乙肝病毒指南辩析课件.ppt
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- 乙肝病毒 指南 课件
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1、秦皇岛市妇幼保健院 杨青乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读一 背景二 诊断三 孕期管理四 预防五 新生儿免疫预防目录页 乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半),如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共同制订本指南。一、背景乙肝病毒流
2、行概况全国6.9%秦皇岛市4.49%(2012)3.57%(2013)孕产妇乙肝表面抗原携带率 一、背景流产、胎死宫内、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生期死亡。妊娠期肝病是孕产妇死亡的第六位原因,产后出血为主要致死并发症母婴传播慢性携带肝硬化肝癌 HBsAg携带者中90%是围产期感染乙肝对母婴的影响慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,称为慢性HBV携带;如果肝功能异常,且排除其他原因,则诊断为慢性乙型肝炎,慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩
3、前的宫内感染)感染率3%,多见于HBeAg阳性孕妇二、HBV感染临床诊断荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳),甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳),HBV DNA低于检测下限,即所谓“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,均有感染的可能性。二、HBV感染临床诊断二、HBV感染临床诊断三、孕期管理妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功
4、能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用,妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药,孕中晚期使用对胎儿无明显影响。三、孕期管理拉米夫定属于C类药,但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时,不增加新生儿出生缺陷。尽管如此,如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种风险,同时请相关医师会诊,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。三、孕期管理孕妇随访:慢性HBV感
5、染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每l2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。三、孕期管理孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用:有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染,但相关研究存在以下问题:(1)对照组新生儿免疫预防后 的保护率仅55%85%,明显低于公认的保护率,提示对照组没有正规预防;(2)诊断标准不正确,夸大了宫内感染率;(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新
6、生儿体内并无抗-HBs;大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示,孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量;我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。三、孕期管理孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%l00%。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。三、孕期管理孕期抗病毒治疗的问题:HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%l5%发生慢性HBV感
7、染。虽然,有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播,但这些研究有的病例数很少,有的对照组新生儿可能没有正规预防,也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此,目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。三、孕期管理 以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由:(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒,停用后病毒将回复到原有水平,甚至更高,甚至诱发严重肝功能损害;(2)长期服药,会加重经济负担,且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用;(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗,其新生儿经正规预防后也可得到保护;(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚
8、期开始,对孕早中期的宫内感染无效。总之,对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播,还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。三、孕期管理此外,HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险,分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗,应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、孕期管理既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体内病毒进入胎儿,引起宫内感染,故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P 0.05),说明剖宫产
9、并不能降低HBV的母婴传播。因此,不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。三、孕期管理母婴阻断作用机理母婴阻断作用机理乙肝疫苗系乙肝疫苗系主动免疫主动免疫,产生保护性抗体持续时产生保护性抗体持续时间间长长,并有记忆性免疫,并有记忆性免疫反应。可反应。可终身受益终身受益 HBIG系系被动免疫被动免疫,产生的保护,产生的保护性抗体持续时间短,无记忆性免性抗体持续时间短,无记忆性免疫反应。主要针对疫反应。主要针对HBV产时传播产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。及填补乙肝疫苗的早期空白。四.HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施,乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,诱
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