中心静脉置管及SwanGanz导管应用课件.ppt

1、第一页，共75页。第二页，共75页。一适应证一适应证需要开放静脉通路，但外周静脉条件差需要开放静脉通路，但外周静脉条件差需要同时输注几种不相容药物需要同时输注几种不相容药物需要输注特殊药物需要输注特殊药物需要血流动力学监测需要血流动力学监测需要快速补充容量需要快速补充容量第三页，共75页。第四页，共75页。二、穿刺置管方法一颈内静脉解剖穿刺方法第五页，共75页。颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，其上段位于胸锁乳突肌前缘的外方，颈总动脉的外侧，下段位于胸锁乳头肌锁骨头内侧缘的深面、颈 总动脉的前外方。在胸锁关节深面，它与锁骨下静脉集合成无名静脉。成人的颈内静脉较粗，当扩张

2、时直径可达2cm。第六页，共75页。第七页，共75页。第八页，共75页。第九页，共75页。第十页，共75页。第十一页，共75页。第十二页，共75页。前路：平卧、头低，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm、胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针干与皮肤(冠状面)呈3045角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。第十三页，共75页。中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3横指作为进针点，针干与皮肤呈30角，与中线平

3、行直接指向尾端。第十四页，共75页。后路：在胸锁乳突肌的外侧缘锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。第十五页，共75页。二锁骨下静脉解剖穿刺方法第十六页，共75页。锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的前方，在此与颈内静脉相集合形成头臂静脉，其集合处向外上方开放的角叫静脉角。第十七页，共75页。锁骨下静脉的前上方有锁骨，前方那么为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内前方为胸

4、膜顶。第十八页，共75页。第十九页，共75页。第二十页，共75页。锁骨下入路：平卧、头低、肩部垫高，头转向对侧并挺露锁骨上窝。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。第二十一页，共75页。第二十二页，共75页。锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面中线呈45，在冠状面针干保持 水平或略向前偏15指向胸锁关节前进，通常进针1.52.0cm即可进入静脉。第二十三页，共75页。三股静脉解剖穿刺方法第二十四页，共75页。股静脉为腘静脉

5、向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的前方，再向上即移行为髂外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。第二十五页，共75页。第二十六页，共75页。第二十七页，共75页。患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节微曲，在腹股沟韧带中部下方23cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。以股动脉内侧为穿刺点，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成3045，方向与大腿纵轴一致，一般进针深度25cm。第二十八页，共75页。第二十九页，共75

6、页。三、中心静脉压监测正常值：512cmH2O影响因素波形分析第三十页，共75页。病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些扩血管物质使血管张力降低，引起CVP降低。第三十一页，共75页。药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。其他因素：缺氧和肺血管收缩、气管插管、患者躁动、腹腔手术和压迫均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。第三十二页，共

7、75页。正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压a波与舒张压v波几乎一样，常在3mmHg4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg6mmHg。第三十三页，共75页。a=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出v=心房充盈，心室收缩第三十四页，共75页。第三十五页，共75页。异常波形：a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。v波抬高和扩大：三尖瓣返流。a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。第三十六页，共75页。四、

8、护理与拔管一护理要点：每天更换敷料，并对局部进展常规消毒。每天用肝素水冲洗导管1次。每天更换输液器。确保连接收结实，注意预防空气栓塞。二拔管：穿刺部位炎症、疼痛，不明原因发热，应拔除。不需要时拔除，拔管后注意局部消毒、稍压迫。第三十七页，共75页。五、并发症与防治感染心律失常出血和血肿气胸、血胸神经和淋巴管损伤气栓血栓血管及心脏穿孔第三十八页，共75页。Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，是由不导管又称漂浮导管，是由不透透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为周血

9、管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。具有重大实用价值。第三十九页，共75页。肺动脉导管的开展肺动脉导管的开展1929年Forssmann左前臂静脉导管1949年报道肺毛细血管“嵌压1953年Lategola和Rahn在实验室带气囊导管1970年Jeremy Swan与William Ganz合作研制带气囊导管应用于临床第四十页，共75页。第四十一页，共75页。第四十二页，共75页。临床应用临床应用 操作方法操作方法 适应症与禁忌症适应症与禁忌症 本 卷 须 知 及 并 发 症本 卷 须 知 及 并 发 症第四十三页

10、，共75页。一、临床应用一、临床应用第四十四页，共75页。第四十五页，共75页。第四十六页，共75页。第四十七页，共75页。第四十八页，共75页。第四十九页，共75页。第五十页，共75页。第五十一页，共75页。第五十二页，共75页。第五十三页，共75页。二、操作方法：二、操作方法：Swan-Ganz导管导管第五十四页，共75页。第五十五页，共75页。心电监护仪、除颤起博器、全套血流动力学、心电监护仪、除颤起博器、全套血流动力学、监测设备、氧气、气管插管等。监测设备、氧气、气管插管等。第五十六页，共75页。消毒无菌单消毒无菌单 血管穿刺针及扩张管血管穿刺针及扩张管1套，套，注射器和消毒传感器等。

11、注射器和消毒传感器等。第五十七页，共75页。2%利多卡因，肝素，生理盐水利多卡因，肝素，生理盐水500ml。急救药物主要肾上腺素、异丙基肾上腺素、急救药物主要肾上腺素、异丙基肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚 丁胺、酚妥拉明、尼可刹米、地塞米松、丁胺、酚妥拉明、尼可刹米、地塞米松、西地兰，心律平等。西地兰，心律平等。第五十八页，共75页。漂浮导管的插入多采用静脉穿刺法，漂浮导管的插入多采用静脉穿刺法，也可采用静脉切开法。也可采用静脉切开法。可选择颈内静脉、锁骨下静脉或可选择颈内静脉、锁骨下静脉或 股静脉进入。股静脉进入。第五十九页，共75页。三、

12、适应症与禁忌症三、适应症与禁忌症第六十页，共75页。第六十一页，共75页。第六十二页，共75页。第六十三页，共75页。急性感染性疾病急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全左心脏束支传导阻滞，尤其是完全左近期频发心律失常，尤其是室性近期频发心律失常，尤其是室性严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压第六十四页，共75页。第六十五页，共75页。四、并发症及本卷须知四、并发症及本卷须知l气囊破裂气囊破裂l心律失常心律失常l肺栓塞肺栓塞l局部感染和静脉炎局部感染和静脉炎第六十六页，共75页。l气胸气胸l静脉痉挛静脉痉挛l导管扭曲导管扭曲l其他如寒战、发热

13、、休克、心内膜损伤、其他如寒战、发热、休克、心内膜损伤、血栓形成等。血栓形成等。第六十七页，共75页。第六十八页，共75页。第六十九页，共75页。?肺动脉导管临床应用指南?病人是否具有放置病人是否具有放置PAC 指征应从指征应从以下几方面考虑以下几方面考虑第七十页，共75页。A.病人的安康状态；特别是病人的安康状态；特别是ASA IV 或或V级和有很大可能引起器官功能级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考障碍或死亡发生的高危病人应该考虑虑PAC 的使用；的使用；第七十一页，共75页。B.特定外科手术给病人带来的风险；特定外科手术给病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏

14、、那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害危险性增加的外科方法，害危险性增加的外科方法，PAC 的的放置可能会使这类手术病人受益；放置可能会使这类手术病人受益；第七十二页，共75页。C.PAC 放置的条件和人员特征医生是放置的条件和人员特征医生是否受训，技术支持等。对上述方面的否受训，技术支持等。对上述方面的综合判定，将直接影响特定病人综合判定，将直接影响特定病人PAC放放置的适应症，以到达特定病人从置的适应症，以到达特定病人从PAC监监测中受益最大化，即降低并发症及死亡测中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使率，改善病人

15、转归；同时使PAC 监测监测给病人所带来的危险最小化。给病人所带来的危险最小化。第七十三页，共75页。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程第七十四页，共75页。NoImage内容总结中心静脉置管及SwanGanz导管应用。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。正常值：4575ml/m2/每博。携手共进，齐创精品工程第七十五页，共75页。