产科危重症监护课件.ppt

1、常见：常见：妊娠期高血压病妊娠期高血压病 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠合并肝病妊娠合并肝病 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠期肝内胆汁淤症妊娠期肝内胆汁淤症 第一、妊娠期高血压病第一、妊娠期高血压病 是指妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的是指妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病。高血压疾病。临床表现临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，统称时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，统称为为“子痫前期子痫前期-子痫子痫”。病因病因至今尚未阐明。全身小动脉痉挛为本至今尚未阐明。全身小动脉痉挛为本病的基本病变病的基本病变。疾病分类疾病分类：（：（1）妊

2、娠期高血压）妊娠期高血压（2）子）子痫前期痫前期（3）子痫：）子痫：（4）慢性高血压并）慢性高血压并发子痫前期发子痫前期（5）慢性高血压）慢性高血压 产后处理产后处理1.少数患者产后仍可发生子痫。少数患者产后仍可发生子痫。如果患者在分娩前或分娩时使如果患者在分娩前或分娩时使用了硫酸镁，产后用了硫酸镁，产后24 h内仍应该继内仍应该继续使用。如果患者产后发生子痫，续使用。如果患者产后发生子痫，则硫酸镁应应用至抽搐发生后则硫酸镁应应用至抽搐发生后24 h。2.观察产后出血量，硫酸镁会抑制观察产后出血量，硫酸镁会抑制子宫收缩子宫收缩，大量用，可影响子宫收，大量用，可影响子宫收缩。缩。流血。流血。3.

3、监测血压监测血压大多数，产后血压逐渐下降，大多数，产后血压逐渐下降，如果产后血压持续升高，可以考虑如果产后血压持续升高，可以考虑iv/口口服降压药，首选钙通道阻滞剂。亦可用服降压药，首选钙通道阻滞剂。亦可用用：用：受体阻滞剂，硝普钠等受体阻滞剂，硝普钠等 若产后血压迅速下降，若产后血压迅速下降，-通常意味着通常意味着过度失血，而不是痉挛血管的扩张。由过度失血，而不是痉挛血管的扩张。由于孕高症缺少正常妊娠时的血容量增加，于孕高症缺少正常妊娠时的血容量增加，比血压正常的产妇更不能耐受失血！比血压正常的产妇更不能耐受失血！4.监测血容量监测血容量 补液液常规以补液液常规以60125 ml/h的速度的

4、速度进行，除非有大量液体丢失，如呕进行，除非有大量液体丢失，如呕吐、腹泻、出汗或常见的分娩时的吐、腹泻、出汗或常见的分娩时的大量失血。严重子痫前期和子痫大量失血。严重子痫前期和子痫伴伴发肺水肿者多见于产后，发肺水肿者多见于产后，因此，既因此，既要维持足够的血容量，又要尽量减要维持足够的血容量，又要尽量减少液体的血管外溢是很重要的。少液体的血管外溢是很重要的。第二、第二、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 是一种严重的妊娠合并症，发是一种严重的妊娠合并症，发病率病率1%-4%。妊娠期、分娩期及产。妊娠期、分娩期及产褥期的心血管负担增加，心脏病患褥期的心血管负担增加，心脏病患者病情易加重并诱发心力衰竭。

5、妊者病情易加重并诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的四大娠合并心脏病是孕产妇死亡的四大原因之一，在我国孕产妇死因中占原因之一，在我国孕产妇死因中占第第2位，为非直接产科因素死亡原因位，为非直接产科因素死亡原因的首位。的首位。妊娠期的血液动力学特点：妊娠期的血液动力学特点：妊娠后孕妇的妊娠后孕妇的心排出量随孕周增加心排出量随孕周增加，至至28-32周达最高峰，并停留在高水周达最高峰，并停留在高水平直至足月。平直至足月。而临产后变化更大，每次子宫收缩可而临产后变化更大，每次子宫收缩可增加心排出量增加心排出量20-30%，增加了心脏，增加了心脏负荷。负荷。产后产后48小时，组织间水分大量回到体

6、小时，组织间水分大量回到体循环，增加了血容量，是心脏病最易循环，增加了血容量，是心脏病最易发生心力衰竭的时期。发生心力衰竭的时期。随着妊娠子宫的增大，横膈逐渐上升，随着妊娠子宫的增大，横膈逐渐上升，心脏被推向左上，心脏被推向左上，心率逐渐加速，心搏出量增加，使心心率逐渐加速，心搏出量增加，使心脏负荷增加，脏负荷增加，心肌发生轻度肥大。心肌发生轻度肥大。妊娠期的这些血液动力学改变对有潜妊娠期的这些血液动力学改变对有潜在心脏病的妇女有着巨大影响。在心脏病的妇女有着巨大影响。妊娠合并心脏病的分类妊娠合并心脏病的分类（一）妊娠合并先天性心脏血管病（一）妊娠合并先天性心脏血管病 （二）风湿性心脏病（二）

7、风湿性心脏病（三）子痫前期（三）子痫前期-子痫性心脏病子痫性心脏病（四）围生期心脏病（四）围生期心脏病（五）妊娠合并心律失常（五）妊娠合并心律失常围手术期处理原则围手术期处理原则 1.监测生命体征监测生命体征 2.心力衰竭的防治心力衰竭的防治 3.咯血的处理，咯血是风湿性二尖瓣或主咯血的处理，咯血是风湿性二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄较常见的症状动脉瓣严重狭窄较常见的症状 4.急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理 5.心律失常的处理心律失常的处理 6.栓塞的防治，妊娠期间，凝血因子栓塞的防治，妊娠期间，凝血因子、等增多，血液处于高凝状等增多，血液处于高凝状态，态，第三、妊娠合并急性脂肪肝第三、妊娠合并急

8、性脂肪肝 多于妊娠晚期、足月前数周发病，多于妊娠晚期、足月前数周发病，病因不明，起病急骤，病情凶险，病因不明，起病急骤，病情凶险，病死率高，只有终止妊娠才有治愈病死率高，只有终止妊娠才有治愈的希望。死胎、死产、早产及产后的希望。死胎、死产、早产及产后出血多见。出血多见。妊娠合并急性脂肪肝的处理原则妊娠合并急性脂肪肝的处理原则 处理时期的早晚与本病的预后密处理时期的早晚与本病的预后密切相关。保守治疗母婴死亡率极高，切相关。保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行应尽可能早期行肝穿刺确诊，肝穿刺确诊，确诊确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。持治疗。（1）一般治疗）

9、一般治疗 卧床休息，低脂肪、低蛋卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖饮食，防止低血糖，注意水电解白、高糖饮食，防止低血糖，注意水电解质平衡，及时纠正酸中毒。质平衡，及时纠正酸中毒。（2）换血或血浆置换）换血或血浆置换 多脏器衰竭时，用多脏器衰竭时，用3倍于血容量的血液进行换血，配以血浆透倍于血容量的血液进行换血，配以血浆透析，可清除血液内代谢产物，补充体内缺析，可清除血液内代谢产物，补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板的聚集，促进乏的凝血因子，减少血小板的聚集，促进血管内皮修复。血管内皮修复。（3）成分输血，纠正凝血功能障碍）成分输血，纠正凝血功能障碍 可根可根据情况给予冷沉淀、新鲜血浆、红细胞、据情

10、况给予冷沉淀、新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原等。血小板、白蛋白、纤维蛋白原等。4）保肝治疗）保肝治疗 维生素维生素C，六合氨基酸，六合氨基酸，ATP，辅酶，辅酶A等等 5）短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上）短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮。当出现少尿时，给予速尿；速尿无效皮。当出现少尿时，给予速尿；速尿无效时，可进行透析治疗、人工肾等。时，可进行透析治疗、人工肾等。6）选择对肝肾功能影响少的抗生素，预防）选择对肝肾功能影响少的抗生素，预防性抗感染治疗。应根据病情应用抗凝剂和性抗感染治疗。应根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液受体阻滞剂，维持胃液PH5，避免应，避免应

11、激性溃疡。激性溃疡。7）注意休息，不宜哺乳。肝脏损害一般在）注意休息，不宜哺乳。肝脏损害一般在产后产后4周能恢复，无慢性肝病后遗症。周能恢复，无慢性肝病后遗症。第四、第四、妊娠期肝内胆汁淤症妊娠期肝内胆汁淤症 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一种严重的妊是一种严重的妊娠期并发症娠期并发症,以妊娠期出现搔痒以妊娠期出现搔痒及及黄疸为特点黄疸为特点，早产率及围产儿死亡，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系。率高，其发病与雌激素有密切关系。临床表现为临床表现为1、妊娠中晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄

12、疸、妊娠中晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失，现已广同时共存，分娩后迅速消失，现已广泛地引起临床的重视泛地引起临床的重视2.大多数病人都有大多数病人都有SGPT和和SGOT的轻的轻度升高，红素也可有升高，因肝功能度升高，红素也可有升高，因肝功能受损时，受损时，3、血、血胆汁酸逐步升高胆汁酸逐步升高。诊断标准诊断标准 在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；症状；肝功能异常，主要是血清肝功能异常，主要是血清SGPT和和SGOT的轻度升高，大约达的轻度升高，大约达60-100 U左右，超过左右，超过200单位以上者单位以上者较少；较少；可以伴有轻度黄疸

13、，血清胆红可以伴有轻度黄疸，血清胆红素约在素约在1.1-5 mgdl；患者一般情况患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；其他疾病症状；一旦分娩，瘙痒迅速一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。自行消退。血胆汁酸增高对机体的影响血胆汁酸增高对机体的影响围产期处理第五第五 羊水栓塞羊水栓塞 羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科的一种少）是产科的一种少见而严重的并发症，见而严重的并发症，指在分娩过程指在分娩过程中中羊水进入母体血液循环羊水进入母

14、体血液循环引起的引起的肺肺栓塞栓塞，导致缺氧、出血、休克和发，导致缺氧、出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，生血管内凝血等一系列病理改变，起病发展快，病情凶险，死亡率高。起病发展快，病情凶险，死亡率高。羊水栓塞的主要病理生理变化羊水栓塞的主要病理生理变化（1）肺动脉高压、肺水肿及急性心）肺动脉高压、肺水肿及急性心力衰竭力衰竭:羊水进入母体循环后羊水进入母体循环后流经流经肺动肺动脉，脉，其其有形成分有形成分栓塞肺的小血管，栓塞肺的小血管，同时又以其促凝特性使局部血液同时又以其促凝特性使局部血液凝凝固成纤维蛋白血栓固成纤维蛋白血栓，以致局部的肺，以致局部的肺血管阻塞。血管阻塞。形成肺动脉高

15、压！形成肺动脉高压！羊水中的前列腺素及血管内皮素羊水中的前列腺素及血管内皮素-1等等物质物质引起肺血管痉挛，引起肺血管痉挛，使肺血管发生普使肺血管发生普遍性狭窄，甚至阻塞，而引起肺动脉高遍性狭窄，甚至阻塞，而引起肺动脉高压。压。随之引起随之引起肺毛细血管液体外渗，发肺毛细血管液体外渗，发生急性肺水肿，氧气交换更为困难生急性肺水肿，氧气交换更为困难。因冠状血管痉挛，血流锐减，左心排因冠状血管痉挛，血流锐减，左心排出量明显减少，造成明显的低血氧，出量明显减少，造成明显的低血氧，血压下降、休克相继发生，严重影响血压下降、休克相继发生，严重影响各重要生命脏器功能各重要生命脏器功能。（2）凝血功能障碍）

16、凝血功能障碍 羊水栓塞导致羊水栓塞导致的凝血功能障碍主要是弥散性血管内的凝血功能障碍主要是弥散性血管内凝血凝血(DIC)生理状况下：妊娠中晚期孕妇生理状况下：妊娠中晚期孕妇的的多多种凝血因子增加种凝血因子增加，同时纤溶抑制物，同时纤溶抑制物质增加，使纤溶作用降低，血液处质增加，使纤溶作用降低，血液处于高凝状态，使分娩后容易止血。于高凝状态，使分娩后容易止血。羊水进入血流，凝血系统被激活，在微羊水进入血流，凝血系统被激活，在微血管中血管中广泛形成微血栓，广泛形成微血栓，使纤维蛋白原、使纤维蛋白原、血小板及各种凝血因子大量消耗而剧减；血小板及各种凝血因子大量消耗而剧减；同时，纤溶系统被激活，纤溶降

17、解物同时，纤溶系统被激活，纤溶降解物（FDP）的产生有更大的抗凝作用。）的产生有更大的抗凝作用。使使血液从原来的高凝低溶状态转变为低凝血液从原来的高凝低溶状态转变为低凝高溶状态，高溶状态，使产后出血不止且迅速发展使产后出血不止且迅速发展为全身性为全身性DIC，使循环衰竭，休克进一，使循环衰竭，休克进一步加重。步加重。（3）急性肾功能衰竭）急性肾功能衰竭 由于心肺功能衰竭而导致全身缺氧、由于心肺功能衰竭而导致全身缺氧、休克以及严重的出血，持续的低血压，休克以及严重的出血，持续的低血压，可使肾灌注不足、肾小动脉及微血管可使肾灌注不足、肾小动脉及微血管内血栓形成、肾皮质受到严重损害，内血栓形成、肾皮

18、质受到严重损害，若患者经抢救血压上升，出血停止则若患者经抢救血压上升，出血停止则常进入肾功能衰竭阶段。常进入肾功能衰竭阶段。临床表现和诊断临床表现和诊断 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此必须熟悉发病室检查患者已经死亡，因此必须熟悉发病诱因和临床表现，并结合实验室辅助检查，诱因和临床表现，并结合实验室辅助检查，及早诊断，及早诊断，病史：病史：羊水栓塞的诊断非常复杂，首先羊水栓塞的诊断非常复杂，首先应了解病史，是否应用过应了解病史，是否应用过催产素，催产素，产程中产程中有无有无宫缩过强或曾腹部加压，宫缩过强或曾腹部加压，有无胎盘早有无

19、胎盘早剥、胎膜早破等。剖宫产后不明原因出血剥、胎膜早破等。剖宫产后不明原因出血也应考虑到本病的可能。也应考虑到本病的可能。典型的临床表现包括典型的临床表现包括：前驱症状前驱症状 多数病例在发病时常突然有寒多数病例在发病时常突然有寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀甚至呕战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀甚至呕吐等症。因以上症状在较强的宫缩时可被吐等症。因以上症状在较强的宫缩时可被误认为宫缩时心情紧张、疼痛发作所致。误认为宫缩时心情紧张、疼痛发作所致。如羊水侵入量极少，则症状较轻，重时，如羊水侵入量极少，则症状较轻，重时，迅速出现呼吸困难！迅速出现呼吸困难！（2）心肺功能衰竭）心肺功能衰竭 患者突然呼吸

20、困难，患者突然呼吸困难，心率加快，发生紫绀并进行性加重，心率加快，发生紫绀并进行性加重，（3）凝血功能障碍）凝血功能障碍 （4）急性肾功能衰竭）急性肾功能衰竭 羊水栓塞处理羊水栓塞处理：1.抗过敏治疗：抗过敏治疗：地塞米松地塞米松2040mg/ivdrip/d.2.纠正或稳定呼吸循环衰竭纠正或稳定呼吸循环衰竭:（1）纠正）纠正缺氧缺氧、（、（2）纠正肺动脉高压）纠正肺动脉高压（3）防止心）防止心力衰竭力衰竭）3.预防或抗休克：（预防或抗休克：（1）扩充血容量）扩充血容量（2）纠正酸中毒：纠正酸中毒：（3）应用血管活性药物）应用血管活性药物 4.防治防治DIC、继发性纤溶、继发性纤溶:5.防止肾

21、功能衰竭防止肾功能衰竭 6.产科处理产科处理 7.正确使用抗生素正确使用抗生素羊水栓塞发生的时间、诱因羊水栓塞发生的时间、诱因 发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止环功能、防止DIC、抢救休克等、抢救休克等 如在第一产程发病，产妇血压脉搏平稳如在第一产程发病，产妇血压脉搏平稳后，应行剖宫产术，以解除病因，防止后，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；病情恶化；如在第二产程发病，子宫颈口开全，胎如在第二产程发病，子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产；先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产；术时及产后密切注意子宫出血等术时及产后密切注意子宫出血等

22、。如有产后大量子宫出血，短时间内不如有产后大量子宫出血，短时间内不能控制时，应在输注新鲜血与应用止能控制时，应在输注新鲜血与应用止血药物情况下行子宫切除术，以控制血药物情况下行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，可控制病情不再渣继续进入血循环，可控制病情不再继续恶化，对抢救与治疗患者均为有继续恶化，对抢救与治疗患者均为有利措施利措施 宫缩素有可能将子宫血窦中的羊水及宫缩素有可能将子宫血窦中的羊水及有形物质再次挤入母体血循环而加重有形物质再次挤入母体血循环而加重病情，故应结合患者具体情况及用药病情，故应结合患者具体情况及用药反应，果断的决定宫缩制剂的取舍。反应，果断的决定宫缩制剂的取舍。