人伤跟踪核损实战手册[1]课件.ppt

1、车险人伤案件跟踪核损实战手册 理赔部理赔部简介简介o 人伤核损工作 对于涉及人员伤亡的案件，由专门的人伤核损岗位人员参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、过程跟踪、资料收集、单证审核和费用核定等工作。o 人伤核损的重点在提交索赔单证前，专业力量应放在前期介入过程跟踪环节目录目录第一部分人伤案件处理全流程和要求 第二部分人伤项目费用核损实务人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求o 3、门诊或急诊留观病人，除了解伤者姓名、性别、年龄、职业、目前发生医疗费用外，3天后应进行电话回访，如伤者住院则安排住院探视，否则按普通门诊案件处理o 4、住院治疗的重点了解受伤人数、伤者

2、姓名、就诊医院、就诊科室、床位号、并在7个工作日内安排住院探视人伤案件处理全流程和要求！人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求o 5、与医生沟通，了解伤者医学诊断（涉及肋骨瘢痕的涉及伤残的必须复勘）、治疗方案（有既往史的或者高龄的必须了解用药是否有原发病用药）、手术名称、后续治疗情况（有内固定物的必须了解是否需要取出及时间）、目前医药费金额、病人的预后情况等（询问出院时间，安排出院前跟踪）。并陈述保险理赔医药费范围和标准，请医生在不影响治疗的情况下尽量在医保内合理诊疗人伤案件处理全流程和要求o6、某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评残的。如：多发

3、性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折（有隐匿性骨折要求复勘）；面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长度（复勘项目）对于比较易出现疑义定残的案例，应尽量请 求医生在出院记录中明确写明出院时病人的详细体检情况，并与鉴定检查结果比较，确定鉴定结论是否合理o7、拍照与取证：对伤者受伤部位（除面部挫裂伤外，可不拍摄伤者面部及全貌图）、床头卡拍照存档，若伤者人不接受询问或者拍照的，应拍摄床头卡照片或病房标志o8、对于阳性检查，如X片、CT、MRI等应拍摄检查报告及图像照片（后期跟踪及评残等的原始材料必须拍照上传）。拍摄方式：对光拍摄 人伤案件处理全流程和要求日报表的备注栏备注的作用：o 备注事故责任o 备注特殊

4、承保事项o 备注下一步需要跟踪了解的内容起提示作用o 备注复勘项目o 备注医生电话等任何需要提示的内容人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求 人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求人伤案件处理全流程和要求 o(9)转院治疗和院外治疗：转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，是否确属治疗需要。住院期间发生院外治疗费用的，除非有医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付。由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有医生签字，并加盖医务部门章，否则不予认可。o(10)医药费赔付总

5、额：赔付的医疗费金额加上其他渠道获得的医疗赔偿金不超过总医疗费用的予以认可；已经获得赔付加上客户要求我司赔付之和原则上不应超过总医疗损失金额。从其他保险公司或医疗保险部门等其他渠道获得赔偿的费用单据，可以提供复印件，但是需要加盖赔偿部门公章；要求我司先予以赔付的需要提供单证原件。o 定残后无需再支付误工费，只需支付伤残金。因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失已经以残疾赔偿金的方式给予赔偿。o 根据国家规定，男性60 周岁，女性55 周岁，属于退休人员，不赔付误工费。超过上述年龄仍需赔付误工费的，分两种情况：o A、城镇居民：需提供有效的劳务或劳动合同原件，或伤者实际收入的有效证明；B、

6、农村居民：需核实其超过上述年龄后仍在从事劳动或工作的真实性。o 有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿，这也与侵权法填补损害功能相符。在伤者提供有固定收入证明后（如劳动合同、银行工资转账单、工资单等），达到纳税标准的可要求其提供伤前及伤后的税单，如伤者不配合，可申请法院向税务局或劳动保障局调查其纳税及社保缴纳情况，综合评定其是否有收入减少及减少幅度。同时还应参考当地劳动部门病假工资发放的相关规定。当受害人是军人、公务员或者受害人属于工伤，其工资一般不会因交通事故而全部扣减，人伤核损员应注意调查取证。o 误工费的赔偿应当以有劳动能力人为限，受害人无劳动能力且无劳动收入的，不

7、予赔付误工费。o 有固定收入人员误工费核定：按收入实际减少计算误工费。o 无收入的人员误工费的赔付：原则上没有误工收入的减少不赔付误工费 人伤项目费用核损实务-护理费护理费的确定：o 护理费必须是实际出现陪护的才能予以赔付o 护理人数的确定：根据司法解释规定护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。o 住院期间护理费：在重症监护（ICU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员o 住院并非是默认的护理期限，如面部瘢痕入院手术的，伤者虽然住院，但其日常生活自理能力未受影响，则不予赔付人伤项目费用核损实务-护理费护理费的确定：o

8、对于进入高龄期的老年人或原有疾病伤者，已失去了一部分生活自理能力，护理期限原则上应以外伤的医疗终结时间为止。o残后护理费的赔付赔付期限与伤残金及死亡补偿金不同，不是固定赔付二十年，而应以伤者实际生存年限为终止点，可以考虑人均寿命作为计算节点，对于某些可能缩短伤者寿命的特殊疾病（如植物状态等）可考虑以五年为一周期赔付，五年后伤者生存的可直接向我司再次索赔护理费。这种处理方式 可参考司法解释第三十三条及第三十四条定期金概念。o牵涉配置辅助器具的，应以配置后的情况判断是否需要支付残后护理费（截肢后安装假肢）人伤项目费用核损实务-交通费交通费的确定：o交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、

9、时间、人数、次数相符合o交通费一般参照侵权地的国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。o乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，人伤项目费用核损实务-伙食补助费 住院伙食补助费o 核损依据：司法解释第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金 o 如果构成残疾的条件与治疗时间的长短没有关系的（如：截肢、二个椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）提前进行的伤残定级，可予以认可。对涉及到器官、以及关节功能障碍的评残，终止治疗后的评残才予以认可

10、。否则，需要重新评定伤残或协商赔付。人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金o 对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测、精神障碍评定等）。人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金o 共同扶养人的分摊问题：法释中规定“被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分”，由于法律上讲的是具有共同扶养义务的人，应该具有相同的扶养义务，采取平均说较为合理，即按照扶养义务人的人数比例分担。并且应提供共同抚养人数证明。人伤项目费用核损实务-伤残赔偿金o 多个被扶养人的问题：被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均消费性支出额。此处的年赔偿总额应以抚养人的户籍性质来确定。谢谢 谢！谢！