域处于全球领先位置，是经济的重要增长点。从增长点。从1990年到年到200

28、4年，美国和欧洲、年，美国和欧洲、日本始终是世界药品市场三大巨头，美国日本始终是世界药品市场三大巨头，美国占有的市场份额从占有的市场份额从31.2%上升到上升到47%。412023-2-2n美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部所属的疾病预防控制中心负责，通过其总所属的疾病预防控制中心负责，通过其总部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制实行统一垂直领导和管理，所需经费全部实行统一垂直领导和管理，所需经费全部来自联邦预算。来自联邦预算。422023-2-2n美国食品和药品管理由卫生和人类服务部美国食品和药品管理由卫生和人类服务部

29、所属的食品药品监督管理局（所属的食品药品监督管理局（FDA）负责，）负责，全国设立若干大区和分支机构，实行中央全国设立若干大区和分支机构，实行中央垂直管理。垂直管理。432023-2-2n美国卫生和人类服务部负责国民健康和提美国卫生和人类服务部负责国民健康和提供公共卫生服务，其主要职能包括卫生和供公共卫生服务，其主要职能包括卫生和医学科学研究、疾病预防、食品和药品安医学科学研究、疾病预防、食品和药品安全、老人和残疾人医疗照顾、贫民医疗救全、老人和残疾人医疗照顾、贫民医疗救助、低收入家庭经济补助和服务、妇幼健助、低收入家庭经济补助和服务、妇幼健康、学前教育和服务、医疗行动、禁止儿康、学前教育和服

30、务、医疗行动、禁止儿童虐待和家庭暴力、预防药物滥用和治疗、童虐待和家庭暴力、预防药物滥用和治疗、印第安人卫生服务、卫生应急准备等。印第安人卫生服务、卫生应急准备等。3.商业保险型卫生保健制度的优点：商业保险型卫生保健制度的优点：（1）政府负担轻；）政府负担轻；（2）对卫生事业的发展有促进作用，能加）对卫生事业的发展有促进作用，能加快医疗科技进步和发展，满足人们对高水快医疗科技进步和发展，满足人们对高水平的医疗卫生需要。平的医疗卫生需要。452023-2-24.商业保险型卫生保健制度的商业保险型卫生保健制度的：（1）公平性差）公平性差（2）费用上涨过快）费用上涨过快（3）商业性的保险公司与医疗保

31、健无关的）商业性的保险公司与医疗保健无关的大量管理成本和运行成本，使保险费用大量管理成本和运行成本，使保险费用水涨船高，高额的保险费用使一部分人水涨船高，高额的保险费用使一部分人买不起保险，因而一部分人没有任何的买不起保险，因而一部分人没有任何的保险；保险；（4）逆向选择（）逆向选择（adverse selection）和）和道德危害（道德危害（moral hazard）462023-2-25.改革改革n管理型医疗保健管理型医疗保健 HMO(health maintenance organization)健康维护组织健康维护组织 PPO（preferred provider oganizati

32、on）是优先提供者组织的简称。是优先提供者组织的简称。472023-2-2看病只交少量挂号费看病只交少量挂号费 n保险计划通过与保险公司专门签约保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。系列的规则来控制开支。n 除此之外，还主动参与医疗过程，除此之外，还主动参与医疗过程，通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。n 病例管理也是计划为降低开支而参病例管理也是计划为降低开支而参与医疗过程的常用做法。与医疗过程的常用做法。n 计划通常按患者人数向医疗机构支计划通常按患者人数向医疗机构

33、支付固定费用。付固定费用。482023-2-2nPPO代表投保人的利益，就服务收费与医代表投保人的利益，就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价，最终选择院或医生进行谈判和讨价还价，最终选择同意降低收费价格，并愿意接受监督的医同意降低收费价格，并愿意接受监督的医院或医生签定合同。院或医生签定合同。PPO同医院和合同医同医院和合同医生按服务项目付费，一般压低价格生按服务项目付费，一般压低价格15左左右。由于右。由于PPO保险费较低，并且可以自由保险费较低，并且可以自由选择医院和医生选择医院和医生(一般保险公司提供一般保险公司提供3家医家医院供选择院供选择)，因此比较受欢迎。，因此比较受欢迎。49

34、2023-2-2美国总统奥巴马美国总统奥巴马2010年年3月签署医疗保险改革法案。月签署医疗保险改革法案。502023-2-2n美国是到目前为止西方发达国家中唯一没美国是到目前为止西方发达国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，全国约有有实行全民医疗保险的国家，全国约有5000万人没有医疗保险。然而，美国的医万人没有医疗保险。然而，美国的医疗投入却十分巨大，近年来政府每年投入疗投入却十分巨大，近年来政府每年投入的医保资金高达的医保资金高达2万亿美元，而效率却较为万亿美元，而效率却较为低下。美国政府预计，今后医疗开支平均低下。美国政府预计，今后医疗开支平均每年将增长每年将增长62。照此趋势发展，到

35、。照此趋势发展，到2020年之后，美国财政收入将难以支付庞年之后，美国财政收入将难以支付庞大的医疗开支。大的医疗开支。512023-2-2n这一改革被视为这一改革被视为1935年美国国会通过年美国国会通过社社会保障法会保障法及及1965年创立年创立“医疗保险照顾医疗保险照顾计划计划”以来美国社会保障领域最重大的变革，以来美国社会保障领域最重大的变革，将使美国医保覆盖率从将使美国医保覆盖率从85提高到提高到95。n法案要求所有的企业必须为其员工提供医疗法案要求所有的企业必须为其员工提供医疗保险，否则将会受到罚款；保险，否则将会受到罚款；65岁以下的所岁以下的所有公民必须强制性地参加医疗保险。有公

36、民必须强制性地参加医疗保险。522023-2-2n法案实施后，美国的经济增长也将由此得法案实施后，美国的经济增长也将由此得到较大推动。美国国会预算办公室评估报到较大推动。美国国会预算办公室评估报告显示，医改法案在今后告显示，医改法案在今后10年内可以减少年内可以减少赤字大约赤字大约1320亿美元。美国医改方案若能亿美元。美国医改方案若能成功推行，将建立起一个全新的医疗系统，成功推行，将建立起一个全新的医疗系统，能够降低政府医疗支出，减轻企业医疗负能够降低政府医疗支出，减轻企业医疗负担，从而释放经济活力，并且，每年还可担，从而释放经济活力，并且，每年还可带来数百亿美元的额外增长。带来数百亿美元的

37、额外增长。532023-2-2n不过，医改法案在经总统签署后并非全部不过，医改法案在经总统签署后并非全部条款立即生效，各项内容将有步骤、分阶条款立即生效，各项内容将有步骤、分阶段付诸实施。段付诸实施。542023-2-2n这项法案聚焦于扩大医疗保险覆盖面、控这项法案聚焦于扩大医疗保险覆盖面、控制医疗保健费用以及改善医疗保健的提供制医疗保健费用以及改善医疗保健的提供系统。系统。552023-2-2n未来未来10年政府将为此买单的数额为年政府将为此买单的数额为9400亿亿美元，这项涵盖美元，这项涵盖95%美国公民的医改法案美国公民的医改法案的主体部分将从的主体部分将从2014年开始实行，其中年开始

38、实行，其中4660亿美元将用来给中低收入人群提供减亿美元将用来给中低收入人群提供减免税等税收优惠以购买保险，免税等税收优惠以购买保险，4340亿美元亿美元用以扩大旨在帮助低收入人群的联邦医疗用以扩大旨在帮助低收入人群的联邦医疗救助计划，另外救助计划，另外400亿美元用来给小企业提亿美元用来给小企业提供税收优惠以便他们给员工提供医保。供税收优惠以便他们给员工提供医保。562023-2-2（1）对适合参保但没有医疗保险的个人及雇）对适合参保但没有医疗保险的个人及雇主进行惩戒性征税主进行惩戒性征税n新的医疗改革法案要求每个公民及合法居新的医疗改革法案要求每个公民及合法居住者都要购买适当的医疗保险，对

39、于那些住者都要购买适当的医疗保险，对于那些能够购买却仍未购买者将处以惩罚性税收，能够购买却仍未购买者将处以惩罚性税收，2014年为年为95美元，美元，2015年为年为325美元，美元，2016年及以后为年及以后为695美元或收入的美元或收入的2%。对。对于雇主未给员工提供保险或所提供保险员于雇主未给员工提供保险或所提供保险员工负担不起者则视雇佣员工多少及其他情工负担不起者则视雇佣员工多少及其他情况给予每个全职员工况给予每个全职员工3000美元或美元或2000美元美元的惩罚。的惩罚。572023-2-2（2）政府通过税额抵免的方式来帮助个人和企业）政府通过税额抵免的方式来帮助个人和企业支付保费支

40、付保费n按照新的医改法案，联邦贫困线按照新的医改法案，联邦贫困线133%及以下的及以下的税额抵免为收入的税额抵免为收入的2%，133-150%的税额抵免为的税额抵免为收入的收入的3-4%，联邦贫困线，联邦贫困线150-200%的为的为4-6.3%，200-250%的为的为6.3-8.05%，250-300%的为的为8.05-9.5%，300-400%的为的为9.5%。而费用分担的比例。而费用分担的比例则具有如下措施：联邦贫困线则具有如下措施：联邦贫困线100-150%享受享受94%的费用分担补贴，的费用分担补贴，150-200%的享受的享受85%，200-250%的享受的享受73%，250-4

41、00%的享受的享受70%。而获得雇主提供保险者不再享受保费的税额抵免，而获得雇主提供保险者不再享受保费的税额抵免，除非雇主提供的保险低于精算价值的除非雇主提供的保险低于精算价值的60%或雇员或雇员分担保费超过其收入的分担保费超过其收入的9.5%。按照这一法案，小。按照这一法案，小企业自今年起可以获得企业自今年起可以获得400亿美元的税额抵免来亿美元的税额抵免来支持其为员工购买医疗保险。支持其为员工购买医疗保险。582023-2-2（3）增强医疗保险的竞争性）增强医疗保险的竞争性n法案要求大多数美国公民及合法居住者拥法案要求大多数美国公民及合法居住者拥有医疗保险，创立以州为基础的美国医疗有医疗保

42、险，创立以州为基础的美国医疗福利交易所（福利交易所（American Health Benefit Exchange）供个人购买保险计划。为收）供个人购买保险计划。为收入在联邦贫困线（入在联邦贫困线（2009年贫困线为三口之年贫困线为三口之家年收入为家年收入为18310美元）为美元）为133-400%的个的个人或家庭提供保费或费用分担信用人或家庭提供保费或费用分担信用（Premium and cost-sharing credits）。）。建立可分离的交易所供小企业购买保险。建立可分离的交易所供小企业购买保险。592023-2-2（4）建立费用调整触发机制）建立费用调整触发机制n新医改方案采取

43、失效保护财政政策新医改方案采取失效保护财政政策（failsafe fiscal policy）确保可持续的）确保可持续的赤字消减。从赤字消减。从2020年起，如果保费税额抵年起，如果保费税额抵免的总额超过国会预算办公室（免的总额超过国会预算办公室（CBO）预）预测的测的90%，个人税额抵免将按照总通胀率，个人税额抵免将按照总通胀率向上调整。如果接下来税额抵免总额回到向上调整。如果接下来税额抵免总额回到国会预算办公室估计的国会预算办公室估计的90%，税额抵免的，税额抵免的增速将回到第一个增速将回到第一个10年所保证的卫生保健年所保证的卫生保健费用。费用。602023-2-2（5）加强对保险公司的

44、约束）加强对保险公司的约束n新法案要求保险公司不得对已有疾病的患者拒保，新法案要求保险公司不得对已有疾病的患者拒保，不得以消费者信息疏忽而退保以避免保险公司不得以消费者信息疏忽而退保以避免保险公司“撇奶油撇奶油”的行为。同时，禁止保险公司设定年的行为。同时，禁止保险公司设定年度或终生保额上限以保护消费者的权益。鉴于缺度或终生保额上限以保护消费者的权益。鉴于缺乏激励降低保费而导致的昂贵且不断上升的保险乏激励降低保费而导致的昂贵且不断上升的保险费用，新法案要求对家庭保费超过费用，新法案要求对家庭保费超过27500美元的美元的高端保单征收特许税，高端保单征收特许税，2019年税率为通胀率加年税率为通

45、胀率加1%，以后为通胀率。对于保险公司费用结算方面，以后为通胀率。对于保险公司费用结算方面也提出了一个硬性指标，即至少也提出了一个硬性指标，即至少85%的保费收入的保费收入用于医疗费用或旨在改善医疗质量的活动。用于医疗费用或旨在改善医疗质量的活动。612023-2-2（6）药品相关改革措施）药品相关改革措施n弥补老人保险中处方药物的初始报销上限弥补老人保险中处方药物的初始报销上限（目前为（目前为2830美元）至灾难性报销线（目美元）至灾难性报销线（目前为前为4550美元）之间的空隙（俗称炸面圈美元）之间的空隙（俗称炸面圈孔，孔，donut hole）。）。n按照目前的老年保险规定，处方药费在按

46、照目前的老年保险规定，处方药费在2830至至4550美元，由病人全额自付。新医美元，由病人全额自付。新医改自改自2010年起将给予达到此间隙的病人给年起将给予达到此间隙的病人给予予250美元的减免，以后逐步降低共付比例，美元的减免，以后逐步降低共付比例，到到2020年起实现个人负担年起实现个人负担25%的标准。的标准。622023-2-2（7）重视预防和健身项目）重视预防和健身项目n建立国家预防、健康促进和公共卫生委员建立国家预防、健康促进和公共卫生委员会负责协调联邦预防、健身和公共卫生活会负责协调联邦预防、健身和公共卫生活动，研究国民健康的全民计划，为预防和动，研究国民健康的全民计划，为预防

47、和公共卫生项目建立预防和公共卫生基金，公共卫生项目建立预防和公共卫生基金，同时为推广基于证据和社区的目的在于加同时为推广基于证据和社区的目的在于加强预防活动、降低慢性病发病率及消除尤强预防活动、降低慢性病发病率及消除尤其是存在于农村和边远地区的卫生不公平其是存在于农村和边远地区的卫生不公平的提供资助项目。其中，的提供资助项目。其中，5年内为全国年内为全国1250个社区卫生中心投资个社区卫生中心投资110美元。美元。632023-2-2n从从2011财年起，将为小企业提供至多财年起，将为小企业提供至多5年的年的基金来建立健身项目并对健身项目提供技基金来建立健身项目并对健身项目提供技术支持和其他资

48、源以评估这些项目的效果，术支持和其他资源以评估这些项目的效果，允许雇主以保费折扣、费用分担免除或其允许雇主以保费折扣、费用分担免除或其他福利形式对雇员提供不超过费用他福利形式对雇员提供不超过费用30%的的奖励。奖励。642023-2-2 美国医疗保险改革法案中的一项重要组成美国医疗保险改革法案中的一项重要组成部分部分患者权益法案患者权益法案于于2010年年9月月23日开始生效。保险公司过去采取的诸多歧日开始生效。保险公司过去采取的诸多歧视性做法将受到限制，患者在医疗保健方视性做法将受到限制，患者在医疗保健方面也将享有更多自主权和选择权。面也将享有更多自主权和选择权。652023-2-2 根据根

49、据患者权益法案患者权益法案，保险公司不得以，保险公司不得以投保者的过往病史为由，对儿童拒保或者投保者的过往病史为由，对儿童拒保或者收取高额保费；保险公司不得在投保人患收取高额保费；保险公司不得在投保人患病后，以投保人在申请保险时存在的非故病后，以投保人在申请保险时存在的非故意技术性错误为由单方面终止保险合同；意技术性错误为由单方面终止保险合同；禁止保险公司对投保人的终身赔付总金额禁止保险公司对投保人的终身赔付总金额设置上限；禁止保险公司限制投保人在选设置上限；禁止保险公司限制投保人在选择医生和急诊室方面的自主权。择医生和急诊室方面的自主权。662023-2-2n法案还规定，成年子女在未获得雇主

50、提供法案还规定，成年子女在未获得雇主提供的医疗保险情况下，可以在父母保单下获的医疗保险情况下，可以在父母保单下获保直至保直至26岁；将投保人享受预防性医疗服岁；将投保人享受预防性医疗服务纳入保险赔付范围；投保人与保险公司务纳入保险赔付范围；投保人与保险公司发生纠纷时，可以向独立第三方提起申诉。发生纠纷时，可以向独立第三方提起申诉。672023-2-2n当前美国医改几个存在巨大当前美国医改几个存在巨大的领域：的领域：医改法案关于要求美国公民强制参保的规医改法案关于要求美国公民强制参保的规定是否超越联邦政府权限，侵犯到州政府定是否超越联邦政府权限，侵犯到州政府的权利；按照新医改的规定，保险业如果的