低位直肠癌术后吻合口漏预防的现状课件.ppt

1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科肛肠外科林建江林建江 吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症，发生率较高，可引起粪性腹膜炎，造发症，发生率较高，可引起粪性腹膜炎，造成严重后果。所以，对于低位直肠癌手术，成严重后果。所以，对于低位直肠癌手术，如何减少吻合口漏的发生，以及发生后如何如何减少吻合口漏的发生，以及发生后如何避免其造成严重后果，成为外科医生面临的避免其造成严重后果，成为外科医生面临的重要课题。重要课题。吻合口漏作为低位直肠癌手术的吻合口漏作为低位直肠癌手术的一个重要并发症，其出现的原因是多方一个重要并发症，其出现的原因是多方面

2、的，比如肿瘤位置，肿瘤位置越低，面的，比如肿瘤位置，肿瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大，患者的年龄，性别，体型（肥胖，大，患者的年龄，性别，体型（肥胖，骨盆窄小等），术前的肠道准备充分与骨盆窄小等），术前的肠道准备充分与否，基础疾病（糖尿病，营养状况差否，基础疾病（糖尿病，营养状况差等），以及术者的操作熟练程度都是导等），以及术者的操作熟练程度都是导致吻合口漏的危险因素。致吻合口漏的危险因素。保护性造口保护性造口 吻合器的应用吻合器的应用 盲肠置管造口术盲肠置管造口术 网膜成形术网膜成形术 盆腔灌洗盆腔灌洗 管腔内旁路技术管腔内旁路技术一、保护

3、性造口一、保护性造口 肠造口是目前手术治疗低位直肠癌用来保护吻肠造口是目前手术治疗低位直肠癌用来保护吻合口的经典术式，追溯历史，肠造口已有近合口的经典术式，追溯历史，肠造口已有近300300年年的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠癌的姑息手术，造口位置也经历了左腰区、左髂区、癌的姑息手术，造口位置也经历了左腰区、左髂区、腹膜内、腹膜外等变更腹膜内、腹膜外等变更11，随着技术的发展，目前，随着技术的发展，目前肠造口主要应用于肠造口主要应用于milesmiles术的永久性造口、姑息性术的永久性造口、姑息性手术及低位直肠癌的保护性造口。手术及低位直

4、肠癌的保护性造口。PoonPoon22（19991999年）等的临床研究显示，年）等的临床研究显示，在在148148例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者中，患者中，6161例（例（4141）行保护性造口，术后）行保护性造口，术后有有2 2例（例（3.33.3）发生吻合口漏，而未行造口）发生吻合口漏，而未行造口组有组有1111例（例（12.612.6），），P=0.047P=0.047，且前者的，且前者的2 2例患者经保守治疗后愈合，而后者例患者经保守治疗后愈合，而后者1111例中的例中的7 7例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗。例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗

5、。两组的住院时间相似（两组的住院时间相似（1313天和天和1212天，天，P=0.290P=0.290）。）。DamjanovichDamjanovich33（20032003年）等分析了当时三年年）等分析了当时三年半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，认为对于低半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，认为对于低位、超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病位、超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病例均应推荐行保护性造口。例均应推荐行保护性造口。MaruschMarusch44等的研究：从等的研究：从19991999年年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日，来自日，来自7575家德国医院的家德

6、国医院的36953695例直肠癌手术，其例直肠癌手术，其中中482482例为低位直肠癌，其中的例为低位直肠癌，其中的334334例未行保护性造例未行保护性造口，另口，另148148例行造口，分析表明，两组病例对比，例行造口，分析表明，两组病例对比，吻合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组需要再吻合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组需要再次手术的吻合口漏病例要明显多于造口组。次手术的吻合口漏病例要明显多于造口组。近来近来GastingerGastinger等的研究等的研究55，分析了，分析了20002000年年1 1月月至至20012001年年1212月的低位直肠癌患者术后早期的并发症月的低位直肠

7、癌患者术后早期的并发症情况，病例数为情况，病例数为27292729例。例。吻合口漏吻合口漏发生率发生率需再次手术需再次手术P0.01吻合口漏吻合口漏引起死亡引起死亡P=0.037造口组造口组881例例14.5%3.6%0.9%无造口组无造口组1848例例14.2%10.1%2.0%结果表明：结果表明：对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的后遗口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的后遗症。症。二、吻合器的应用二、吻合器的应用 对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌，

8、特别是相对狭小的男性骨盆，手工低位直肠癌，特别是相对狭小的男性骨盆，手工缝合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风缝合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风险也很高。吻合器乃至双吻合器、三吻合器的应险也很高。吻合器乃至双吻合器、三吻合器的应用使操作大大简便，也提高了安全系数。用使操作大大简便，也提高了安全系数。Pan Pan66等对等对19901990年年1 1月至月至20022002年年7 7月间使月间使用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究表明，表明，449449例病例中有例病例中有1111例发生吻合口漏例发生吻合口漏（2.452.45），低于手工吻合

9、的吻合口漏发生），低于手工吻合的吻合口漏发生率。率。对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其相对简单化，但双吻合器的使用得到了越来越多的相对简单化，但双吻合器的使用得到了越来越多的外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。残端吻合。YuYu77（20002000年）等对年）等对306306例直肠癌患者行例直肠癌患者行TMETM

10、E术术双吻合器吻合，有双吻合器吻合，有9 9例发生吻合口漏（例发生吻合口漏（2.942.94），），与使用单吻合器吻合基本相同。与使用单吻合器吻合基本相同。也有文献报道，手工缝合与使用吻合器吻合术也有文献报道，手工缝合与使用吻合器吻合术后发生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大后发生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大简化了手术的操作，节省了手术时间，具有较高的简化了手术的操作，节省了手术时间，具有较高的应用价值。应用价值。三、盲肠置管造口术三、盲肠置管造口术方法简述：方法简述：手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁

11、后插入结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁后插入尿管尿管 ，经回盲瓣插入回肠约，经回盲瓣插入回肠约15cm15cm，气囊注水，气囊注水，缝扎固定，将尿管的另一端从右下腹引出，右下缝扎固定，将尿管的另一端从右下腹引出，右下腹和吻合口旁常规放置引流管腹和吻合口旁常规放置引流管 。一般情况下于。一般情况下于术后第术后第9 91010天拔管。天拔管。邱辉忠邱辉忠8（2004年）年）等行等行“经升结肠回经升结肠回肠置管造口肠置管造口”预防术后吻合口漏。结果显示：预防术后吻合口漏。结果显示：5555例患者，术后例患者，术后9 9天记录引流量，天记录引流量，10103300ml3300ml，平均，平均228

12、ml228ml，置管时间，置管时间9 91616天，平天，平均均9.59.5天，有天，有1 1例于术后例于术后5 5天开始从吻合口旁天开始从吻合口旁引流管流出脓性液体，视为吻合口漏（引流管流出脓性液体，视为吻合口漏（1/551/55，1.81.8），经延长尿管的留置时间至术后），经延长尿管的留置时间至术后1616天，待无脓性液体流出后拔除尿管，其余天，待无脓性液体流出后拔除尿管，其余5454例均届时拔除尿管。例均届时拔除尿管。TschmelitschTschmelitsch99等在等在19991999年年报道，在报道，在159159例行直肠前切除的例行直肠前切除的直肠癌病例中，直肠癌病例中，1

13、919例行例行“结肠或结肠或回肠造口术回肠造口术”（C/IC/I），），3030例行例行“盲肠置管造口术盲肠置管造口术”（TCTC）。）。吻合口漏吻合口漏发生率发生率粪性腹膜粪性腹膜炎发生率炎发生率需再次手需再次手术比例术比例平均住院平均住院天数天数C/I160028天天TC17101315天天 该方法具有手术简便，创伤小，该方法具有手术简便，创伤小，术后护理简单，住院时间短，无需术后护理简单，住院时间短，无需造口回纳等优点造口回纳等优点 ，但如有吻合口，但如有吻合口漏发生时，其减少漏带来的严重后漏发生时，其减少漏带来的严重后果的作用不如保护性造口。果的作用不如保护性造口。四、网膜成形术四、网

14、膜成形术 将大网膜从横结肠游离，游离将大网膜从横结肠游离，游离结肠脾曲及直肠系膜，吻合完成结肠脾曲及直肠系膜，吻合完成后，用大网膜包绕吻合口，缝合后，用大网膜包绕吻合口，缝合固定。固定。TocchiTocchi1010等尝试运用网膜成形术等尝试运用网膜成形术来保护吻合口。他们选择来保护吻合口。他们选择19921992年至年至19971997年间的年间的112112例直肠癌患者（男性例直肠癌患者（男性6464例，例，平均年龄平均年龄64.764.7岁），随机地分为岁），随机地分为A A、B B两两组，组，A A组行直肠前切除网膜成形术，组行直肠前切除网膜成形术，B B组只行直肠前切除。组只行直肠

15、前切除。吻合吻合器器U U型型钉环钉环有裂有裂口口 有临有临床表床表现的现的吻合吻合口漏口漏影像影像学证学证实的实的吻合吻合口漏口漏需行需行再次再次手术手术的比的比率率术后术后吻合吻合口狭口狭窄窄A组组7例例2例例3例例0例例1例例B组组10例例7例例8例例2例例3例例结果表明：结果表明：虽然两组病例发生吻合器虽然两组病例发生吻合器U U型钉型钉裂开的比率相似，但裂开的比率相似，但A A组术后发生组术后发生影像学及临床吻合口漏的比率明显影像学及临床吻合口漏的比率明显少于少于B B组，看起来网膜成形术降低组，看起来网膜成形术降低了吻合口漏的严重性。了吻合口漏的严重性。五、盆腔灌洗五、盆腔灌洗 盆

16、腔灌洗对于减少直肠癌术后吻盆腔灌洗对于减少直肠癌术后吻合口漏的作用存在争论，但近来文合口漏的作用存在争论，但近来文献表明，常规的盆腔灌洗并无确切献表明，常规的盆腔灌洗并无确切的减少吻合口漏的作用。的减少吻合口漏的作用。YehYeh1111等的研究显示：等的研究显示：19951995年年2 2月至月至19981998年年1212月期间，月期间，978978例接受直肠前切除术的直例接受直肠前切除术的直肠癌患者，发生有临床表现的吻合口漏的占肠癌患者，发生有临床表现的吻合口漏的占2.82.8，而盆腔灌洗成为一个独立的导致吻，而盆腔灌洗成为一个独立的导致吻合口漏的危险因素（优势比：合口漏的危险因素（优势

17、比：9.139.13，9595可可信区间：信区间：1.16-71.761.16-71.76）。）。YehYeh认为，盆腔灌认为，盆腔灌洗不必成为直肠癌手术的常规步骤，在比较洗不必成为直肠癌手术的常规步骤，在比较困难的手术情况下或预防盆腔血肿形成时可困难的手术情况下或预防盆腔血肿形成时可以考虑盆腔灌洗。以考虑盆腔灌洗。虽然越来越多的证据表明，预防虽然越来越多的证据表明，预防性的盆腔灌洗在保留肛门括约肌的低位性的盆腔灌洗在保留肛门括约肌的低位直肠癌手术中并非必需，但该方法还是直肠癌手术中并非必需，但该方法还是在被广泛的使用。在被广泛的使用。BrownBrown1212的研究也表的研究也表明：盆腔灌

18、洗并不能减少吻合口漏的发明：盆腔灌洗并不能减少吻合口漏的发生，分别为灌洗组生，分别为灌洗组3 3例（例（1010），未灌），未灌洗组洗组5 5例（例（1818），），P P值无显著性差异。值无显著性差异。两组各有两组各有2 2例吻合口漏病例有临床表现。例吻合口漏病例有临床表现。但研究也证明了盆腔灌洗并不会增加与但研究也证明了盆腔灌洗并不会增加与之相关的其他并发症。之相关的其他并发症。六、管腔内旁路技术六、管腔内旁路技术 虽然预防性造口作为目前保护吻虽然预防性造口作为目前保护吻合口的标准术式，受到广大外科医生合口的标准术式，受到广大外科医生的推崇，但一直以来，都有不少作者的推崇，但一直以来，都有

19、不少作者对其是否真的减少吻合口漏的发生提对其是否真的减少吻合口漏的发生提出质疑，上文也提到，造口并不能明出质疑，上文也提到，造口并不能明显降低吻合口漏的发生率，而且，造显降低吻合口漏的发生率，而且，造口引起的一系列并发症及二次造口回口引起的一系列并发症及二次造口回纳手术对患者造成的创伤也促使外科纳手术对患者造成的创伤也促使外科医生进行其他方法的尝试。医生进行其他方法的尝试。历史追溯：历史追溯：19841984年，年，RavoRavo,Ger,Ger等首次提出了管腔等首次提出了管腔内旁路技术，并进行了动物实验。参加试验内旁路技术，并进行了动物实验。参加试验的的1414条狗被分为条狗被分为4 4组

20、，第一组将软管与肠道组，第一组将软管与肠道粘膜层缝合，第二组与粘膜下层缝合，第三粘膜层缝合，第二组与粘膜下层缝合，第三组在同粘膜下层缝合的同时人为地留下肠管组在同粘膜下层缝合的同时人为地留下肠管的裂缝，第四组则在肠壁上穿孔，以作为吻的裂缝，第四组则在肠壁上穿孔，以作为吻合口漏的模型。结果显示，软管均于术后自合口漏的模型。结果显示，软管均于术后自然排出，无一例出现吻合口漏的临床表现，然排出，无一例出现吻合口漏的临床表现，而人为破坏的肠道也已修复。随后进行的由而人为破坏的肠道也已修复。随后进行的由1010例患者参加的临床试验也取得了令人满意例患者参加的临床试验也取得了令人满意的结果的结果1313

21、随后，又有随后，又有RavoRavo1414、SackierSackier、WoodWood1515等的相关试验及报道，详细等的相关试验及报道，详细阐述了手术方式。阐述了手术方式。SterkSterk1616从从19981998年年1010月至月至19991999年年1212月观察的月观察的4848例直肠癌行直肠前例直肠癌行直肠前切除的病例，予管腔内置管，住院切除的病例，予管腔内置管，住院期间有期间有2 2例（例（4.24.2）出现有临床表）出现有临床表现的吻合口漏，现的吻合口漏，3 3例（例（6.26.2）CTCT发发现但无临床表现的吻合口漏，比例现但无临床表现的吻合口漏，比例较单纯行直肠前

22、切除低。较单纯行直肠前切除低。但也有文献报道，这种质但也有文献报道，这种质地较硬的乳胶或橡胶管道可以引地较硬的乳胶或橡胶管道可以引起肠道的坏死起肠道的坏死17181718。YoonYoon1919等在等在19941994年报道，使年报道，使用避孕套代替硅胶管等置入管腔用避孕套代替硅胶管等置入管腔内。内。方法：方法：将肿瘤移除后，将远端乙状结肠将肿瘤移除后，将远端乙状结肠末端末端5cm5cm左右的肠管外翻，将消毒的避左右的肠管外翻，将消毒的避孕套用铬肠线与粘膜及粘膜下层缝合，孕套用铬肠线与粘膜及粘膜下层缝合，再做乙状结肠与直肠残端的吻合，最后再做乙状结肠与直肠残端的吻合，最后将避孕套从肛门口拉出

23、，并将头部剪开，将避孕套从肛门口拉出，并将头部剪开，这样就形成一个旁路，且避孕套比硅胶这样就形成一个旁路，且避孕套比硅胶管等材料柔软，不易引起肠管坏死，待管等材料柔软，不易引起肠管坏死，待缝线吸收后，避孕套可，随粪便排出，缝线吸收后，避孕套可，随粪便排出，起到术后保护吻合口的作用。起到术后保护吻合口的作用。小结：目前保护性造口是预防吻小结：目前保护性造口是预防吻合口漏的经典术式，运用最为广泛，但合口漏的经典术式，运用最为广泛，但造口对患者的创伤大，需二次手术造口造口对患者的创伤大，需二次手术造口回纳，部分患者在心理上也不能接受粪回纳，部分患者在心理上也不能接受粪便改道的事实；双吻合器虽然降低了

24、手便改道的事实；双吻合器虽然降低了手术难度，使更低位的直肠肿瘤患者保肛术难度，使更低位的直肠肿瘤患者保肛成为可能，但费用较高；而盆腔灌洗及成为可能，但费用较高；而盆腔灌洗及网膜成形术应用较少，预防吻合口漏的网膜成形术应用较少，预防吻合口漏的作用也不确切。作用也不确切。笔者认为管腔内旁路技术具有手术创伤笔者认为管腔内旁路技术具有手术创伤小、费用低（避免回纳手术的费用）、操作小、费用低（避免回纳手术的费用）、操作简单、避免造口回纳手术等特点，特别是对简单、避免造口回纳手术等特点，特别是对吻合口的保护作用较为直接，可减少漏带来吻合口的保护作用较为直接，可减少漏带来的严重后果，具有广阔的发展前景。目前，的严重后果，具有广阔的发展前景。目前，本科使用吻合环固定避孕套，作为管腔内旁本科使用吻合环固定避孕套，作为管腔内旁路，以保护吻合口，初步观察效果较好，其路，以保护吻合口，初步观察效果较好，其确切的作用有待于病例的积累及进一步的研确切的作用有待于病例的积累及进一步的研究。究。谢谢 谢！谢！