全面认识脑卒中课件.pptx

1、 脑卒中脑卒中第一部分 卒中的概述第二部分 脑血管解剖基础及临床表现第三部分 病因第四部分 缺血性卒中的治疗第五部分 出血性卒中的治疗第一部分 脑卒中概述概念脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。脑卒中缺血性卒中出血性卒中脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）脑出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）按病理性质分：按病理性质分：第一部分第一部分发发病病率高率高致致残

2、残率高率高复复发发率高率高费用高费用高死亡率高死亡率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段认识脑卒中：五大特点第一部分第一部分缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见5566岁多见各年龄组均可见常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形动脉硬化起病时状态多在安静时不定多在活动时多在活动时，起病缓急较缓（日）最急（秒）急（小时）急（分）昏迷较轻少、短暂深而持续少、短暂头痛无少有有剧烈呕吐少见少见多见多见起病时血压正常或偏高多正常明显增高正常或增高偏瘫

3、多见多见多见无颈僵直无无多有多明显脑脊液多正常多正常血性、压力高血性、压力高CT检查脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉颅底动脉环第一部分第一部分CT表现：第一部分第一部分第二部分 脑血管解剖MRA磁共振磁共振血管造影血管造影第二部分第二部分第二部分第二部分n 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部第二部分第二部分n 大脑中动脉u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u

4、 壳核苍白球尾状核第二部分第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉第二部分第二部分端端脑脑telencephalon位位于于颅颅 腔腔内内，分分为为左左、右右大大 脑脑半半 球球。第二部分第二部分锥体束锥体束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质核束皮质核束脊髓前角运动脊髓前角运动细胞细胞大脑皮质运动中枢的锥大脑皮质运动中枢的锥体细胞体细胞脑干神经运动核脑干神经运动核皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓束锥体束锥体束躯干四肢骨骼肌躯干四肢骨骼肌的运动的运动头面

5、部骨骼肌的头面部骨骼肌的运动运动（一）锥体系（一）锥体系 piramidalpiramidal system system下行传导通路仅由两极神经元组成：下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体锥体细胞胞体下运动神经元下运动神经元脑神经运动核细胞胞体脑神经运动核细胞胞体及脑神经及脑神经脊髓前角运动细胞胞体脊髓前角运动细胞胞体及脊神经及脊神经锥体束锥体束皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓束上运动神经元上运动神经元 皮质核束:对对脑神经运动核中：脑神经运动核中：对对接受双侧皮质核束纤维，接受双侧皮质核束纤维，即即受两侧运动中枢的支配；受两侧运动中枢的支配；对对只接受对侧皮质核束纤维，只接受对侧

6、皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）（舌下神经核、面神经核下一半）核上瘫表现：核上瘫表现：面面神经核上瘫表现：神经核上瘫表现：(egeg:右侧皮质核束损伤右侧皮质核束损伤)对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：a.a.对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失；对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失；b.b.鼓腮漏气；鼓腮漏气；c.c.流涎；流涎；d.d.口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；左左右右第二部分第二部分伸舌时舌尖偏向对（左）侧。伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌舌下神经核上瘫表现：下神经核上瘫表现：对侧

7、（左）舌肌瘫痪对侧（左）舌肌瘫痪:左左右右左左右右 核下瘫：核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑神经）（包括脑神经运动核、脑神经）症状出现在同侧。症状出现在同侧。面神经核下瘫表现：面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.a.不能皱眉；不能皱眉；b.b.同侧额纹消失；同侧额纹消失；睑裂以下面肌瘫：睑裂以下面肌瘫：c.c.同侧鼻唇沟变浅或消失；同侧鼻唇沟变浅或消失；d.d.鼓腮漏气；鼓腮漏气；e.e.流涎；流涎；d.d.口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；左左右右

8、X面神经面神经eg:eg:左侧面神经核损伤：左侧面神经核损伤：左左右右同侧（左）舌肌瘫痪同侧（左）舌肌瘫痪:舌下神经核下瘫表现：舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（左）侧。伸舌时舌尖偏向患（左）侧。左左右右左左右右eg:eg:左侧舌下神经核损伤：左侧舌下神经核损伤：X第二部分第二部分中央前回中上部、中央旁中央前回中上部、中央旁小叶前部小叶前部延髓延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束前角运动细胞前角运动细胞（外侧群：肢体肌）（外侧群：肢体肌）前角运动细胞前角运动细胞（内侧群：躯干肌）（内侧群：躯干肌）皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束左左右右延髓延髓 损伤一侧（左侧）皮质

9、脊髓束：损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫对侧（右侧）肢体肌瘫左左右右锥锥体交叉体交叉延髓延髓 损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫侧）肢体肌瘫左左右右延髓延髓 损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。无症状。左左右右上、下运动神经元损伤主要表现上、下运动神经元损伤主要表现第二部分第二部分上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫

10、、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）第三部分 病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死二、腔隙性梗死三、脑栓塞三、脑栓塞四、脑出血四、脑出血五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血一、脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型，约占60。局灶性神经系统症状体征 血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、

11、软化坏死第三部分第三部分 病因病因 基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensive diseasehypertensive disease糖尿病diabetesdiabetes&高脂血症hyperlipemiahyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉large arterylarge artery(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化 arteriosclerosis第三部分第三部分 病因病因 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部常见部位1.动脉粥样硬

12、化第三部分第三部分 病因病因 动脉炎(结缔组织病connective tissue disease&细菌bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetal infection等)使管腔狭窄或闭塞2.动脉炎 arteritis第三部分第三部分 病因病因p药源性medicinal herbs resource(可卡因安非他明)p血液系统疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症p脑淀粉样血管病p烟雾病Moyamoya disease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissecting aneurys

13、m等此外，尚有极少数不明原因者。3.其他原因第三部分第三部分 病因病因二、腔隙性梗死二、腔隙性梗死 L LACUNARACUNAR I INFARCTNFARCT高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞第三部分第三部分 病因病因三、脑栓塞n 栓子来源心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态四、脑出血四、脑出血

14、原发性（非外伤性）脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%第三部分第三部分 病因病因r 高血压脑出血最常见病因（基底节区约70%）脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第三

15、部分第三部分 病因病因r 蛛网膜下腔出血病因粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人 90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10%中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理 新指南的发布新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新指南第四部分 缺血性卒中的治疗指南内容提纲指南内容提纲 前言 I I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊

16、断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防第四部分第四部分 缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗是否为缺血性脑卒中？进行脑是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出血性脑卒中检查排除出血性脑卒中 2卒中严重程度？可参考卒中严重程度？可参考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分 判断判断3能否进行能否进行溶栓溶栓治疗？核对适应症和禁忌症治疗？核对适应症和禁忌症4病因分型？病因分型？参考参考TOASTTOAST标准，结合病史、实验室、脑病变标准，结合病史、实验室、脑病变和

17、血管病变等检查资料确定病因和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1（一）诊断流程（一）诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为IIII级推荐，级推荐，其余为其余为I I级推荐；级推荐；Door to needle=60Door to needle=60分钟分钟第四部分第四部分 缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）/国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）和）和活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间

18、血糖，肝肾功能及电解质和血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物心肌缺血标志物氧饱和度：维持血氧饱和度氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%92%95%以上以上心电图或心电图或2424小时内心电监测小时内心电监测体温：体温体温：体温3838度以上降温处理度以上降温处理(二）一般处理：实验室检查和心电监测二）一般处理：实验室检查和心电监测第四部分第四部分 缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张220 mmHg220 mmHg时，应积极使时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg180 mmHg时，时，可

19、使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(级推级推荐，荐，C C级证据级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证的有效性还有待进一步验证(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(3)(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔隔515515分钟进行分钟进行1 1次血压监测次血压监测(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。

20、(三三)血糖管理血糖管理1 1高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。用的降糖药物种类及目标血糖值。2 2低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血

21、糖管理方案和目标值尚未确定。过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗推推 荐荐 意意 见见 血糖值可控制在77100 mmolL的范围内。应加强血糖监测并相应处理：(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗；(2)血糖低于33 mmolL时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。(四四)体温管理体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72 h72 h内发热持续时内发热持续时间与临床转

22、归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病研究。需注意的是，发病3 d3 d后，可因感染等原因引起发后，可因感染等原因引起发热，此

23、时应该针对病因治疗。热，此时应该针对病因治疗。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗(五五)药物治疗药物治疗 1 1止血治疗止血治疗：重组：重组VIIaVIIa因子因子(recombinant(recombinant factorVIIafactorVIIa，rFVlla)rFVlla)的的期期I I临床试验临床试验oo显示，脑出血发显示，脑出血发病后病后4 h4 h内应用内应用rFVIIarFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIarFVIIa的的期

24、临床试验期临床试验FASTFAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用著增多。目前应用rFVIIarFVIIa对脑出血患者的益处对脑出血患者的益处(无论是否接无论是否接受口服抗凝剂治疗受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血患者尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如亚组是否有益，仍然

25、有待进一步研究。其他止血药物如氨基氨基己酸己酸和和止血环酸止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于良好效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险险，总体上并，总体上并不能改善患者的预后不能改善患者的预后。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗推推 荐荐 意意 见见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常

26、规使用且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。(五五)药物治疗药物治疗 1 1神经保护剂神经保护剂：研究显示自发性脑出血：研究显示自发性脑出血6 h6 h内内应用自由基清除剂应用自由基清除剂NXY-059NXY-059治疗是安全、可耐受的，治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积

27、极的作用，但尚缺者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCTRCT研究报告。研究报告。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗(五五)药物治疗药物治疗 2.2.中药制剂中药制剂：中药制剂在我国也较多应：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的样本的RCTRCT予以进一步证实。予以进一步证实。第五部分第五部分

28、 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗推推 荐荐 意意 见见 神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实开展更多高质量临床试验进一步证实(级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。(六六)病因治疗病因治疗1口服抗凝药(OACs)相关脑出血2肝素相关脑出血3溶栓治疗相关的脑出血4抗血小板药物相关脑出血第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗1 1口服抗凝药口服抗凝药(OAC(OACS S)相关脑出血相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症，有1214的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓

29、的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR3时)，血肿扩大的时间窗更长，预后更差。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗1 1口服抗凝药口服抗凝药(OAC(OACS S)相关脑出血相关脑出血 治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝血酶原复合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作为潜在的治疗药物，但其可行性、安全陛和有效性尚需进一步证实。PCC所含的凝血因子的浓

30、度高，可以迅速使INR值正常化，无感染的风险，相对便宜，可能是一个有用的选择。rFVIIa亦可以迅速纠正升高了的INR值，但它不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规使用rFVIIa以对抗华法林的作用。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗2 2肝素相关脑出血肝素相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使ATPP恢复正常。由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1 mg100 U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和

31、1 mg肝素，2 小时后只需0.250.375mg.。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗3 3溶栓治疗相关的脑出血溶栓治疗相关的脑出血 目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用静脉rtPA溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率为3一9；采用动静脉同时溶栓时为6；而采用动脉尿激酶溶栓时为109。溶栓治疗后出现大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包括输入血小板(68个单位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速纠正rtPA造成的系统性纤溶状态。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗4 4抗血小板药物相关脑出血抗血小板药物相关脑出血 抗血小

32、板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林人群中，每群中，每1000010000人中脑出血增加人中脑出血增加1212例。老年人、尤其是未例。老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风险进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出

33、血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗推推 荐荐 意意 见见 (1)(1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(

34、2)(2)对口服抗凝药物对口服抗凝药物(华法林华法林)相关脑出血，静脉应用维相关脑出血，静脉应用维生素生素K(IK(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)、新鲜冻干血浆和、新鲜冻干血浆和PCC(PCC(级推级推荐，荐，B B级证据级证据)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。前缺乏快速有效拮抗药物。(3)(3)不推荐不推荐rFVIIarFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血单药治疗口服抗凝药相关脑出血(IV(IV级推荐，级推荐，D D

35、级证据级证据)。推推 荐荐 意意 见见 (4)(4)对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(5)(5)对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗血小板治疗(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。目前尚无有效药物治。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。疗抗血小板相关的脑出血。(6)(6)对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体何恢复抗栓治疗需要进行评估，

36、权衡利弊，结合患者具体情况决定情况决定(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(七七)其其 他他 目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，但研究设计多存在局限性。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血的荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待进一步证实；根据当前的主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血的治疗。但针刺似是能够改善上述患者的神经功能缺损症状。仍然缺乏高质量、大样本RCT。第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗(八八)并发症治疗并发症治疗1颅内压增高的处理2痫性发作的处理3深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治原则同原则同中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)2014)第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗二、外科治疗二、外科治疗第五部分第五部分 出血性卒中的治疗出血性卒中的治疗